LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL DAN KONSEP ASUHAN

KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN KALA I PERSALINAN

DI RUANG VK RSIA LIMIJATI
TAHUN 2020

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Maternitas dengan
pembimbing Dewi Marfu’ah, Ners., M. Kep.

Disusun Oleh :
Dea Nanda Arshani Maryadi
NIM : 320078

PENDIDIKAN PROFESI NERS NON REGULAR SEKOLAH TINGGI

ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT
BANDUNG 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

A. KONSEP PERSALINAN
1. Pengertian
Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta dan
membrane dari dalam Rahim melalui jalan lahir (Bobak,
Lowdermilk, & Jensen. 2005). Menurut Depkes RI (2002),
persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika proses yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa
disertai penyulit.

Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi

pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu
sendiri dan uri tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang
umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Menurut Prawirohardjo (2001), persalinan adalah proses membuka
dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
(Prawirohardjo, 2001).

2. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Ada lima faktor yang mempengaruhi proses persalinan dan
kelahiran, yang dikenal dengan istilah 5 P, yaitu passenger
(penumpang, terdiri dari janin dan plasenta), passageaway (jalan
lahir), powers (kekuatan), posisi ibu, dan physiologic respons
(respons psikologis).
a. Passanger (Penumpang)
Cara penumpang atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu ukuran
kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Plasenta
juga harus melalui jalan lahir dan diangga sebagai penumpang
yang menyertai janin. Namun, plasenta jarang menghambat
proses persalinan pada kelahiran normal.
1) Ukuran kepala janin : ukuran dan sifat kepala relative
kaku, kepala janin sangat mempengaruhi proses persalinan.
Tengkorak janin terdiri dari dua tulang parietal, dua
temporal, satu tulang frontal, dan satu tulang oksipital.
Tulang-tulang ini disatukan oleh sutura membranosa
sagitalis, lambdoidalis, koronalis, dan frontalis. Rongga
yang berisi membrane ini disebut fontanel, terletak di
tempat pertemuan sutura-sutura tersebut. Dalam persalinan,
setelah selaput sutura ketuban pecah, pada periksa dalam
fontanel dan sutura dipalpasi untuk menentukan presentasi,
posisi, dan sikap janin.

Dua fontanel yang paling penting adalah fontanel anterior

(lebih besar, berbentuk seperti intan dan terletak pada
pertemuan sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis;
menutup pada usia 18 bulan) dan posterior (berbentuk
segitiga, terletak di pertemuan sutura dua tulang parietal
dan satu tulang oksipital; menutup pada usia 6-8 minggu).
Sutura dan fontanel membuat tengkorak fleksibel, sehingga
dapat menyesuaikan diri terhadap otak bayi yang beberapa
lama setelah lahir terus bertumbuh. Akan tetapi, karena
belum menyatu dengan kuat, tulang-tulang ini dapat saling
tumpeng tindih disebut Molase (struktur kepala yang
tebentuk selama persalinan)
 Molase dapat berlangsung berlebihan, tetapi pada
kebanyakan bayi kepala akan mendapatkan bentuk
normalnya dalam 3 hari setelah lahir. Kemampuan tulang
untuk saling menggeser memungkinkannya beradaptasi
terhadap berbagai diameter panggul ibu. Meskipun ukuran
bahu janin dapat mempengaruhi proses kelahirannya,
namun posisi bahu relative mudah berubah selama
persalinan sehingga posisi bahu yang satu dapat lebih
rendah daripada bahu yang lain. Hal ini membuat diameter
bahu yang lebih kecil dapat melalui jalan lahir. Lingkar
paha janin biasanya sempit sehingga tidak menimbulkan
masalah.
2) Presentasi janin : merupakan bagian janin yang
pertama kali memasuki pintu atas panggul dan terus melalui
jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. Tiga presentasi
utama ialah kepala (kepala lebih dahulu), sungsang (bokong
lebih dahulu), dan bahu. Bagian presentasi adalah bagian
tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa
saat melakukan pemeriksaan dalam. Faktor-faktor yang
mempengaruhi bagian presentasi janin, yaitu letak janin,
sikap janin, dan ekstensi atau fleksi kepala janin.
3) Letak janin : merupakan hubungan antara sumbu
panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang
(punggung) ibu, terdiri dari letak memanjang atau vertical
(sumbu panjang janin parallel dengan sumbu panjang ibu
dan melintang atau horizontal (sumbu panjang janin
membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu). Letak
memanjang dapat berupa presentasi kepala atau presentasi
sacrum (sungsang) yang tergantung pada struktur janin
yang pertama memasuki panggul ibu.
4) Sikap janin : merupakan hubungan bagian tubuh
janin yang satu dengan bagian yang lain. Pada kondisi
 normal punggung janin sangat fleksi, kepala fleksi kea rah
dada, dan paha fleksi kea rah sendi lutut (fleksi umum).
Tangan disilangkan di depan thoraks dan tali pusat terletak
diantara lengan dan tungkai.
5) Posisi janin : merupakan hubungan antara bagian
presentasi (oksiput, sacrum, mentum (dagu), sinsiput
(puncak kepala yang defleksi/ menengahdah) terhadap
empat kuadran panggul ibu. Engagement menunjukkan
bahwa diameter transversa terbesar bagian presentasi telah
memasuki pintu atas panggul atau panggul sejati. Pada
presentasi kepala yang fleksi dengan benar, diameter
biparietal (9,25 cm) merupakan diameter terlebar dan dapat
diketahui melalui pemeriksaan abdomen atau pemeriksaan
dalam. Stasiun adalah hubungan antara bagian presentasi
janin dengan garis imajiner yang ditarik dari spina iskiadika
ibu dan dinyatakan dalam sentimeter (cm) yakni di atas
atau di bawah spina. Kelahiran akan berlangsung jika
bagian presentasi adalah +4 sampai +5 cm.

b. Passageaway (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu (tulang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus atau lubang luar vagina). Empat jenis
panggul terdiri dari ginekoid (tipe wanita klasik,
memungkinkan persalinan per vaginam, spontan), android
 (mirip panggul pria, memungkinkan persalinan sesaria,
pervaginam sulit jika menggunakan forceps), anthropoid (mirip
panggul kera anthropoid, memungkinkan persalinan forceps/
spontan), dan platipeloid (panggul pipih, memungkinkan
persalinan spontan).

Jaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah

uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul,
vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Saat persalinan
dimulai kontraksi uterus menyebabkan korpus uteri berubah
menjadi dua bagian, yaitu bagian atas yang tebal berotot dan
bagian bawah yang berotot pasif berdinding tipis. Segemen
bawah uterus secara bertahap membesar karena
mengakomodasi isi dalam rahim, sedangkan bagian atas
menebal dan kapasitas akomodasinya menurun. Kontraksi
korpus uterus menyebabkan janin tertekan ke bawah terdorong
ke arah serviks.

Serviks kemudian menipis dan berdilatasi secukupnya sehingga

memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki vagina.
Saat turun, serviks ditarik ke atas lebih tinggi dari bagian
terendah janin. Dasar panggul membantu janin berotasi kea rah
anterior saat menuruni jalan lahir. Vagina kemudian
mengembang, sehingga memungkinkan janin ke dunia luar.
Jaringan lunak vagina berkembang selama kehamilan hingga
aterm, sehingga membuat vagina berdilatasi untuk
mengakomodasi janin.
c. Powers (Kekuatan)
Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara
bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus.
Kontraksi uterus involunter yang disebut kekuatan primer
menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi,
 usaha volunteer dimulai untuk mendorong yang disebut
kekuatan sekunder, yang memperbesar kekuatan kontraksi
involunter.
d. Posisi Ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi
persalinan. Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan, yaitu
membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan
memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi berdiri, berjalan,
duduk, dan jongkok. Saat janin menuruni jalan lahir, tekanan
bagian presentasi pada reseptor regang dasar panggul
merangsang reflex mengedan ibu. Rangsangan tersebut akan
merangsang pelepasan oksitoksin dan hipofisis posterior (reflex
Ferguson) dimana dapat menambah intensitas kontraksi uterus.
Apabila ibu mengedan pada posisi duduk atau berjongkok,
otot-otot abdomen bekerja lebih sinkron dengan kontraksi
rahim.
e. Physiologic Respons (Respon Psikologis)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat
itulah benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati”, yaitu
munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau memproduksi
anaknya. Ibu seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa
kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “keadaan yang
belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata. Psikologis
melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual;
pengalaman bayi sebelumnya; kebiasaan adat; dan dukungan
dari orang terdekat pada kehidupan ibu.

3. Tanda dan Gejala

Ada dua macam tanda persalinan, yaitu :
a. Tanda persalinan asli (true labor) : kontraksi terjadi secara
teratur, makin lama makin kuat/ kencang, semakin lama, dan
dalam waktu yang semakin berdekatan; intensitas kontraksi
 meningkat bila sambil berjalan; dirasakan di punggung bagian
bawah dan menyebar kebagian bawah abdomen. Pada serviks
memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang
ditandai dengan adanya perdarahan), perubahan ke posisi
anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina. Pada janin
bagian presentasi biasanya sudah berada di rongga pelvis
(sering disebut “lightening/ dropping”). Keadaan ini
meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saat yang
bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan
bagian presentasi janin ke arah rongga pelvis).
b. Tanda persalinan palsu (false labor) : kontraksi terjadi secara
tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar, kontraksi
berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi, dirasakan di
daerah punggung atau abdomen di atas navel. Pada serviks
mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan. Seringkali di posisi posterior, tidak dapat
dipastikan tanpa pemeriksaan vagina. Pada janin, bagian
presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.

4. Tahap (Kala) Persalinan

Persalinan dianggap normal jika wanita berada pada atau dekat
masa aterm, tidak terjadi komplikasi, terdapat satu janin dengan
presentasi kepala, dan persalinan selesai dalam 24 jam. Proses
persalinan normal yang berlangsung sangat konstan terdiri dari
kemajuan teratur kontraksi uterus, penipisan dan dilatasi serviks
yang progresif, dan kemajuan penurunan bagian presentasi.

Adapun tahap atau kala persalinan terdiri dari 4 tahapan, yaitu :

a. Tahap atau kala I : ditetapkan sebagai tahap yang berlangsung
sejak terjadi kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi
serviks lengkap. Pada umumnya, awitan persalinan sulit
ditentukan. Ibu mungkin datang ke bangsal dalam keadaan
 hampir melahirkan, sehingga awitan persalinan hanya dapat
diperkirakan. Tahap pertama biasanya berlangsung lebih lama
daripada tahap yang dibutuhkan untuk tahap kedua dan ketiga.
Akan tetapi, tergantung pada faktor-faktor yang mempengaruhi
persalinan. Dilatasi lengkap dapat berlangsung kurang dari satu
jam pada sebagian multipara. Pada kehamilan pertama, dilatasi
serviks jarang terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam. Tahap
pertama persalinan dibagi dalam tiga bagian, yaitu fase laten,
fase aktif, dan fase transisi.

Selama fase laten, efforcement lebih banyak mengalami

kemajuan daripada penurunan janin. Selama fase aktif dan fase
transisi, dilatasi serviks dan penurunan bagian presentasi
berlangsung lebih cepat. Tidak ada batasan mutlak untuk lama
tahap pertama persalinan hingga dapat dikatakan normal. Rata-
rata durasi total tahap pertama persalinan pada kehamilan
pertama berkisar dari 3,3 jam sampai 19,7 jam. Pada kehamilan
berikutnya, sekitar 0,1 sampai 14,3 jam.
Fase Nullipara Multipara
Laten 20 jam 14 jam
Aktif 1,2 cm/ jam 1,5 cm/ jam

b. Tahap atau kala II : berlangsung sejak dilatasi serviks lengkap

sampai janin lahir. Tahap kedua berlangsungsekitar 2 jam pada
nullipara dan 1,5 jam pada multipara. Tanda-tanda kala II,
terdiri dari ibu merasa ada dorongan kuat dan menekan, ibu
merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan
vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan spincter Ani
membuka.
c. Tahap atau kala III : berlangsung sejak janin lahir
sampai plasenta lahir. Plasenta biasanya lepas setelah tiga atau
empat kontraksi uterus yang kuat setelah bayi lahir. Plasenta
 harus dilahirkan pada kontraksi uterus berikutnya. Namun,
kelahiran plasenta setelah 45-60 menit masih dianggap normal.
d. Tahap atau kala IV : berlangsung kira-kira 2 jam setelah
plasenta lahir. Periode ini merupakan masa pemulihan yang
terjadi segera jika homeostasis berlangsung dengan baik. Masa
ini merupakan periode yang penting untuk memantau adanya
komplikasi, misalnya perdarahan abnormal.

