FAKTOR ESENSIAL PERSALINAN

Ada lima factor esensial yang mempengaruhi proses persalinan dan kelahiran. Faktor-faktor ini
mudah diingat sebagai Enam P; passanger (penumpang, yaitu: janin dan plasenta), passageway
(jalan lahir), powers (kekuatan), posisi ibu, dan psychologic respons (respon psikologis), dan
penolong persalinan.
I. PENUMPANG
Cara penumpang (passanger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa factor, yakni: ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan
posisi janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai
penumpang yang menyertai janin. Namun, plasenta jarang menghambat proses persalinan
pada kelahiran normal.
i. UKURAN KEPALA JANIN
Karena ukuran dan sifatnya yang relative kaku, kepala janin sangat
mempengaruhi proses persalinan. Tengkorak janin terdiri dari dua tulang parietal,
dua tulang temporal, satu tulang frontal, dan satu tulang oksipital. Tulang-tulang
tersebut disatukan oleh satura membranosa: sagitalis, lambdoidalis, koronalis, dan
frontalis. Rongga yang berisi membrane ini disebut fontanel, terletak di tempat
pertemuan satura-satura tersebut. Dalam persalinan, setelah selaput ketuban pecah,
periksa dalam fontanel dan sutura dengan dipalpasi untuk menentukan presentasi,
posisi, dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin memberi informasi usia dan
kesejahteraan bayi baru lahir.
Dua fontanel yang paling penting ialah fontanel anteriror dan posterior.
Fontanel yang lebih besar ialah fontanel anterior, berbentuk seperti intan dan terletak
pada pertemuan sutura dua tulang parietal dan satu tulang oksipital dan berbentuk
segitiga. Fontanel ini menutup pada usia enam sampai 8 minggu.
Sutura dan fontanel membuat tengkorak fleksibel, sehingga dapat menyesuaikan
diri terhadap otak bayi, yang beberapa lama setelah lahir terus tumbuh. Akan tetapi,
karena belum menyatu dengan kuat tulang-tulang ini dapat saling tumpang tindih.
Hal ini disebut molase, struktur kepala yang terbentuk selama persalinan. Molase
dapat berlangsung berlebihan, tetapi pada kebanyakan bayi, kepala akan
mendapatkan bentuk normalnya dalam tiga hari setelah lahir. Kemampuan tulang
untuk saling menggeser memungkinkannya beradaptasi terhadap berbagai diameter
panggul ibu.
Meskipun ukuran bahu janin dapat mempengaruhi proses kelahirannya, namun
posisi bahu relatif mudah berubah selama persalinan, sehingga posisi bahu yang satu
dapat lebih rendah daripada bahu yang lain. Hal ini membuat diameter bahu yang
lebih kecil dapat melalui jalan lahir. Lingkar paha janin biasanya sempit, sehingga
tidak menjadi masalah.
ii. PRESENTASI JANIN
Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul
dan terus melalui jalan lahir saat persalinan. Tiga presentasi janin yang utama adalah
kepala (kepala lebih dahulu), 96% ; sungsang (bokong lebih dahulu) 3% ; dan bahu
1%. Bagian presentasi adalah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari
pemeriksa saat melakukan periksa dalam. Factor-faktor yang menentukan bagian
presentasi ialah letak janin, sikap janin, dan ekstensi atau fleksi kepala janin.
iii. LETAK JANIN
Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu
panjang (punggung) ibu. Ada dua macam letak: (1) memanjang atau vertical, dimana
sumbu panjang janin parallel dengan sumbu panjang, ibu; dan (2) melintang atau
horizontal dimana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang
ibu. Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau presentasi sacrum
(sunsang). Presentasi ini tergantung pada struktur janin yang pertama memasuki
panggul ibu.
iv. SIKAP JANIN
Sikap ialah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain.
Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada di dalam Rahim. Hal ini
sebagian merupakan akibat pola pertumbuhan janin dan sebagian akibat penyesuaian
janin terhadap bentuk rongga rahim. Pada kondisi normal punggung janin sangat
fleksi, kepala fleksi kearah dada, dan paha fleksi kearah sendi lutut. Sikap ini disebut
fleksi umum. Tangan disilanglakan di depan toraks dan tali pusat terletak diantara
lengan dan tungkai.
