ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

LANSIA DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI

Oleh Kelompok HG IV :
Dea Nanda Arshani M.
Dwi Wahyuni
Entin Prakartini
Mei Riayu
Muhammad Dwi Anggara
Nur Ikhwan
PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN EKSTENSI
UNIVERSITAS INDONESIA
KLP. A_2014

OUTLINE

PENGKAJIAN ANALISA DATA DIAGNOSA

KEPERAWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN PROSEDUR FISIOTERAPI
DADA DAN BATUK EFEKTIF.

NAMA PANTI/ SASANA

: Panti Werda Harapan Kasih

ALAMAT PANTI/ SASANA : Jl. Pondok Cina 01 RT 02/ RW 03,

Depok, Jawa Barat
TANGGAL MASUK

: 08 Oktober 2015

NO. REGISTER

: 20151008

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. P

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 85 tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Janda

Pendidikan Terakhir

: Sarjana

Pekerjaan Terakhir

: PNS (pensiunan guru)

Alamat

: Jl. Bojong Gede 04 RT 05/ RW 06,

Bogor, Jawa Barat

II. ALASAN BERADA DI PANTI/ SASANA : Klien mengatakan

tinggal di rumah sendirian. Suami klien telah meninggal 5
tahun yang lalu. Klien memiliki satu anak yang telah
berkeluarga dan tinggal di luar negeri dan klien tidak memiliki
sanak saudara terdekat sehingga tidak ada yang membantu
atau merawat klien di masa tuanya.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Masalah Kesehatan yang Pernah Dialami dan Dirasakan
Saat Ini : Klien saat ini mengeluh batuk tetapi sulit
mengeluarkan dahak. Batuk berkurang pada saat klien
beraktivitas dan timbul pada saat klien tidur. Klien sering
batuk terutama di malam hari dengan adanya rasa gatal
ditenggorokan. Klien mengatakan batuk dirasakan sudah 1
minggu. Klien mengatakan memiliki riwayat bronchitis sejak 7
tahun yang lalu.

B. Masalah Kesehatan Keluarga/ Keturunan : Klien mengatakan

suaminya adalah perokok aktif dan pernah menderita COPD.
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
1. Pola Makan : Di panti, klien makan 3 x/ hari; klien makan
makanan yang disediakan di panti seperti nasi, sayur, dan
lauk pauk; klien menghabiskan porsi setiap makan. Tidak
ada alergi terhadap makanan dan tidak ada masalah dalam
pola makan.
2. Pola Minum : Klien minum air putih dan the, frekuensi
minum 4-5 x/ hari dengan jumlah 1.200 ml/ hari. Tidak ada
masalah dalam pola minum.
3. Pola Tidur
: Klien tidur malam 5 jam/ hari, tidur siang 1
jam/ hari. Klien sering terbangun pada malam hari karena
batuk.

4. Pola Eliminasi
a. BAB : Frekuensi BAB 1 x/ hari, konsistensi lembek, warna
kuning kecokelatan, bau khas, tidak ada darah. Tidak ada
masalah dalam pola eliminasi BAB.
b. BAK : Frekuensi BAK 4-5 x/ hari, konsistensi cair, warna kuning
jernih, bau amoniak. Tidak ada masalah dalam pola BAK.
5. Kebersihan Diri : Klien melakukan aktivitas perawatan diri, seperti
makan, minum, mandi 2 x/ hari, toileting, berpakaian, dan berhias
secara mandiri. Klien tampak bersih dan rapi. Tidak ada masalah
kebersihan diri.
B. PSIKOLOGIS
Keadaan Emosi : Tidak ditemukan adanya tanda-tanda stres.
Emosi klien stabil dan mekanisme koping klien adaptif.

C. SOSIAL
1. Dukungan Keluarga : Anak klien mengunjungi klien 1
x/ tahun dan menghubungi klien melalui telepon yang
ada di panti 1x/ bulan. Hubungan klien dan anaknya
tampak harmonis.
2. Hubungan Antar Penghuni : Hubungan klien antar
penghuni panti baik, klien berbaur hanya saja klien
tidak dapat merespons pertanyaan dengan tepat saat
diajak bicara karena klien sudah mengalami
penurunan kognitif.
3. Hubungan dengan Orang Lain : Klien kooperatif
dengan perawat dan petugas lain yang ada di panti.