5. Mekanisme Persalinan
Bentuk dan diameter panggul wanita berbeda pada ketinggian yang
berbeda dan bagian presentasi janin menempati jalan lahir dalam
prorporsi yang besar. Agar dapat dilahirkan, janin harus
beradaptasi dengan jalan lahir selama proses penurunan. Putaran
dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran manusia
disebut mekanisme persalinan. Tujuh gerakan cardinal presentasi
puncak kepala pada mekanisme persalinan adalah engagement,
penurunan, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi, putaran paksi luar
(restitusi), dan akhirnya kelahiran melalui ekspulsi.
6. Adaptasi Terhadap Persalinan
Ibu dan janin harus beradaptasi secara anatomis dan fisiologis
selama proses persalinan (Bobak, Lowdermilk,& Jensen, 2005).
a. Adaptasi Janin
1) Denyut Jantung Janin(DJJ)
Pemantauan DJJ memberi informasi untuk
memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan
oksigenasi. Stres pada unit uteroplasenta akan
tercermin dalam pola DJJ yang khas. DJJ rata-rata
pada aterm adalah 140x/ menit, batas normalnya
adalah 110 sampai 160 x/ menit. Pada kehamilan
yang lebih muda, DJJ lebih tinggi dengan nilai rata-
rata sekitar 160 x/ menit pada usia gestasi 20
minggu. Laju denyut akan menurun secara progresif
dengan semakin matangnya janin saat mencapai
aterm. Akan tetapi, percepatan dan deselerasi DJJ
yang sedikti dini dapat terjadi sebagai respons
terhadap gerakan janin yang spontan, periksa dalam,
tekanan fundus, kontraksi uterus, dan palpasi
abdomen.
2) Sirkulasi Janin
Sirkulasi janin dapat dipengaruhi olah banyak
faktor, yaitu posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan
darah, dan aliran darah tali pusat. Kontraksi uterus
selama persalinan cenderung mengurangi sirkulasi
melalui arteriol spiralis sehingga mengurangi
perfusi melalui intervilosa. Pada umumnya, janin
sehat mampu mengkompensasi stress ini. Biasanya
aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh
kontraksi uterus atau posisi janin.
 3) Pernapasan dan Perilaku Janin
Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi
kemoreseptor pada aorta dan badan carotid guna
mempersiapkan janin untuk memulai pernapasan
setelah lahir. Perubahan-perubahan tersebut,
meliputi 7-42 ml air ketuban diperas keluar dari
paru-paru selama persalinan pervaginam, tekanan
oksigen janin menurun, tekanan karbondioksida
arteri menigkat, dan pH arteri menurun. Gerakan
janin masih sama seperti pada masa hamil, tetapi
menurun setelah ketuban pecah.
b. Adaptasi Ibu
Berbagai sistem tubuh beradaptasi terhadap proses
persalinan, menimbulkan gejala baik yang bersifat obyektif
maupun subyektif.
1) Perubahan kardiovaskuler : pada setiap kontraksi,
400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk ke
dalam sistem vaskuler ibu (curah jantung meningkat
10-15% pada tahap pertama persalinan dan 30%
pada tahap kedua persalinan), tekanan darah
meningkat, dan frekuensi denyut nadi melambat,
hipotensi supine, penigkatan sel darah putih, dan
terjadi perubahan pembuluh darah perifer akibat
respons terhadap dilatasi serviks atau kompresi
pembuluh darah ibu melalui jalan lahir (pipi
menjadi merah, kaki panas atau dingin, dan prolapse
hemorrhoid).
2) Perubahan pernapasan : peningkatan aktivitas fisik
dan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan
frekuensi pernapasan. Pada tahp kedua persalinan
jika ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan
 mengkonsumsi oksigen hamper dua kali lipat.
Kecemasan juga meningkatkan pemakaian oksigen.
3) Perubahan pada ginjal : pada trimester kedua,
kandung kemih menjadi organ abdomen. Apabila
terisi, kandung kemih dapat teraba di atas simfisis
pubis. Selama persalinan, ibu dapat mengalami
kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat
edema jaringan karena tekanan bagian presentasi,
rasa tidak nyaman, sedasi, dan rasa malu.
Proteinuria +1 dapat dikatakan normal dan hasil ini
merupakan respons rusaknya jaringan otot akibat
kerja fisik selama persalinan.
4) Perubahan integument : terlihat pada daya
distensibilitas daerah introitus vagina (muara
vagina) yang dapat berbeda-beda padda setiap
individu. Meskipun daerah itu dapat meregang,
namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada
kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak
dilakukan episiotomy atau tidak terjadi laserasi.
5) Perubahan musculoskeletal : diaphoresis, keletihan,
proteinuria +1, dan kemungkinan peningkatan suhu
menyertai peningkatan aktivitas otot. Nyeri
punggung dan nyeri sendi akibat semakin
renggangnya sendi pada masa aterm. Proses
persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-
jar kaki dapat menimbulkan kram tungkai.
6) Perubahan neurologi : timbul stress dan rasa tidak
nyaman selama persalinan. Perubahan sensoris
terjadi saat ibu masuk ke tahap pertama persalinan
dan saat masuk ke setiap tahap berikutnya. Awalnya
mungkin ibu akan merasa euphoria sehingga
membuat ibu menjadi serius dan kemudian
 mengalami amnesia diantara traksi selama tahap
kedua. Akhirnya, ibu merasa sangat senang atau
merasa letih setelah melahirkan. Endorfin endogen
(senyawa mirip morfin yang diproduksi tubuh
secara alami) meningkatkan ambang nyeri dan
menimbulkan sedasi. Selain itu, anesthesia
fisiologis jaringan perineum yang ditimbulkan
tekanan bagian presentasi menurunkan persepsi
nyeri.
7) Perubahan pencernaan : bibir dan mulut dapat
menjadi kering akibat ibu bernapas melalui mulut,
dehidrasi, dan sebagai respons emosi terhadap
persalinan; motilitas dan absorpsi saluran cerna
menurun dan waktu pengosongan lambung menjadi
lambat saat persalinan. Ibu seringkali merasa mual
dan memuntahkan makanan yang belum dicerna
setelah bersalin. Mual dan sendawa juga terjadi
sebagai respons reflex terhadap dilatasi serviks
lengkap. Ibu dapat mengalami diare pada awal
persalinan. Perawat dapat merab tinja yang keras
atau tertahan pada rectum.
8) Perubahan endokrin : awitan persalinan dapat
diakibatkan oleh penurunan kadar progesterone dan
peningkatan kadar estrogen, prostaglandin, dan
oksitoksin. Metabolisme meningkat dan kadar
glukosa darah dapat menurun akibat proses
persalinan.
 7. Pathway

