Luthfita Rahmawati

2010730062

LAPORAN
KASUS
Dokter Pembimbing :
dr. Risky Akaputra, Sp.P

IDENTITAS
Nama
: Tn. C
Jenis kelamin : LK
Umur
: 20 tahun
Alamat
: Raya Tugu Semper, Jakarta Utara
Status
: menikah
Agama
: Protestan
Tanggal Masuk : 08 Oktober 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak siang ini SMRS
Keluhan Tambahan :
Batuk berdahak, pilek

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS Islam Jakarta Sukapura dengan keluhan sesak
nafas sejak siang ini SMRS. Sesak disertai suara ngik dan sesak
semakin terasa berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan
posisi duduk. Pasien bicara sepenggal kalimat. Keluhan sesak disertai
dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam hari,
kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang dirasakan
menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3
hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien juga mengaku
nafsu makan menurun semenjak sakit.
Keluhan tidak disertai nyeri dada, jantung tidak terasa berdebardebar, tidak ada demam, tidak ada mual dan muntah, BAB dan BAK
tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami gejala sesak sebelumnya.
Memiliki riwayat asma sejak usia 4 tahun. Riwayat
hipertensi, DM, dan TB disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat riwayat penyakit seperti ini pada
keluarga. Riwayat Hipertensi, DM, dan Asma pada
keluarga disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Konsumsi minuman beralkohol, merokok disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah pernah di obati keluhan sesak ini dengan minum obat
metilxantin dan efedrin.

RIWAYAT ALERGI
Pasien memiliki riwayat alergi debu reaksinya sesak
napas. Riwayat alergi obat, bulu binatang, dan
makanan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: composmentis

Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
N : 120 x/menit, reguler, isi cukup
R : 30 x/menit
S : 36,20C

STATUS GENERALIS
- Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (+), Epistaksis (-), septum deviasi
(-)
Telinga : Sekret (-), Normotia, Nyeri tekan (-).
Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Tiroid
(-)

PARU
I : normochest, pergerakan dinding
dada simetris, retraksi sela iga (-)
P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus
kanan dan kiri sama (+)
P : sonor pada kedua lapang paru
A : vesicular, rhonki (+/+),
Wheezing (+/+)

JANTUNG
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula
P : batas atas di ICS II linea parasternalis sinistra,
batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra,
batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
A : BJ I dan II murni regular, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN
I : Datar
A : Bising usus dalam batas normal
P : nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba
P : timpani pada seluruh lapang
abdomen

EKSTREMITAS
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-,
sianosis -/Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema
-/-, sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (08-10-15)

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

HEMATOLOGI

Lajuendapdarah

10

mm/1jam

17,7

g/dl

12.600

/l

- Basofil

- Eosinofil

- Batang

87

Hematokrit

52,1

Trombosit

263.000

/l

Hemoglobin
Leukosit
Differential:

- N.Segmen
- Limfosit
- Monosit

RONTGEN THORAKS (10-102015)

Cor, sinuses dan diafragma
normal
Aorta dan mediastinum
superior tidak melebar
Skeletal dan jaringan lunak
normal
Pulmo : hili curam, corakan
paru normal
Kedua perihiler dan
pericardial kanan agak
curam
Kesan : Bronkopneumonia
dupleks ringan.

RESUME

Pasien laki-laki, 38 tahun, datang ke UGD RSIJ Sukapura dengan

keluhan batuk darah sejak 4 jam SMRS. Batuk darah berupa percikan
berwarna merah kehitaman bercampur dahak keputihan. Batuk darah
baru dirasakan 1 hari ini saja. Sebelumnya pasien mempunyai keluhan
batuk lama 2 bulan, namun dahaknya sulit keluar. Pasien mengeluh
sesak dirasakan sudah dari 1 bulan yang lalu. Sesak bertambah berat,
namun dapat menghilang kembali. Sesak dirasakan memberat pada
malam hari. Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun sehingga
pasien merasa badannya semakin kurus. 1 hari sebelumnya pasien
merasakan pusing berputar dan tidak bergairah untuk melakukan
aktivitas sehari hari. Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar. Pasien
sering kontak dengan orang atau pedagang yang nafsu makan menurun.
Pasien sebelumnya berobat ke puskesmas hanya diberi obat batuk dan
amoxicillin namun pasien tidak membaik.

Pemeriksaan fisik :
- Nadi

: 120 x/menit,

- Pernapasan
- Suhu
- TD

: 30 x/menit, reguler
: 36,2 0C

: 130 / 90 mmHg

Ronkhi (+/+), wheezing (+/+).