D. SPIRITUAL/ KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah : Klien masih melaksanakan solat 5
waktu sesuai kepercayaannya dan mengikuti pengajian
yang ada di panti setiap hari Jumat.
2. Keyakinan tentang Kesehatan : Klien mengatakan bila
penyakit yang saat ini ia rasakan karena dirinya sudah tua.
E. AKTIVITAS SEHARI-HARI : Klien aktif mengikuti aktivitas
yang ada di panti.
F. REKREASI : Klien mengisi waktu luang dengan menonton
TV, merajut, dan berjalan di taman panti.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
a. Keadaan Umum : Klien tampak lemah.
b. Kesadaran : Composmentis.
c. Suhu : 38,6C.
d. Nadi : 88 x/ menit.
e. Pernapasan : 25 x/ menit.
f. Tekanan Darah : 150/90 mmHg.
g. Tinggi Badan : 157 cm.
h. Berat Badan : 54 kg.

2. Review of System
a. Kepala
1) Rambut : Warna putih merata (uban), rambut tipis karena
rontok, rambut tampak bersih.
2) Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada strabismus, penglihatan kabur, tidak ada
peradangan, tidak ada katarak, klien menggunakan kacamata.
3) Hidung : Bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada sekresi,
tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada cyanosis, tidak
ada polip, tidak ada peradangan, tidak ada gangguan
penciuman.
4) Telinga : Bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada sekresi,
tidak ada peradangan. Fungsi pendengaran dalam batas
normal.
5) Mulut : Lidah dan mulut simetris, tampak bersih, mukosa
lembab, tidak ada peradangan/ stomatitis, gigi ompong, tidak
ada radang gusi, tidak ada kesulitan mengunyah/ menelan.
Klien menggunakan gigi palsu, tidak ada tonsilitis. Fungsi
pengecapan dalam batas normal.

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada keluhan

kaku kuduk, tidak ada distensi vena jugularis, bentuk leher simetris.
c. Dada/ Thorak :
1) Dada : Bentuk dada barel chest, tidak ada tanda trauma,
ekspansi dada simetris, gerakan dada dalam batas normal, tidak
ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada deformitas, tidak
ada nyeri.
2) Paru : Irama napas irregular, suara napas ronchi di seluruh
lapang paru, terdengar stridor, frekuensi napas 25 x/ hari, taktil
vocal fremittus non-simetris teraba berat pada dada bagian
kanan, perkusi mengalami penurunan bunyi paru timpani/
resonan.
3) Jantung : Ictus cordis di ICS V medial dari linea midklavikula
sinistra, suara jantung S1 dan S2, nadi 88 x/ menit irama
irreguler, CRT < 2 detik.

d. Abdomen : Bentuk rounded (bulat cembung), tidak ada nyeri

tekan, tidak tampak kembung (distensi abdomen) ataupun
ascites, supel, tidak teraba massa, warna kulit merata seperti
warna kulit di sekitarnya, tidak ada striae, tidak ada jaringan
parut/ scar, tidak ada spasme otot, tidak ada lesi/ kemerahan,
umbilikus terletak di pusat bentuk simetris, perkusi pekak
pada daerah kandung kemih, BU 7 x/ menit intensitas normal,
tidak ada borgooming.
e. Muskuloskeletal/ Ekstremitas : Klien mengalami kelemahan di
kedua kakinya, tonus otot 4, rentang gerak terbatas, tidak ada
deformitas, tremor pada kedua lengan, tidak edema, tidak ada
paralisis, tidak ada nyeri persendian, akral hangat, tidak ada
kaku sendi, refleks (biceps, triceps, patelar, dan achiles)
dalam batas normal.

f. Genitalia : Tidak ada hemoroid, tampak bersih, tidak ada hernia.

g. Integumen : Tampak bersih, warna kulit sawo matang, lembab, tidak
ada lesi/ luka, terdapat perubahan tekstur/ elastisitas (keriput) akibat
proses penuaan.
H. KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR : Panti tampak bersih dan
membuat klien merasa cukup nyaman. Keadaan lingkungan panti
juga tenang (tidak bising), suasana panti kondusif.
V. INFORMASI PENUNJANG
A. DIAGNOSA MEDIS : Bronchitis kronik.
B. LABORATORIUM

: Leukosit 17.000 mm3; Hb 11 g/dl,

Hct 36%.