- Faktor hormon
- Faktor syaraf
- Faktor kekuatan
plasenta
- Faktor nutrisi
- Faktor partus

Kala I

Laten Aktif Transisi

Nafas Kontraksi↑ Meningkatnya

Estrogen dan Rahim Kepala bayi ↓
progresteron besar dan mulut metabolisme
menegang
Dilatasi Kadar aliran Menekan
Sirkulasi O2 uterus 4-8 jaringan
darah menurun
Oksitosin ↑ maternal ↓ cm
Ischemia
alat rahim Aliran balik Hipoksia
Tekanan vena menurun
Kadar jaringan
Hipoksia pada
prostaglandin ↑
jaringan jaringan
Sirkulasi janin Resiko Tinggi
uteroplasenta Penurunan
Kontraksi terganggu Nyeri Curah Jantung
uterus Resiko tinggi Akut
kerusakan
Hipoksia pertukaran gas
Nyeri Akut jaringan janin
janin

Resiko Tinggi Bobak, 2005; Varney, 2003;

Cedera pada Prawirohardjo, 2007.
Janin
 Kala II Kala III

Bayi lahir
Pembukaan cerviks
10 cm

Mengeran involunter Kontraksi uterus

Kepala janin menurun Terjadi laserasi

Kehilangan
darah
Pengeluaran darah Trauma
Menekan saraf/penegangan jaringan
lebih banyak
jaringan Resiko
Kekurangan
Volume Cairan Nyeri Akut
Resiko Nyeri Akut
Kekurangan
Volume Cairan

Kala IV

Plasenta lahir Kelahiran bayi

Kontraksi Pemulihan sistem tubuh Pertambahan anggota keluarga

uterus
Perubahan Proses Keluarga
Tremor otot
Sirkulasi
uteroplasenta
berlanjut
Trauma mekanis/
edema otot
Perdarahan Nyeri Akut

Resiko Kekurangan
Volume Cairan Bobak, 2005; Varney, 2003;
Prawirohardjo, 2007.
8. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan spesimen urine diperoleh untuk membantu
memperoleh data mengenai kesehatan wanita, dapat memberi
keterangan mengenai status hidrasi, status gizi (keton), atau
komplikasi yang mungkin terjadi misalnya hipertensi akibat
kehamilan (protein); pemeriksaan darah minimal hematocrit,
hemoglobin, dan hitung jumlah sel lengkap, golongan darah dan
rhesus; rupture ketuban mencakup penilaian cairan amnion,
karakter, volume jumlah (500-1200 ml; hidramnion >2000 ml dan
oligohidramnion <500 ml), infeksi; USG jika diyakini ada sisa
plasenta yang tertinggal; pemeriksaan cardiotocography (CTG)
adalah pemeriksaan yang memungkinkan dilakukannya
pengawasan janin saat kelahiran dengan cara menganalisis denyut
jantung janin dan kontraksi myometrium secara kontinyu. Dengan
cara ini diharapkan dapat mendeteksi tanda-tanda yang
menunjukkan kejadian potensial merugikan sehingga dapat
dilakukan intervensi tepat waktu. CTG diindikasikan bila
ditemukan denyut jantung janin dan kontraksi uterus yang
abnormal pada pemeriksaan secara intermiten (Gibb D. dan
Arulkumaran S., 2001; Spong C., 2003; Tucker S., 2005).

9. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada masa persalinan, yaitu infeksi
intrauterine, partus pretern, prolapse tali pusat, dan distosia atau
kelainan presentasi janin.

10. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi

a. Penatalaksanaan Farmakologi
Penatalaksanaan farmakologi pada masa persalinan
bertujuan untuk mengurangi rasa tidak nyaman, seperti
pemberian sedative, analgesia (sistemik ataupun narkotik)
dan anesthesia (local, blok pudendal, spinal,epidural,
 uterosakrum, anestesi umum, kombinasi), pemberian obat-
obatan seperti oksitoksin untuk membantu melancarkan
persalinan dan memperbaiki kontraksi uterus, myotonic
untuk mencegah perdarahan, pemberian cairan intravena
untuk mencegah dehidrasi dan resiko kekurangan cairan
akibat perdarahan saat persalinan, serta pemberian oksigen
agar pasien merasa lebih relaks dan membantu memenuhi
kebutuhan oksigen yang meningkat pada saat proses
persalinan.
b. Penatalaksanaan Non Farmakologi
Penatalaksaan non farmakologi mencakup berbagai metode
untuk membuat ibu nyaman dalam proses persalinan
dengan membantu mengurangi gangguan rasa nyaman
nyeri melalui teknik-teknik metode Dick-Read, Lamaze,
Bradley, teknik relaksasi dan pernapasan, effleurage dan
tekanan sacrum, hidroterapi jet, stimulasi saraf elektronik
per transkutan (TENS), hypnosis, akupressur, yoga,
biofeedback, sentuhan terapeutik, kompres panas di
perineum, pijatan di perineum, aroma terapi dan jamu-
jamuan/ uap, atau dengan menggunakan teknik vokalisasi/
bunyi-bunyian dengan bantuan imajiner, mandi selama
bersalin, mendengarkan music dengan cahaya yang redup.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KALA I PERSALINAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Dijelaskan biodata pasien mencakup nama, umur, agama,
jenis kelamin, suku, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, golonan darah, alamat, tanggal masuk RS,
tanggal pengkajian, dan nomor register. Sedangkan untuk
identitas penanggung jawab meliputi nama, umur,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien serta alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : ditanyakan untuk mengetahui
keluhan yang dirasakan ibu hamil saat pengkajian.
Biasanya ibu mengeluh mules, keluar air-air, keluar
darah dari jalan lahir. Perlu ditanyakan sejak kapan
keluhan dirasakan, bagaimana kontraksi dirasakan
(frekuensi, intensitas, lama kontraksi).
2) Riwayat kesehatan yang dahulu : ditanyakan untuk
mengetahui penyakit yang pernah diderita ibu
sebelumnya apakah ibu pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, hepatitis, malaria ataupun
penyakit keturunan seperti : jantung, darah tinggi,
ginjal, kencing manis; pernahkah ibu menderita
kanker ataupun tumor, serta apakah ibu pernah
dirawat atau menjalani operasi di rumah sakit atau
tidak.
3) Riwayat kesehatan sekarang : ditanyakan untuk
mengetahui apakah ibu sedang menderita penyakit
menular seperti TBC, hepatitis, malaria ataupun
penyakit keturunan seperti: jantung, darah tinggi,
ginjal, kencing manis, juga apakah ibu sedang
menderita kanker ataupun tumor, serta riwayat
konsumsi obat.
4) Riwayat kesehatan keluarga : ditanyakan mengenai
latar belakang keluarga terutama adanya anggota
keluarga yang mempunyai penyakit tertentu
terutama penyakit menular seperti TBC, hepatitis;
dan penyakit keturunan seperti kencing manis,
kelainan pembekuan darah, jiwa dan asthma;
riwayat kehamilan kembar (faktor yang
meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah
faktor ras, keturunan, umur wanita, dan paritas.
 Oleh karena itu apabila ada yang pernah melahirkan
atau hamil dengan anak kembar harus diwaspadai
karena hal ini bisa menurun pada ibu).
5) Riyawat haid : ditanyakan mengenai menarche
(terjadi haid yang pertama kali. Menarche terjadi
pada usia pubertas yaitu sekitar12-16 tahun), siklus
haid (siklus haid pada setiap wanita tidak sama.
Siklus haid yang normal/ dianggap sebagai siklus
adalah 28 hari, tetapi siklus ini bisa maju sampai 3
hari atau mundur sampai 3 hari. Panjang siklus haid
yang biasa pada manusia adalah 25-32 hari),
lamanya haid (biasanya antara 2-5 hari, ada yang 1-
2 hari diikuti darah sedikit-sedikit dan ada yang
sampai 7-8 hari. Pada wanita biasanya lama haid ini
tetap), keluhan yang dirasakan, keputihan
(warnanya, bau, gatal/ tidak).
6) Riwayat pernikahan : ditanyakan tentang ibu
menikah berapa kali, lamanya, umur pertama kali
menikah (umur pertama kali menikah < 18 tahun,
pinggulnya belum cukup pertumbuhannya sehingga
jika hamil beresiko waktu melahirkan; jika hamil
umur > 35 tahun bahayanya bisa terjadi hipertensi,
plasenta previa, pre-eklamsia, KPD, persalinan tidak
lancar/ macet, perdarahan setelah bayi lahir,
BBLR).
7) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
untuk mengetahui bagaimana kehamilan, persalinan
dan nifas yang terdahulu apakah pernah ada
komplikasi atau penyulit sehingga dapat
memperkirakan adanya kelainan atau keabnormalan
yang dapat mempengaruhi persalinan.
8) Riwayat kehamilan sekarang : pengkajian meliputi
hari pertama haid terakhir (HPHT), hari perkiraan
lahir (HPL), paritas, imunisasi TT, keluhan selama
hamil, obat yang dikonsumsi selama hamil,
konsumsi jamu dan gerakan janin; berapa kali
periksa antenatal dan dimana; gerakan janin
(umumnya gerakan janin dirasakan ibu pada
kehamilan 18 minggu pada primigravida dan
kehamilan 16 minggu pada multi gravida.
Pengamatan pergerakan janin dilakukan setiap hari
setelah usia kehamilan lebih dari 28 minggu);
keluhan-keluhan yang lazim pada kehamilan;
riwayat imunisasi TT; pemberian vitamin, zat besi.
 Cara menentukan usia kehamilan : rumus
Naegele (terutama untuk menentukan hari
perkiraan lahir/ HPL. Rumus ini berlaku
untuk wanita dengan siklus haid 28 hari
sehingga ovulasi terjadi pada hari ke-14.
Cara menghitungnya, Rumus 1 (digunakan
bila HPHT di bulan Januari sampai Maret) :
tahun tetap, bulan +9, hari +7 dan rumus 2
(digunakan bila HPHT di bulan April sampai
Desember) : tahun +1, bulan -3, dan hari +7;
berdasarkan TFU (ukuran tinggi fundus uteri
bisanya sesuai dengan usia kehamilan dalam
minggu setelah umur kehamilan 24 minggu.
Namun demikian bisa terjadi beberapa
variasi (kurang lebih 1-2 cm). Bila deviasi
lebih kecil berarti ada gangguan
pertumbuhan janin), dan berdasarkan rumus
Mc. Donald dimana fundus uteri diukur
dengan metline. Tinggi fundus dikalikan 2
 dan dibagi 7 memberikan umur kehamilan
dalam bulan obstetric dan bila dikalikan 8
dibagi 7 memberikan umur kehamilan dalam
minggu).
9) Riwayat KB : ditanyakan pernahkah ibu mengikuti
KB/ tidak, apa macamnya, ada keluhan/ tidak,
setelah persalinan rencananya ibu menggunakan KB
apa.
10) Pola kebiasaan sehari-hari : nutrisi (kalori, protein,
kalsium, zat besi, vitamin A, vitamin D, vitamin C,
vitamin B, dan air. Bahan makanan yang banyak
mengandung lemak dan hidrat arang seperti
manisan dan gorengan perlu dikurangi untuk
menghindari kelebihan berat badan yang
berlebihan); eliminasi (pada akhir kehamilan
biasanya ibu mengeluh sering kencing karena
kandung kemih tertekan oleh kepala janin.
Perubahan hormonal mempengaruhi aktifitas usus
halus dan usus besar sehingga mengakibatkan
obstipasi. Sembelit dapat terjadi secara mekanis
yang disebabkan karena menurunnya gerakan ibu
hamil, tekanan kepala janin terhadap usus besar dan
rectum); istirahat (waktu istirahat harus lebih lama
± 10-11 jam. Untuk wanita hamil, juga dianjurkan
untuk tidur siang (Christina, 2000:168)). Jadwal
istirahat dan tidur harus diperhatikan dengan baik
karena istirahat dan tidur yang teratur dapat
meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk
kepentingan pertumbuhan dan perkembangan janin
(Manuaba, 2000:140)); aktivitas (wanita yang
sedang hamil boleh bekerja tapi sifatnya tidak
melelahkan dan tidak mengganggu kehamilan.
 Misalnya: pekerjaan rumah tangga yang ringan,
masak, menyapu, tetapi jangan menimba,
mengangkat air, dan lain-lain. Pekerjaan dinas misal
guru, pegawai kantor boleh diteruskan. Pekerjaan
yang sifatnya dapat mengganggu kehamilan lebih
baik dihindarkan misalnya pekerjaan di pabrik
rokok, percetakan, yang mengeluarkan zat yang
dapat mengganggu janin dalam kandungannya
(Christina, 2000:163)); personal higiene (rambut
harus sering dicuci, gigi betul-betul harus mendapat
perawatan untuk mencegah caries, buah dada adalah
organ yang erat hubungannya dengan kehamilan
dan nifas, sebagai persiapan untuk produksi
makanan bayi oleh karena itu bila kurang
kebersihannya bisa menyebabkan infeksi;
kebersihan vulva (vulva harus selalu dalam keadaan
bersih. Setelah BAK/BAB harus selalu dikeringkan,
cara cebok yang dari depan ke belakang);
kebersihan kuku tidak boleh dilupakan karena
dibawah kuku bisa tersembunyi kuman penyakit;
kebersihan kulit dilakukan dengan mandi 2x sehari
(mandi tidak hanya membersihkan kulit tetapi
menyegarkan badan, karena pembuluh darah
terangsang dan badan terasa nyaman); kebersihan
pakaian (wanita hamil ganti pakaian yang bersih,
kalau dapat pagi dan sore, lebih-lebih pakaian dalam
seperti BH dan celana dalam. (Christina, 2000:159-
160)).
11) Riwayat psikososial dan budaya : untuk mengetahui
keadaan psikologis ibu terhadap proses
persalinannya, serta bagaimana tanggapan suami
dan keluarga tentang proses persalinan ibu. Budaya
 ditanyakan untuk mengetahui kebiasaan dan tradisi
yang dilakukan ibu dan keluarga berhubungan
dengan kepercayaan pada takhayul, kebiasaan
berobat dan semua yang berhubungan dengan
kondisi kesehatan ibu selama kehamilan dan selama
persalinan.
12) Pola spiritual : untuk mengetahui kegiatan spiritual
ibu.

c. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan umum : keadaan umum (baik/ cukup/
lemah), kesadaran (composmentis/ apatis/
samnolen), tinggi badan (normal >145 cm, ibu
hamil dengan tinggi badan kurang dari 145 cm
kemungkinan panggul sempit), berat badan sebelum
hamil (mengetahui perubahan berat badan sebelum
hamil dan saat hamil adakah penambahan berat
badan atau penurunan berat badan), berat badan
sekarang (selama kehamilan TM II dan III
pertambahan berat badan ± 0,5 kg perminggu.
Hingga akhir kehamilan pertambahan BB yang
normal sekitar 9-13,5 kg), lingkar lengan atas
(normal > 23,5 cm, bila kurang merupakan indikator
kuat untuk status gizi ibu yang kurang baik/ buruk,
sehingga beresiko untuk melahirkan BBLR ), vital
sign (tekanan darah, pernapasan, nadi, temperatur).
2) Pemeriksaan head to toe :
a) Kepala dan leher : dikaji kepala (bersih,
tidak ada benjolan, tidak ada luka) rambut
(warna, tidak ada ketombe, tidak rontok dan
distribusi merata), wajah (ada/ tidak ada
cloasma gravidarum, tidak ada oedema, dan
 tidak pucat), mata (konjungtiva tidak pucat
dan sklera tidak icterus), mulut dan gigi
(bersih, warna bibir kemerahan, tidak ada
stomatitis, gigi tidak berlubang, gusi tidak
berdarah, tidak ada karies), dan leher (tidak
ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kalenjar limfe dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid).
b) Payudara : inspeksi bentuk melingkar,
simetris, hiperpig-mentasi pada areola,
puting susu menonjol, tidak ada retraksi atau
dimpling; palpasi tidak ada masa/ benjolan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, colostrum.
c) Dada : retraksi dada, denyut jantung teratur,
suara napas wheezing atau lainnya.
d) Abdomen : inspeksi ada/ tidak ada luka
bekas operasi, terdapat linea nigra dan
pembesaran uterus sesuai dengan umur
kehamilan; auskultasi DJJ (normal 120-160
x/menit, teratur dan regular), suara bising
usus; palpasi meliputi pembesaran perutnya
simetris atau tidak, sesuai dengan usia
kehamilan atau tidak, striae gravidarum,
luka bekas operasi linea nigra, dan
melakukan palpasi leopold. Kaji adanya
kontraksi, mencakup frekuensi dan lama
kontraksi, lokasi dan karakteristik rasa tidak
nyaman akibat kontraksi (misal, nyeri
pinggang), menetapnya kontraksi meskipun
sudah terjadi perubahan posisi saat ibu
berjalan atau berbaring.
 Pemeriksaan Leopold I
Tujuan : untuk mengetahui tinggi
fundus uteri dan bagian yang berada
difundus. Jika teraba bagian besar,
melenting dan keras (kepala). dan
jika teraba bagian yang susah
digerakan (bokong). Mengukur TFU
menurut Mc. Donald untuk
menghitung taksiran berat janin
(TBJ). Cara pengukurannya adalah
tempatkan metline skala 0 (nol) di
atas simfisis dan ukur TFU dengan
melihat metline dalam cm. Rumus
Mc. Donald : taksiran berat janin bila
presentasi kepala = (tinggi fundus
dalam cm - n) x 155 = berat (gram).
Bila kepala diatas atau pada spina
iskiadika maka n = 12. Bila kepala di
bawah spina iskiadika maka n = 11.

