BAB III

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Mr. MJ

Usia

: 65 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

No. CM

: 0-93-92-73

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Simpang Tiga, Aceh Besar

Tanggal MRS

: 15 juni 2015

Tanggal pemeriksaan : 18 April 2015

Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
Keluhan Tambahan : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien hari rawatan ke 3 di rumah sakit dengan keluhan nyeri dada kiri.
Nyeri dada kiri mulai dirasakan sejak 3 jam Sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dari dada kiri hingga keleher dan menjalar sampai ke punggung belakang, dada
terasa sesak, panas dan berat seperti ada desakan dan dada mau pecah. Nyeri
dirasakan jam sekali serangan dan sudah 3 kali serangan sejak sebelum
dirawat hingga hari rawatan ke 3 di rumah sakit. Pasien terasa mudah lelah
apabila melakukan aktifitas yang lumayan berat.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat Hipertensi yang terdeteksi pada saat berumur 50 tahun terkontrol.

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner.

Pasien mempunyai riwayat operasi dan pemasangan ring jantung bulan 8

tahun 2014
Pasien pernah dirawat di RSUDZA bulan 4 tahun 2015 dengan keluhan
yang sama.

Riwayat diabetes melitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Hipertensi atau penyakit jantung lainnya di keluarga tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat

- Pasien mengkonsumsi obat yang didapatkan dari poliklinik jantung
RSUDZA yaitu nitrokaf retard, asam asetilsalisilat, amlodipine.
Riwayat Kebiasaan
- Pasien perokok aktif, sehari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok, pasien
merokok sejak usia 20 tahun hingga usia 55 tahun.
Pemeriksaan umum
-

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Kaadaan gizi

: Baik

Vital sign
Tekan darah

: 160/90 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit

Pernapasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,7 0C

Pemeriksaan fisik
Kepala dan Leher
-

Kepala

:Normocephali

Mata

:Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Telinga

: normotia serumen tidak ada

Hidung

: NCH (-), SEKRET (-)

Mulut

: Sianosis (-). Mukosa bibir lembab

Leher

: JVP tidak meningkat (52 cm H2O), Pembesaran KGB di leher (-)

Thorak
Paru-paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, penggunaan otot

bantu pernapasan (-)

Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan 2 jari lateral linea parasternalis dextra,

batas jantung kiri 2 jari lateral linea midklavicula sinistra ICS V

Auskultasi

: Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal, BJ1>BJ2, mumur (-),

gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, distensi (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi

: Soepel, nyeri tekan (-), hepar, lien, renal tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas
-

Akral hangat

CRT < 2 detik

Edema (-/-)

Tampak sianosis pada kuku (-)

Deformitas (-)

Pemeriksaan Laboratorium (15/06/2015)

Tanggal
Pemeriksaan

15/06/2015

19/062015

Nilai rujukan

Satuan

Hemoglobin

15,4

14,0-17,0

gr/dl

Hematokrit

43%

45-55

Eritrosit

5,1

4,7 6,1

103/mm3

Leukosit

8,3

4,5-10,5

103/mm3

Trombosit
Difftel
Eosinofil
Basofil
N. Segmen
Limfosit
Monosit
CT/BT
Elektrolit
Na
K
Cl
KGDS
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Jantung
Troponin I
CK-MB
Hati empedu
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
SGOT
SGPT
Lemak Darah
Kolestrol Total
Kolestrol HDL
Kolestrol LDL
Trigliserida

277

150- 450

106 U/L

2
1
66
28
4
7/2

0-6
0-2
50-70
20-40
2-8
5-15/1-7

%
%
%
%
%

144
3,7
105
110

135-145
3,5-4,5
90-110
<200

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl

21
0,86

13- 43
0,57-1,17

mg/dl
mg/dl

<0,10
16

<1,5
<25

Ng/mL
U/L

Asam Urat

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

1,42*
0,75*
0,67
18
17

0,3-1,2
<0,52

141
52
71
129
8,7*

<200
>60
<150
<150

mg/dl
mg/dl
mg/dl

3,5 7,2

mg/dl

<35
<45

Pemeriksaan Elektrokardiografi (18/06/2015)

Interpretasi EKG :
Ritme : Sinus
Rate : 80 kali / menit
Axis

: Normoaxis

Gel P : 0,10s
Interval PR : 0,24s
Komplek QRS : 0,10s
Segmen ST :
-

ST Elevasi : (-)

ST Depresi : (-)

T inverted : V5-6, lead I, AVL

LVH : (-)

RVH : (-)

Kesimpulan : Irama sinus dengan HR 80x/i, nomoaxis, Iskemik lateral,

Incomplete RBBB.