Pemeriksaan penunjang:
Leukosit dan limfosit , eosinophil dan monosit ; Rontgen : Bronkopneumonia dupleks

DAFTAR MASALAH
Asma Bronkial
CAP

ASSESMENT

ASMA BRONKIAL
S : Sesak nafas sejak tadi siang SMRS. Sesak disertai suara ngik dan sesak semakin terasa
berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan posisi duduk. Pasien bicara sepenggal
kalimat. Keluhan sesak disertai dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam
hari, kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang dirasakan menggangu aktivitas
dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna
berwarna putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien memiliki
riwayat asma bronkial sejak usia 4 tahun. Pasien memiliki alergi debu. Pasien sebelumnya
sudah meminum obat metilxantin dan efedrin.
O :Nadi: 120 x/menit, Pernapasan : 30 x/menit, regular, Suhu : 36,2 0C, TD: 130 / 90
mmHg.Ronkhi (+/+), wheezing (+/+).
Pemeriksaan penunjang:
Leukosit dan limfosit , eosinophil dan monosit , LED (normal); Rontgen : Bronkopneumonia
dupleks.
A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang
P: - Pemberian O2 3-4 l/menit
IVFD Rl/12 jam
Pulmicort (budesonide ) 2 x 0,5 mg/2ml
Salbutamol 3 x 3 mg
Metilprednosolon 3 x (2 mg)

CAP
S: Sesak nafas sejak tadi siang SMRS. Sesak berkurang dengan posisi duduk. Keluhan sesak yang dirasakan menggangu
aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak
3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien juga mengaku nafsu makan menurun semenjak sakit. Pasien
menyangkal ada keluhan demam. Pasien sebelumnya sudah meminum obat metilxantin dan efedrin.
O: Nadi: 120 x/menit, Pernapasan : 30 x/menit, regular, Suhu : 36,2 0C, TD: 130 / 90 mmHg.Ronkhi (+/+), wheezing (+/+).
Pemeriksaan penunjang:
Leukosit dan limfosit , eosinophil dan monosit , LED (normal); Rontgen :
A: CAP
P: Rencana Penunjang : Spirometri.
Terapi:

Pemberian O2 3-4 l/menit

IVFD Rl/12 jam
Ceftriaxone 1x 2 g
Pulmicort (budesonide ) 2 x 0,5 mg/2ml
Salbutamol 3 x 3 mg
Metilprednosolon 3 x (2 mg)

Bronkopneumonia dupleks.

FOLLOW UP
TGL 08-10-2015
S

: Sesak nafas, batuk berdahak

O : TD = 130/90 mmHg
Nadi = 128 x/ menit
RR = 24 x/ menit
S = 37 C
wheezing (+/+)
A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang
P : Rencana Penunjang : pemeriksaan darah rutin
Terapi: lanjutkan
Aminophilin 1 amp (24 mg/ml) dalam drip / 12 jam

FOLLOW UP
09-10-2015
S : batuk, sesak, dada terasa
tertekan.

10-10-2015

O : TD = 120/80 mmHg

S: batuk, sesak berkurang

Nadi = 120 x/ menit

O : TD = 130/80 mmHg

RR = 32 x/ menit

Nadi = 84 x/ menit

S = 36,7 C

RR = 20 x/ menit

wheezing (+/+), ronkhi (+/

S = 36,7 C

+)

wheezing (+/-)

A : Asma Bronkhial persisten

ringan serangan sedang

A : Asma Bronkhial persisten

ringan serangan sedang

P:
Rencana Penunjang : Foto
rontgen thoraks

: Terapi : lanjutkan

FOLLOW UP
11-10-2015

S : batuk , sesak berkurang

O : TD = 120/80 mmHg

12-10-2015

S : batuk , sesak
O : TD = 130/80 mmHg
Nadi = 86 x/ menit

Nadi = 86 x/ menit

RR = 18 x/ menit

RR = 18 x/ menit
S = 36,8 C
wheezing (+/-)
A : Asma Bronkhial persisten
ringan serangan sedang
P:

Terapi : lanjutkan

S = 36,8 C
A : Asma Bronkhial persisten
ringan serangan sedang
P:

Terapi: lanjutkan

Pasien boleh pulang

Diskusi kasus

Asma Bronkial

DEFINISI
Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran
napas yang menyebabkan hiper reaktivitas bronkus terhadap berbagai
rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang mengi
(wheezing), batuk, sesak napas, dan rasa berat di dada terutama saat
malam/dini hari yang umumnya bersifat reversibel baik dengan atau tanpa
pengobatan. Pada kasus ini pasien sesak nafas sejak siang ini
SMRS. Sesak disertai suara ngik dan sesak semakin terasa
berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan posisi
duduk. Pasien bicara sepenggal kalimat. Keluhan sesak disertai
dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam hari,
kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang dirasakan
menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk
berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih
kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari.