C. TERAPI MEDIS

: Ambroxol 3x1 sdm; Paracetamol

3x500 mg; Amoxilin 3x500 mg.

VI. ANALISA DATA

No.

Data

Etiologi

Diagnosa
Keperawatan

1.

DS :
- Klien mengeluh batuk
tetapi
sulit
mengeluarkan dahak.
- Klien mengatakan
memiliki
riwayat
bronchitis 7 tahun yang
lalu.
- Klien mengatakan
batuk sudah 1 minggu.
- Klien mengatakan
sering batuk terutama di
malam hari
dengan
adanya
rasa
gatal
ditenggorokan.

Bronchitis
kronik,
obstruksi akibat
peningkatan
produksi
sputum
dan
penurunan
refleks
batuk
(batuk
tidak
efektif).

Domain 11 : Safety/
protection.
Class 2 : Physical
injury.
(0031)
Ineffective
airway
clearance
(ketidakefektifan
bersihan
jalan
napas).

No.

Data

DO :
- RR 25 x/ menit, irama
irregular.
- Tidak ada produksi sputum
(klien
tidak
dapat
mengeluarkan dahak).
- Klien batuk (+).
- Suara napas ronchi di
seluruh lapang paru.
- Stridor (+).
- Tactil vocal fremittus nonsimetris teraba berat pada
dada bagian kanan.
- Tidak ada penggunaan otot
bantu napas ataupun cuping
hidung.
- Nilai lab : leukosit 17.000
mm3; Hb 11 g/ dl, Hct 36%.

Etiologi

Diagnosa
Keperawatan

No.
2.

Data

Etiologi

Bronchitis
DS :
proses
Klien mengeluh demam kronik,
penyakit.
sejak 2 hari yang lalu.
DO :
- Suhu 38,6C.
- Nadi 88 x/ menit.
- Akral hangat.
- Nilai lab : leukosit
17.000 mm3; Hb 11 g/ dl;
Hct 36%.

Diagnosa
Keperawatan
Domain 11 : Safety/
protection.
Class 6 :
Thermoregulation.
(0007)
Hyperthermia
(hipertermi).

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
2. Hipertermi.

VIII. Perencanaan
Terlampir ^_^

FISIOTERAPI DADA DAN BATUK

EFEKTIF
A. Definisi :
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan
dengan melakukan drainase postural (pemberian posisi
untuk mengalirkan sekret di saluran pernapasan), clapping
(penepukan), dan vibration (pemberian getaran) pada
pasien dengan gangguan sistem pernapasan.
Batuk efektif adalah metode batuk dengan benar, dimana
seseorang dapat menghemat energi sehingga tidak mudah
lelah dalam mengeluarkan dahak secara maksimal.

B. Tujuan
1. Meningkatkan efisiensi pola pernapasan.
2. Membersihkan jalan napas.
3. Meningkatkan ventilasi.
4. Meningkatkan volume paru.
C. Indikasi
Klien dengan gangguan sistem pernapasan, misalnya PPOK (bronkhitis
kronis dan emfisema), asthma, TB paru, klien tirah baring lama, klien
dengan pemeriksaan sputum, dan klien dengan peningkatan
produksi sputum yang sulit dikeluarkan, klien pasca operasi.
D. Kontraindikasi
1. Tindakan drainase postural tidak dapat dilakukan pada pasien
dengan penyakit jantung, hipertensi, peningkatan tekanan
intrakranial, dispnea berat.