Penyimpangan sikap normal dapat menimbulkan kesulitan saat anak dilahirkan.
Misalnya, pada presentasi kepala, kepala janin dapat berada sikap ekstensi atau fleksi
yang menyebabkan diameter kepala berada dalam posisi yang tidak menggantungkan
terhadap batas-batas panggul ibu.
Diameter biparietal ialah diameter lintang terbesar kepala janin. Dari semua
diameter anteroposterior, terlihat bahwa sikap ekstensi atau fleksi memungkinkan
bagian presentasi dengan berbagai ukuran diameter memasuki panggul ibu. Kepala
yang berada dalam sikap fleksi sempurna memungkinkan diameter
sukoksipitobregmatika (diameter terkecil) memasuki panggul sejati dengan mudah.
v. POSISI JANIN
Presentasi atau bagian presentasi menunjukkan bagian janin yang menempati
pintu atas panggul. Pada presentasi kepala, bagian yang menjadi presentasi biasanya
oksiput; pada presentasi bokong yang menjadi presentasi sacrum; pada letak lintang;
yang menjadi bagian presentasi scapula bahu. Apabila yang menjadi begian
presentasi oksiput, presentasinya adalah puncak kepala.
Posisi ialah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sacrum, mentum
[dagu], sinsiput [puncak kepala yang defleksi/menengadah]), terhadap empat kuadran
panggul ibu. Posisi dinyatakan dengan singkatan yang terdiri dari huruf pertama
masing-masing kata kunci. Contohnya, posisi oksipitoanterior kanan ditulis dengan
OAKa; oksipitotrans versa kanan disingkat dengan OTKa.
Engagement menunjukkan bahwa diameter transversa terbesar bagian
presentasi telah memasuki pintu atas panggul atau panggul sejati. Pada presentasi
kepala yang fleksi dengan benar, diameter biparietal (9,25) merupakan diameter
terlebar. Engagement dapat diketahui melalui pemeriksaan abdomen atau
pemeriksaan dalam.
 Stasiun adalah hubungan antara bagian presentasi janin dengan garis imajiner
(bayangan) yang ditarik dari spina iskiadika ibu. Stasiun dinyatakan dalam satuan
centimeter, diatas atau dibawah spina. Contohnya, jika bagian presentasi berada 1 cm
di atas spina, maka stasiun bagian presentasi tersebut adalah -1. Apabila bagian
presentasi tertinggi spina maka stasiunnya adalah 0.
Akan tetapi, jika bagian presentasi 1 cm dibawah spina, maka stasiunnya adalah
+1. Kelahiran akan segara berlangsung jika bagian presentasi adalah +4 sampai +5.
Untuk mendapatkan dokumentasi laju penurunan janin yang akurat selama persalinan,
maka stasiun bagian presentasi tersebut harus ditentukan saat persalinan dimulai.

II. JALAN LAHIR

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan
otot dasar panggul, ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan
dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang
relative kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan
dimulai.
a. TULANG PANGGUL
Tulang panggul dibentuk oleh gabungan ilium, iskium, pubis, dan tulang-tulang
sacrum. Terdapat empat sendi panggul, yaitu simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri
dan kanan, dan sakrokosigeus. Tulang panggul dipisahkan oleh pintu atas panggul
menjadi dua bagian: panggul palsu dan panggul sejati. Panggul palsu adalah
bagian di atas pintu atas panggul dan tidak berkaitan dengan persalinan. Panggul
sejati dibagi menjadi tiga bidang: pintu atas atau permukaan atas, panggul tengah
atau rongga panggul, dan pintu bawah panggul.
Bagian anterior pintu atas panggul, yakni batas atas panggul sejati, dibentuk
oleh tepi atas tulang pubis, bagian lateralnya dibentuk pleh linea iliopektinea,
yakni sepanjang tulang inominata; dan bagian posteriornya dibentuk oleh bagian
anterior tepi atas sacrum dan promontorium sacrum.
Rongga panggul atau panggul tengah merupakan saluran lengkung yang
memiliki dinding anterior pendek dan dinding posterior yang jauh lebih cembung
dan panjang. Rongga panggul melekat pada bagian posterior simfisis pubis,
iskium, sebagian ilium, sacrum, dan koksigeum.