EPIDEMIOLOGI
Asma dapat ditemukan pada laki laki dan perempuan di segala
usia, terutama pada usia dini. Perbandingan laki laki dan
perempuan pada usia dini adalah 2:1 dan pada usia remaja menjadi
1:1.
Pada kasus ini pasien laki laki berusia 20 tahun.

FAKTOR RESIKO
Faktor genetic
Faktor lingkungan
Faktor lain
Pada kasus ini pasien memiliki alergi terhadap debu.
Sebelumnya pasien juga memiliki riwayat asma pada usia 4
tahun.

KLASIFIKASI

Klasifikasi derajat asma berdasarkan gejala

pada orang dewasa
Derajat Asma
Intermitten

Persisten ringan

Persistensedang

Persistenberat

Gejala
Bulanan
Gejala<1x/minggu,tanpagejaladi
luarserangan
Serangansingkat
Mingguan
Gejala >1x/minggu, tetapi <1x/hari
Serangan dapat menggangu
aktivitas dan tidur

Gejala Malam
2kalisebulan

Faal Paru
APE80%
VEP180%nilaiprediksiAPE80%
nilaiterbaik

>2 kali sebulan

VariabilitasAPE<20%
APE >80%
VEP1 80% nilai prediksi APE
80% nilai terbaik

Harian
Gejalasetiaphari
Seranganmengganguaktivitasdan
tidur
Bronkodilatorsetiaphari

>2kalisebulan

Kontinyu
Gejalaterusmenerus
Seringkambuh
aktivitasfisikterbatas

Sering

Variabilitas APE 20-30%

APE60-80%
-VEP160-80%nilaiprediksiAPE6080%nilaiterbaik
-VariabilitasAPE>30%
APE60%
VEP160%nilaiprediksiAPE60%
nilaiterbaik

Tabel 2. Klasifikasi Derajat Beratnya

Serangan Asma
Ringan
Aktivitas
Bicara
Kesadaran
Frekuensinapas
Retraksiotot-ototbantunapas
Mengi
Frekuensinadi
Pulsusparadoksus

Berat

Dapatberjalan

Jalanterbatas

Sukarberjalan

Dapatberbaring
Beberapakalimat

Lebih suka duduk

Kalimat terbatas

Dudukmembungkukkedepan
Katademikata

Mungkinterganggu

Biasanyaterganggu

Biasanyaterganggu

Meningkat

Meningkat

Sering>30kali/menit

Umumnyatidakada

Kadangkalaada

Ada

Lemahsampaisedang

Keras

Keras

<100

100-120

>120

Tidakada(<10mmHg)

Mungkinada(10-25mmHg)

Seringada(>25mmHg)

60-80%

<60%

<45mmHg

<45mmHg

91-95%

<90%

APEsesudahbronkodilator(% >80%
prediksi)
PaCO2
<45mmHg
SaCO2

Sedang

>95%

CAP (Community acquired

pneumonia)

DEFINISI
CAP adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal
dan jaringan intersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup
rumah sakit. Karakteristik secara klinis dari penyakit ini ialah demam,
menggigil, batuk, nyeri dada pleuritik, produksi sputum dan
ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax.
Pada kasus ini pasien mengeluh sesak nafas sejak tadi siang
SMRS. Sesak berkurang dengan posisi duduk. Keluhan sesak
yang dirasakan menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga
mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna
berwarna putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul
pada pagi hari. Pasien juga mengaku nafsu makan menurun
semenjak sakit.

FAKTOR RISIKO
Faktor resiko untuk CAP adalah konsumsi alkohol, asma,
imunosupresi, institusionalisasi, usia lebih dari 70 tahun dan 60
69 tahun.
Pada kasus ini pasien usia 20 tahun dan ada riwayat asma
sejak 4 tahun

DIAGNOSIS
Manisfestasi klinis berupa batuk, demam, produksi sputum, dan nyeri
dada pleuritik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan suara nafas
bronkial dan ronkhi (rales) pada paru paru, namun kurang sensitif
dan tidak spesifik sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu
dengan radiografi paru (chest x-ray).
Pada kasus ini pasien mengeluh batuk berdahak dan pilek.
Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3 hari
yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien juga mengaku
nafsu makan menurun semenjak sakit. Pasien menyangkal ada
keluhan demam.
Pada pemeriksaan fisik didapat adanya ronki dan wheezing.
Pada foto rontgen didapatkan kesan bronkopneumonia duplex.