2. Clapping dan vibration tidak dapat dilakukan pada pasien emboli

paru, hemoragic, eksaserbasi, dan nyeri hebat (pasien kanker).
3. Batuk efektif tidak dapat dilakukan pada pasien dengan
hemoptisis, gangguan kardiovaskular (hipotensi, hipertensi,
infark miokard akut), edema paru, dan efusi pleura yang luas.
E. Alat dan Bahan
1. Pot sputum berisi desinfektan.
2. Kertas tissue.
3. Bantal (untuk drainase postural).
4. Stetoskop.
5. Gelas berisi air minum hangat.
6. Sarung tangan.
7. Masker.
8. Peralatan untuk oral hygiene.
9. Oksigen/ alat suction bila perlu.

F. Pengkajian
1. Menilai rekam medis klien untuk pesanan tentang aktivitas
dan posisi pembatasan, toleransi fisioterapi, dan
perubahan posisi.
2. Menilai napas suara bilateral, mencatat tingkat dan
karakter.
3. Menilai saat asupan oral terakhir. Hindari memulai terapi
sampai 2 jam setelah makanan padat dan 1 jam setelah
cairan.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
2. Ketidakefektifan pola napas.

H. Prosedur Kerja :
1. Verifikasi kebutuhan pasien.
2. Konfirmasi ID klien. Bandingkan nama dengan nama pada klien
ID gelang menggunakan dua pengidentifikasi klien sesuai
dengan kebijakan fasilitas Anda. Jangan memulai pengobatan
jika klien tidak mengenakan ID gelang.
3. Memberikan privasi dan menjelaskan prosedur untuk klien.
4. Cuci tangan Anda, gunakan sarung tangan dan masker
mengikuti tindakan pencegahan standar.
5. Auskultasi paru klien dengan menggunakan stetoskop untuk
mengetahui letak sekret/ sputum.
6. Berikan klien minum air hangat.
7. Posisikan klien seperti yang diperintahkan. Pada penyakit
umum, drainase biasanya dimulai dengan lobus yang lebih
rendah, berlanjut dengan lobus tengah, dan diakhiri dengan
lobus atas. Pada penyakit lokal, drainase dimulai dengan lobus
yang terkena dampak dan kemudian mulai lobus lain untuk
menghindari penyebaran penyakit ke daerah-daerah tidak
terlibat.

8. Instruksikan klien untuk tetap berada di posisi masing-masing

selama 10 sampai 15 menit. Selama ini, lakukan perkusi dan
vibrasi, seperti yang diperintahkan.
9. Untuk melakukan perkusi, instruksikan klien untuk bernapas
perlahan dan dalam, menggunakan diafragma, untuk merelaksasi.
Memegang tangan Anda dalam bentuk menangkupkan, dengan jarijari tertekuk dan jempol ditekan erat-erat jari telunjuk Anda. Perkusi
setiap segmen selama 1 sampai 2 menit dengan bergantian tangan
Anda terhadap klien secara berirama. Dengarkan suara berongga
pada perkusi untuk memverifikasi kinerja yang benar dari teknik.
10. Untuk melakukan getaran, meminta klien untuk menghirup dalamdalam dan kemudian buang napas perlahan melalui bibir
mengerucut. Selama pernafasan, tegas tekan jari-jari Anda dan
telapak tangan Anda terhadap dinding dada. Tegang otot-otot
lengan dan bahu dalam kontraksi isometrik untuk mengirim getaran
halus melalui dinding dada. Bergetar selama lima embusan napas
lebih setiap segmen dada.

11. Setelah drainase postural, perkusi, atau getaran, instruksikan klien

untuk batuk untuk mengeluarkan sekret/ memudahkan sekresi.
Pertama, memberitahu klien untuk menghirup dalam-dalam melalui
hidung dan lalu buang napas dalam tiga huffs singkat. Kemudian,
meminta klien tarik napas dalam lagi dan batuk melalui mulut sedikit
terbuka. Tiga batuk berturut-turut sangat efektif. Batuk efektif
terdengar dalam, rendah, dan berongga; batuk tidak efektif suara
bernada tinggi.
12. Instruksikan klien melakukan latihan batuk selama sekitar 1 menit
dan kemudian istirahat selama 2 menit. Secara bertahap maju ke
masa latihan 10 menit empat kali sehari. Cobalah untuk
menjadwalkan sesi terakhir sebelum tidur.
13. Jika klien tidak dapat batuk efektif, lakukan inhalasi atau
pengisapan lendir (suction).
14. Pantau respons klien terhadap pengobatan. Waspada untuk
perubahan warna yang signifikan, terutama jika menjadi kehitaman.