Foto Thoraks PA (15/06/2015)

Kesan

: CTR 52%. Boot Shape Appearance

Kesimpulan

: Cardiomegaly ringan dengan LVH

Diagnosis Kerja : Unstable Angina Pectoris

Diagnosa Tambahan : Post Primary Percutaneus Coronary to Chronic Total
Occlusion Right Coronary Artery (PCI to CTO RCA)
Penatalaksanaan
Non-Medikamentosa
a. Tirah baring
b. Diet Jantung II 1500 Kkal

Medikamentosa
a. IVFD Ringer Laktat 15gtt/i
b. Drip Nitroglycerin 5cc/jam Stop hari ke 2 rawatan
c. SC. Arixtra 2,5mg selama 3hari
d. Concor (Bisoprolol nemifumarate) 1 x 2,5mg
e. Aspilet 1 x 160mg
f. Atorvastatin 1 x 80mg
g. Nitrokaf Retard 2 x 2,5mg (mulai hari ke 3 rawatan)
h. Paracetamol 3 x 1
PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

EDUKASI
1. Perbanyak istirahat.
2. Mengatur pola makan bergizi seimbang. Konsumsi sayur dan buah, hindari
makan makanan yang berlemak dan mengandung garam secara berlebihan.
3. Olahraga teratur menyesuaikan jenis olahraga yang bersifat aerobik dan
sesuai dengan kemampuan.
4. Tetap minum obat pulang dengan teratur sampai waktu yang telah
ditentukan.
5. Kontrol ke poliklinik jantung.
6. Berpikir positif dan hindari stres

FOLLOW UP HARIAN
Follow Up

Tn.MJ

CM: 0-93-92-73

Laki-laki/ 63 tahun
Tanggal

S/- Nyeri dada berkurang, sesak Th/

17/06/2015

nafas, dada terasa berat dan terasa - Bed Rest

H.3

seperti terbakar,

- Diet Jantung II 1500Kkal

- Sakit kepala dan kuduk.

- IVFD RL 20gtt/i
- Drip NTG 5c/jam
- SC. Arixtra 2,5mg H2

O/
TD; 120/70mmHg

N: 78x/i

- Inj. Ranitidin 1 amp/12j

RR:24x/i

T: 36,5o

- Concor 1x 1,25
- Aspilet 1x 160mg

Mata: pucat (-/-) ikterik (-/-),

- Atorvastatin 1x 80mg

T/H/M : tidak dijumpai kelainan

Leher : Pemb KGB (-), TVJ R- P/
2cmH2O

Monitor TD / 3jam

Thorax:

Foto thorak

I: simetris,

Echokardiografi

P: nyeri tekan (-), SF kanan=Sf

kiri,
P: sonor/sonor,
A: Vs(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : BJ1>BJ2. reguler, bising (-)
Abdomen:
I: simetris, distensi(-).
A: peristaltik (+) kesan Normal
P: soepel, H/LR tidak teraba
P: Timpani
Eks: Edema(-/-) pucat (-/-)
A/
1. Unstable Angina Pectoris
2. Post PCI to CTO RCA

Follow Up

Tn.MJ

CM: 0-93-92-73

Laki-laki/ 63 tahun
Tanggal

S/ - Nyeri dada sudah tidak ada

18/06/2015

- Sakit kuduk dan kepala sudah - Bed Rest

H.4

Th/

berkurang.

- Diet Jantung II 1500Kkal

- Nyri pada sendi kaki

- Threeway
- Drip NTG 5c/jam stop
- SC. Arixtra 2,5mg H3 Stop

O/
TD; 140/80mmHg

N: 78x/i

- Inj. Ranitidin 1 amp/12j

RR:24x/i

T: 36,5o

- Concor 1x 1,25
- Aspilet 1x 160mg

Mata: pucat (-/-) ikterik (-/-),

- Atorvastatin 1x 80mg

T/H/M : tidak dijumpai kelainan

- Nitrokaf Retard 2x 2,5mg

Leher : Pemb KGB (-), TVJ R- - Paracetamol 2 tab (k/p)

2cmH2O
Thorax:
I: simetris,

P/

P: nyeri tekan (-), SF kanan=Sf Cek darah

kiri,

- lipid profile

P: sonor/sonor,

- asam urat

A: Vs(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)

- LFT

Cor : BJ1>BJ2. reguler, bising (-)

Monitor TD / 3jam

Abdomen:
I: simetris, distensi(-).
A: peristaltik (+) kesan Normal
P: soepel, H/LR tidak teraba
P: Timpani
Eks: Edema(-/-) pucat (-/-)
A/
1. Unstable Angina Pectoris
2. Post PCI to CTO RCA
Tn.MJ
Follow Up

Laki-laki/ 63 tahun

CM: 0-93-92-73

Tanggal

S/ - Nyeri pada sendi bahu

19/06/2015
H.5

Th/
- Bed Rest

O/

- Diet Jantung II 1500Kkal

TD; 130/80mmHg

N: 69x/i

- Threeway

RR:19x/i

T: 36,5o

- Inj. Ranitidin 1 amp/12j Stop

- Concor 1x 1,25

Mata: pucat (-/-) ikterik (-/-),

- Aspilet 1x 160mg

T/H/M : tidak dijumpai kelainan

- Atorvastatin 1x 80mg

Leher : Pemb KGB (-), TVJ R- - Nitrokaf Retard 2x 2,5mg

2cmH2O

- Paracetamol 2 tab (k/p)

Thorax:
I: simetris,
P: nyeri tekan (-), SF kanan=Sf P/
kiri,
P: sonor/sonor,
A: Vs(+/+), Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : BJ1>BJ2. reguler, bising (-)
Abdomen:
I: simetris, distensi(-).
A: peristaltik (+) kesan Normal
P: soepel, H/LR tidak teraba
P: Timpani
Eks: Edema(-/-) pucat (-/-)
A/
1. Unstable Angina Pectoris
2. Post PCI to CTO RCA