 Pemeriksaan Leopold II
Tujuan : untuk mengetahui batas kiri/
kanan pada uterus ibu dan untuk
mengetahui bagian apa yang ada
 dibagian kanan dan kiri abdomen
ibu. Jika teraba bagian yang rata, ada
tahanan (punggung). Sedangakan
jika teraba bagian yang menonjol,
kecil-kecil (ekstremitas janin).

 Pemeriksaan Leopold III

Tujuan : untuk mengetahui
presentasi/ bagian terbawah janin
yang ada di sympisis ibu. Jika teraba
bagian besar keras dan melenting
(kepala). Jika teraba bagian yang
tidak melenting (bokong).
  Pemeriksaan Leopold IV
Tujuan : untuk mengetahui seberapa
jauh masuknya bagian terendah janin
kedalam PAP. Jika posisi tangan
masih bisa bertemu, dan belum
masuk PAP (konvergen). Sedangkan
jika posisi tangan tidak bertemu dan
sudah masuk PAP (divergen).

e) Panggul : meliputi pemeriksaan panggul luar

dan panggul dalam.
f) Pemeriksaan genitalia : pemeriksaan
genetalia luar, yang dikaji meliputi tidak ada
varices, pembesaran kelenjar bartholini dan
keputihan; pemeriksaan genetalia dalam,
yang dikaji meliputi vagina, serviks dan
tanda infeksi pada serviks; rektum
(kebersihan dan hemoroid); dilakukan
pemeriksaan dalam untuk mengetahui
apakah ibu sudah memasuki persalinan sejati
dan menilai apakah selaput ketuban telah
pecah (yang dinilai pada pemeriksaan dalam,
yaitu dilatasi serviks, bagian, posisi, stasium
presentasi, dan apakah janin adalah vertex,
apakah ada molase kepala, keadaan selaput
utuh atau pecah, tinja dalam rectum). Perlu
 dikaji pula adanya keberadaan dan karakter
rabas atau blood show dari vagina, serta
status membrane amnion (semburan atau
rembesan cairan, bila sudah keluar
sebelumnya tanyakan tanggal dan jam
pertama kali cairan keluar, warna cairan,
dapat dilakukan cek lakmus untuk
memastikan ketuban telah pecah atau
belum).
g) Ekstremitas : ekstremitas bawah yang dikaji
meliputi bentuk, varices, kebersihan kuku,
pucat pada ujung jari kaki, teraba dingin atau
panas, refleks patella kanan dan kiri,
terdapat edema atau tidak.
3) Pemeriksaan diagnostic : USG, darah, urinalisis,
CTG, pemeriksaan rupture ketuban dan lain-lain.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada persalinan
tahap atau kala I adalah sebagai berikut.
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai
dengan kontraksi uterus yang menetap dan sering.
b. Resiko cedera pada janin berhubungan dengan terganggunya
sirkulasi uteroplasenta.
c. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan
penurunan aliran balik vena.
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan di bawah ini adalah rencana asuhan keperawatan yang dibuat pada masalah atau diagnosa
keperawatan pada persalinan tahap atau kala I.
No. Diagnosa (NANDA, 2015-2017) NOC NIC
1. Nyeri akut NOC : NIC :
Definisi : Pengalaman sensori dan emosionala. Pain level. Pain Management :
yang tidak menyenangkan yang muncul b. Pain control. a. Lakukan pengkajian nyeri secara
akibat kerusakan jaringan yang actual atau c. Comfort level. komprehensif termasuk lokasi,
potensial atau digambarkan dalam hal Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
kerusakan sedemikian rupa; awitan yang tiba-
a. Mampu mengontrol nyeri kualitas, dan faktor presipitasi.
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
(tahu penyebab nyeri, b. Observasi reaksi non verbal dari
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi mampu menggunakan ketidaknyamanan.
atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan. teknik non-farmakologi c. Gunakan teknik komunikasi
untuk mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
Batasan Karakteristik : mencari bantuan). pengalaman nyeri pasien.
-Perubahan selera makan. b. Melaporkan bahwa nyeri d. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
-Perubahan TD, HR, frekuensi pernapasan. berkurang dengan e. Kontrol lingkungan yang dapat
-Diaforesis. menggunakan manajemen mempengaruhi nyeri, misal suhu
-Perilaku distraksi. nyeri. ruangan, pencahayaan, dan
-Mengekspresikan perilaku, misal merintih, c. Mampu mengenali nyeri kebisingan.
gelisah). (skala, intensitas, frekuensi, f. Tingkatkan istirahat.
-Sikap melindungi area nyeri. dan tanda nyeri). g. Ajarkan tentang teknik non
-Fokus menyempit. d. Menyatakan rasa nyaan farmakologi, misal teknik relaksasi,
-Melaporkan nyeri secara verbal. setelah nyeri berkurang. distraksi, napas dalam.
-Gangguan tidur.
Analgesik Administration :
a. Cek riwayat alergi.
 Faktor yang berhubungan :
a. Agen cedera, misal biologis, zat kimia,
fisik, psikologis.\
b. Kerusakan integritas jaringan atau
terputusnya inkontinuitas jaringan.
2. Resiko cedera pada janin
Definisi : Beresiko mengalami bahaya atau
kerusakan fisik pada janin selama proses
kehamilan dan persalinan.
Faktor Risiko :
-Besarnya ukuran janin.
-Malposisi.
-Induksi persalinan.
-Persalinan lama kala I, II, dan III.
-Disfungsi uterus.
-Kecemasan yang berlebihan tentang proses
persalinan.
-Riwayat persalinan sebelumnya.
-Usia ibu <15 tahun atau >35 tahun.
-Paritas banyak.
-Efek metode/ intervensi bedah selama
persalinan.
-Nyeri pada abdomen.
-Nyeri pada jalan lahir.
b. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic pertama
kali.
c. Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala.
d. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik.
NOC : NIC :
Fetal status : antepartum. Electronic Fetal Monitoring :
Kriteria Hasil : Antepartum
a. DJJ 120-160 x/menit. a. Kaji riwayat kehamilan, tentukan
b. Frekuensi perpindahan factor risiko yang memerlukan
janin sering. pemeriksaan kehamilan untuk
c. Nonstress test dalam mengetahui keadaan janin.
batas normal. b. Periksa TTV ibu.
c. Kaji status janin sebelumnya.
d. Periksa TD ibu dan DJJ sebelum
memulai memonitor keadaan janin.
e. Lakukan maneuver leopold untuk
menetahui posisi janin.
f. Memberikan edukasi maternal yang
berkaitan dengan tes antepartum
seperti : nonstress test.
g. Pada kehamilan kembar
dokumentasi hasil temuan kontraksi
yang simultan. Untuk membedakan
janin yang kembar gunakan hasil
 -Penggunaan alat bantu persalinan. temuan dari dua monitor fetal
-Kelelahan. (kontraksi yang simultan) sebagai
-Merokok perbandingan data.
-Efek agen farmakologis. h. Komunikasikan hasil test kepada
-Pengaruh budaya. dokter atau bidan.
-Pola makan yang tidak sehat. i. Berikan panduan antisipasi untuk
-Faktor ekonomi. hasil yang abnormal dari nonstress
-Konsumsi alcohol. test.
-Terpapar agen teratogen. j. Ingatkan klien untuk pemeriksaan
selanjutnya dan alasan lain untuk
Kondisi Klinis Terkait : kembali segera ke rumah sakit seperti
-KPSW. onset melahirkan, KPD, perdarahan
-Infeksi. dan penurunan perpindahan janin.
-Penyakit penyerta : asthma, hipertensi, PMS,
AIDS.
-Masalah kontraksi.
-Efek pengobatan pada ibu.