Pintu bawah panggul ialah batas bawah panggul sejati. Dilihat dari bawah,
struktur ini berbentuk lonjong, agak menyerupai intan, di bagian anterior dibatas
oleh lengkung pubis, dibagian lateral oleh tuberolisitas iskium, dan dibagian
posteriror oleh ujung koksigeum. Pada kehamilan tahap akhir, koksigeum dapat
bergerak (kecuali jika struktur tersebut patah).
Pada ketinggian yang berbeda, bentuk dan ukuran saluran panggul juga berbeda.
Diameter bidang pintu atas, panggul tengah, pintu bawah dan sumbu jalan lahir
menentukan mungkin tidaknya persalinan pervaginam berlangsung dan bagaimana
janin dapat menuruni jalan lahir.
Sudut subpubis, yang menunjukkan jenis lengkung pubis serta panjang ramus
pubis dan diameter intertuberositas, merupakan bagian terpenting. Karena pada
tahap awal janin harus melalui bagian bawah lengkung pubis maka sudut subpubis
yang sempit kurang menguntungkan jika dibandingkan dengan lengkung yang
bulat dan benar. Empat jenis panggul dasar dikelompokkan sebagai berikut ini.
 Ginekoid (tipe wanita klasik)
 Android (mirip pinggul pria)
 Antropoid (mirip panggul kera anthropoid)
 Platipeloid (panggul pipih)
Panggul ginekoid adalah bentuk yang paling sering ditemui, bentuk panggul
ginekoid dimiliki oleh 50% wanita. Hormon kehamilan, khususnya hormone
progesterone ovarium, memungkinkan sendi panggul bergerak leluasa. Pelebaran
sendi simfisis pubis dan ketidakstabilannya dapat menimbulkan nyeri pada salah
satu atau semua sendi.
 b. JARINGAN LUNAK
Jaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus yang dapat
merengang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina).
Sebelum persalinan dimulai, uterus terdiri dari korpus uteri dan serviks uteri.
Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan korpus uteri berubah
menjadi dua bagian, yakni bagian atas yang tebal dan berotot dan bagian bawah
yang berotot pasif dan berdinding tipis. Suatu cincin retraksi fisiologis
memisahkan kedua segmen ini. Segmen bawah uterus secara bertahap membesar
karena mengakomodasi isi dalam rahim, sedangkan bagian atas menebal dan
kapasitas akomodasinya menurun. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin
tertekan ke bawah, terdorong kearah serviks.
Serviks kemudian menipis dan berdilatasi (terbuka) secukupnya sehingga
memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki bagian pertama janin turun
memasuki vagina. Sebenarnya saat turun, serviks ditarik ke atas dan lebih tinggi
dari bagian terendah janin.
Dasar panggul adalah lapisan otot yang memisahkan rongga panggul di bagian
atas dari ruang perineum dibawahnya. Struktur ini membantu janin berotasi kearah
anterior saat menuruni jalan lahir. Vagina kemudian menggembang sehingga
memungkinkan janin ke dunia luar. Selama masa hamil jaringan lunak vagina
berkembang. Hal ini membuat vagina dapat berdilatasi untuk mengakomodasi
janin.

III. KEKUATAN
Ibu melakukan kontraksi involunter dan volenter secara bersamaan untuk
mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi uterus involunter, yang disebut
kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha
volunteer dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, yang
memperbesar kekuatan kontraksi involunter.
1. Kekuatan Primer
Kontraksi involunter berasal dari titik pemicu tertentu yang terdapat pada
penebalan lapisan otot di segmen uterus bagian atas. Dari tiitk pemicu, kontraksi
dihantar ke uterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, diselingi periode istirahat
singkat. Istilah yang digunakan untuk menggambarkan kontarksi involunter ini iyalah
frekuensi (waktu antar kontraksi, yaitu waktu antar awal suatu kontraksi dan awal suatu
kontraksi berikutnya); durasi (lama kontraksi); intensitas (kekuatan kontraksi).