15. Buang sekresi pada pot sputum.

16 Berikan oral hygiene.
17. Auskultasi paru klien dengan stetoskop kembali.
18. Catat tanggal dan waktu fisioterapi dada; segmen dada yang
dilakukan percussed atau bergetar; warna, jumlah, bau, dan
viskositas dari setiap sekresi yang dihasilkan dan adanya darah;
komplikasi dan tindakan keperawatan yang diambil; dan toleransi
klien terhadap pengobatan.

I. Hal-Hal yang Harus Diperhatikan

1. Untuk efektivitas dan keamanan yang optimal, memodifikasi FT
dada sesuai dengan kondisi klien. Misalnya, memulai atau
meningkatkan aliran oksigen tambahan, jika diindikasikan. Jika
klien kelelahan selama terapi, mempersingkat sesi karena
kelelahan menyebabkan pernapasan dangkal dan peningkatan
hipoksia.
2. Mempertahankan hidrasi yang memadai pada klien dengan FT
dada untuk mencegah dehidrasi dan mobilisasi lendir lebih
mudah (sekresi). Hindari melakukan drainase postural segera
sebelum atau dalam 1 jam setelah makan untuk menghindari
mual, muntah, dan aspirasi makanan.
3. Karena perkusi dada dapat menyebabkan bronkospasme,
perawatan tambahan (misalnya, intermiten pernapasan tekanan
positif, aerosol, atau terapi nebulizer) harus dilakukan sebelum
FT dada.

4. Tidak melakukan percussing pada atas tulang belakang, hati, ginjal,

atau limpa untuk menghindari cedera tulang belakang atau organ
internal. Hindari melakukan perkusi pada kulit langsung atau
payudara klien perempuan. Lakukan perkusi di atas pakaian lembut
(tapi tidak terdapat banyak kancing atau ritsleting) atau
menempatkan handuk tipis di atas dinding dada. Ingatlah untuk
melepaskan perhiasan yang dapat menggores atau membuat
memar klien.
5. Ajarkan batuk dan latihan pernapasan sebelum operasi sehingga
klien dapat berlatih ketika bebas rasa sakit dan lebih mampu
berkonsentrasi.
6. Pasca operasi, belat sayatan klien menggunakan tangan Anda atau,
jika mungkin, mengajarkan klien untuk belat agar meminimalkan
rasa sakit selama batuk.

J. Komplikasi
1. Selama drainase postural dalam posisi kepala di bawah,
tekanan pada diafragma oleh isi perut dapat mengganggu
perjalanan pernapasan dan menyebabkan hipoksia atau
hipotensi ortostatik. Posisi kepala di bawah juga dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, yang
menghalangi penggunaan FT dada pada klien dengan
gangguan neurologis akut.
2.

Perkusi atau getaran yang terlalu kuat dapat

menyebabkan patah tulang rusuk, terutama pada klien
dengan osteoporosis.

3. Pada klien emphysematous dengan blebs, batuk dapat

menyebabkan pneumotoraks.

SUMBER :
Bulechek, M. Gloria & Butcher, K. Howard. (2008). Nursing Interventions
Classification (NIC). 5th edition. St. Louis : Mosby Elsevier.
Craven, Hirnle. (2014). Oxygenation Respiratory : Chest
Physiotherapy; article of nursing procedures and fundamental;
retrieved from

http://downloads.lww.com/wolterskluwer_vitalstream_com/sample-conten
diakses pada 10 Oktober 2015 pukul 11.00 WIB.
Moorhead, Sue & Johnson, Marion. (2008). Nursing Outcomes Classification
(NOC). 5Th edition. St. Louis : Mosby Elsevier.
NANDA International. (2014). Nursing diagnoses : definitions &
classification 2015-2017/ edited, T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru.
Oxford : Wiley Blackwell.