3. Resiko penurunan curah jantung NOC : NIC :

Definisi : Ketidakadekuatan darah yang a. Cardiac pump Cardiac Care :
dipompa oleh jantung untuk memenuhi effectiveness. a. Evaluasi adanya nyeri dada
kebutuhan metabolic tubuh. b. Circulation status. (intensitas, lokasi, durasi).
-Perubahan frekuensi/ irama (aritmia, c. Vital sign status. b. Catat adanya disritmia jantung.
bradikardia, takikardia, perubahan EKG, c. Catat adanya tanda dan gejala
palpitasi). Kriteria Hasil : penurunan cardiac output.
-Perubahan preload (penurunan tekanan vena a. TTV dalam rentang d. Monitor status kardiovaskular.
central, peurunan tekanan arteri paru, edema, normal. e. Monitor status pernapasan yang
keletihan, distensi vena jugular, murmur, b. Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung.
peningkatan BB, peningkatan CVP dan aktivitas, tidak ada f. Monitor balance cairan.
PAWP). kelelahan. g. Atur periode latihan dan istirahat
-Perubahan afterload (kulit lembab, c. Tidak ada edema paru, untuk menghindari kelelahan.
penurunan nadi perifer, penurunan resistansi perifer, dana sites. h. Monitor toleransi aktivitas pasien.
vascular paru dan sistemik, dyspnea, . Tidak ada penurunan i. Monitor adanya dyspnea, fatigue,
peningkatan PVR dan SVR, oliguria, kesadaran. takipneu, dan orthopneu.
pengisian kapiler memanjang, perubahan j. Anjurkan untuk menurunkan stress.
warna kulit).
-Perubahan kontraktilitas (batuk, crackle, Vital Sign Monitoring :
penurunan indeks jantung, penurunan fraksi a. Monitor TD, suhu, RR, nadi.
ejeksi, orthopnea, dyspnea paroksimal b. Catat adanya fluktuasi TD.
nocturnal, penurunan LVSWI, penurunan c. Monitor TD, nadi, RR, suhu
SVI, bunyi S3 dan S4). sebelum, selama dan sesudah
-Perilaku/ emosi (ansietas, gelisah) aktivitas.
d. Monitor kualitas nadi, frekuensi,
Faktor yang Berhubungan : dan irama pernapasan.
-Perubahan afterload. e. Monitor suhu, warna, dan
-Perubahan kontraktilitas. kelembapan kulit.
-Perubahan frekuensi jantung. f. Monitor sianosis perifer dan adanya
-Perubahan preload. cushing triad.
-Perubahan irama. g. Identifikasi penyebab dari
-Perubahan volume sekuncup. perubahan vital sign.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap dimana dilakukan perencanaan dan
pelaksanan tindakan keperawatan yang telah ditentukan dengan
tujuan memberikan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien
terhadap masalah kesehatannya dan mencegah masalah baru yang
akan timbul.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan pelaksanaan sudah berhasil dicapai
(Nursalam, 2001), terdiri dari :
S : Subjektif, data yang didapatkan dan klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi atau kejadian.
O : Objektif, data yang didapatkan dari observasi dan dapat diukur.
A : Analisa, identifikasi masalah keperawatan klien dan
merumuskan masalah tersebut setelah data dikelompokkan.
P : Planning, suatu tindakan langsung kepada klien yang
dilaksanakan oleh perawat meliputi tindakan independen
keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan.
I : Implementasi, inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik.
E : Evaluasi, menggambarkan sejauh mana pasien mencapai tujuan
yang spesifik.
R : Re-assement, melakukan pengkajian kembali apabila tujuan
belum dicapai.

Dalam menuliskan pernyataan evaluasi yang terdiri dari evaluasi

formatif dan sumatif, terdapat sistem penulisan yang berbeda.
Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan perkembangan
sedangkan evaluasi sumatif dicatat dalam catatan narasi.
 DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda A., Hardhi K. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosis Medis dan NANDA, NIC-NOC. Edisi Revisi. Jilid 2. Yogyakarta :
Mediaction Publishing.
Bobak, Lowdermilk, & Jensen. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas/ alih
bahasa, Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah; editor bahasa Indonesia,
Renata Komalasari. Ed. 4. Jakarta : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi/ alih bahasa, Nike Budhi
Subekti; editor edisi bahasa Indonesia, Egi Komara Yudha … et al. Ed. 3.
Jakarta : EGC.
Depkes RI. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID.
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC.
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi Pertama. Jakarta :
Salemba Medika.
Prawirohardjo, Sarwono. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, 2015-2017. Diagnosis Keperawatan
(NANDA). Definisi dan Klasifikasi, Edisi 10. Penerbit Buku Kedokteran.
Jakarta : EGC.
Purwaningsih, Wahyu dkk. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jogjakarta :
Nuha Medika.