Kekuatan primer membuat serviks menipis (effacement) dan berdilatasi dan
janin turun. Effacement (penipisan) serviks adalah pemendekkan dan penipisan serviks
selama tahap pertama persalinan. Serviks, yang dalam kondisi normal memiliki panjang
2 sampai 3 cm dan tebal sekitar 1 cm, terangkat karena terjadi pemendekkan gabungan
otot selama penipisan segmen bawah rahim pada akhir persalinan. Hal ini menyebabkan
 bagian serviks yang tipis saja yang dapat diraba setelah effacement lengkap. Pada
kehmailan aterm pertaman effacemen biasanya terjadi lebih dahulu daripada. Pada
kehamilan berikutnya, effacement dan cenderung terjadi bersamaan. Tingkat effacement
dinyatakan dalam presentase dari 0% sampai 100% (mis serviks menipis 50%)
Dilatasi serviks adalah pembesaran atau pelebaran muara dan saluran serviks,
yang terjadi pada awal persalinan. Diameter meningkat dari sekitar 1cm sampai dilatasi
lengkat (sekitar 10cm) supaya janin aterm dapat dilahirkan. Apabila dilatasi serviks
lengkap ( dan retraksi telah sempurna), serviks tidak lagi dapat diraba. Dilatasi serviks
lengkap menandai akhir tahap pertaman persalinan.
Dilatasi serviks terjadi karena komponen muskulofibrosa tertarik dari dari
serviks kearah atas, akibat kontraksi uterus yang kuat. Tekanan yang ditimbulkan cairan
amnion selama ketuban utuh atau kekuatan yang timbul akibat tekanan bagian presentasi
juga membantu serviks berdilatasi. Jaringan parut pada serviks akibat infeksi dimasa lalu
atau pembedahan dapat menghambat dilatasi serviks.
2. Kekuatan Sekunder
Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi akan
berubah, yakni bersifat mendorong keluar. Wanita merasa ingin mengedan. Usaha untuk
mendorong ke bawah (kekuatan sekunder) dibantu dengan usaha volunteer yang sama
dengan yang dilakukan saat buang air besar (mengedan). Namun dalam usaha
mendorong keluar ini, digunakan seperangkat otot dengan jenis yang berbeda-beda.
Otot-otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi jalan lahir.
Hal ini menghasilkan penigkatan tekanan intraabdomen. Tekanan ini akan menekan
uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong keluar.
Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi
serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus
dan vagina. Apabila dalam persalinan wanita melakukan usaha volunteer (mengedan)
terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan
menimbulkan trauma serviks.
Kekuatan sekunder tidak memiliki efek terhadap pembukaan serviks, namun
penting dalam mengeluarkan bayi dari uterus dan vagina setelah serviks mengalami
pembukaan lengkap. Penelitian menunjukkan bahwa mendorong pada kala dua lebih
efektif dan wanita lebih tidak lelah ketika ia mulai mendorong hanya setelah ia
merasakan keinginan untuk melakukannya dibandingkan mulai mendorong sejak awal
pembukaan lengkap tanpa keinginan untuk melakukannya (Jacobson dan Turner, 2008;
Simpson dan James, 2005; Yildirim dan Beji, 2008)
IV. POSISI IBU
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak
memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa
nyaman, dan memperbaiki sirkulasi (Melzack,dkk 1991). Oleh karena itu, ibu bersalin harus
dukung untuk menemukan posisi yang paling nyaman baginya.
Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok. Posisi tegak
memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin. Kontraksi uterus biasanya lebih
kuat dan lebih efisien untuk membantu penipisan dan dilatasi serviks sehingga persalinan
menjadi lebih cepat. Selain itu, posisi tegak dianggap mengurangi insiden penenkanan tali
pusat.
Posisi tegak juga menguntungkan curah jantung ibu yang dalam kondisi normal
meningkat Selama persalinan seiring kontraksi uterus mengembalikan darah ke anyaman
pembuluh darah. Peningkatan curah jantung memperbaiki aliran darah ke unit uteroplasma
dan ginjal ibu. Curah jantung akan berkurang jika aorta desenden dan vena cava asenden
mengalami penekanan selama persalinan. Kompresi pembuluh darah besar ini dapat
mengakibatkan hipotensi supine (terlentang) dan penurunan kecepatan denyut jantung janin
atau hipertensi, sehingga perfusi plasenta menurun. Posisi tegak juga membantu mengurani
tekanan pada pembuluh darah ibu dan mencegah kompresi pembuluh darah
Saat janin menuju jalan lahir, tekanan bagian presentasi pada reseptor regang dasar
panggul merangsang refleks mengedan ibu. Rangsangan reseptor regang ini akan
merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior (refleks Ferguson). Pelepasan
oksitosin menambah intensitas kontraksi kontraksi uterus. Apabila ibu mengedan pada
posisi duduk atau berjongkok, otot-otot abdomen bekerja lebih sinkron (saling menguatkan)
dengan kontraksi Rahim.
V. PENOLONG PERSALINAN
Penolong persalinan adalah seorang yang memiliki pengetahuan dan keterampilan
tertentu untuk membantu ibu dalam menjalankan proses persalinan.

1. Peran Penolong dalam Persalinan

Adanya dukungan dari penolong akan mengurangi lamanya proses kelahiran,
kecendrungan penggunaan obat-obatan penglihatan rasa nyeri akan berkurang, dan
menurunkan kejadian kelahiran operatif pervaginam. Bantu ibu untuk memperoleh
posisi yang paling nyaman.
2. Syarat-syarat dan Kepribadian Petugas Kamar Bersalin
Pada saat membantu persalinan, penolong persalinan harus mencuci tangan setelah
pembukaan lengkap, kemudian memakai celemek, kacamata, alas kaki tertutup dan
masker steril, serta sarung tangan steril atau DTT. Setelah itu, penolong harus berhati-
hati agar badan atau tangannya tidak mengenai tempat tidur penderita atau benda-
benda lain sehingga tidak steril.
a. Kemampuan
Para petugas dikamar bersalin dituntut untuk memiliki kemampuan
yang cukup besar, yaitu individu-individu yang cepat berfikir, cepat
menganalisis, cepat menginterpretasikan lambang-lambang, cepat menyusun
konsep, dan lain-lain. Penolong persalinan dituntut untuk mampu mengatasi
masalah-masalah yang mungkin terjadi sepanjang proses persalinan.
b. Keterampilan
Petugas yang bekerja dikamar bersalin adalah seseorang yang
berpengalaman agar memiki keterampilan yang besar dalam segala
perawatan, pertolongan, dan perawatan persalinan.
c. Kepribadian
Aspek-aspek penting yang berhubungan dengan tugas dikamar
bersalin yaitu fisik, kematangan, mental, emosi, dan sikap.
 Fisik
Petugas yang dinas dikamar bersalin harus mempunyai fisik yang
sehat dan kuat.
 Kematangan
Kematangan tersebut dinyatakan dengan sikap kedewasaan,
ketegasan, bertanggung jawab, dan berwibawa
 Mental
Petugas juga harus tidak mudah merasa takut, cemas, bingung, atau
terpengaruh dengan keadaan penderita serta kemauan penderita.
Selain itu, petugas juga harus tabah dan dapat membantu penderita
yang mengalami perasaan tidak tenang dalam menghadapi
persalinan. Dengan adanya ketenangan tersebut, persalinan
diharapkan akan berjalan lancar.
 Emosi
Keadaan emosi yang stabil juga harus dimiliki oleh seorang
petugas dalam kamar bersalin agar tidak mudah dipengaruhi oleh
keadaan, serta dapat mengendalikan perasaan yang berlebihan dan
 menguasai dirinya untuk tidak mudah tersinggung dan cepat
marah.
 Sikap
Sikap yang ditujukan oleh petugas hendaknya rasional dan sesuai
dengan norma yang dikehendaki oleh masyarakat, khususnya
penderita, yaitu sopan, sabar, ramah, tidak ragu-ragu, penuh
perhatian, selalu bersedia membantu dan menolong, menemui
penderita dengan sabar bagaimanapun keadaannya, serta
menciptakan situasi dan hubungan yang baik.
Selain itu, petugas juga harus bisa memiliki sikap sosial dan
profesional. Sikap sosial adalah reaksi sosial yang ditujukan pada
penderita, orang-orang lain dalam ruang kamar bersalin, dan
keluarga penderita sehingga keluarga dapat mempercayakan
penderita kepada petugas. Sikap profesional adalah sikap terhadap
profesinya dalam tugas dikamar bersalin.