RESUME KASUS

NY A . ( 387 THN) DENGAN G4P1A0 GRAVIDA 39 – 40 MINGGU INPARTU

DI RUANG BERSALIN RSIA. LIMIJATI BANDUNG

Disusun untuk memenuhi tugas luring Stase Keperawatan Maternitas

Dengan dosen pembimbing Astri Mutiar MSN

Disusun Oleh : Dian Langgeng Sawitri

Nim : 320079

PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

BANDUNG 2021
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Biodata Klien
Nama Klien : Ny.A
Usia : 37 thn
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Moch. Toha no 345 Gg Aki Marhadi 47/203 D Ciseureuh –
Regol Bandung
Tanggal masuk RS : 25 Juni 2021 jam 02.00
No. Register : 0164529
Diagnosa : G4P1A2 39 – 40 mgg Inpartu
Biodata penanggungjawab
Nama : Tn. R
Hubungan dengan pasien : Suami
b. Keluhan utama : Pasien mengeluh mules kenceng – kenceng, menjalar dari
pinggang ke depan, skala nyeri 8, keluar lendir darah.
c. Riwayat penyakit sekarang : Sejak 24 / 6/21 jam 23.30 pasien mengeluh mules kenceng
kenceng, terus menerus dan keluar darah dari jalan lahir,VT pembukaan 2 cm, portio
tebal kaku, ketuban (+), kepala hodge 1, DJA 140 x/mnt, his setiap 1.30 menit lamanya
15 detik.
26 /6 /2021 jam 14.30 VT pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
HT, DM, asma, tidak mempunyai alergi makanan dan alergi obat, tidak ada riwayat
keturunan kembar, pasien tidak pernah operasi sebelumnya.
e. Pemeriksaan Tanda Vital : TD = 105/70 mmHg, nadi 80 x/mnt, RR 18 x/mnt, Suhu :
36,1 ◦ C, GCS : 15, kesadaran : composmenthis.
f. Riwayat Obstetri :
Menarche : 13 tahun
Siklus : teratur
Tiap : 30 hari
Lamanya : 5 hari
Riwayat kehamilan saat ini :

Kehamilan Tahun Bayi Usia kehamilan Penolong

1 2018 ( P ) BB: 3300 gram 40 minggu Rsia. Limijati / dr yena
PB : 50 cm
2 2020 Abortus 7 minggu Tidak kuret
3 2020 Abortus 9 minggu Tidak kuret
Hamil ini

HPHT : 21 September 2020

 HPL : 28 Juni 2021
g. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( 25 Juni 2021 jam 01.03 )

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 13,7 11.7 – 15.5 g/dL
Leukosit 11,740 3,600 – /mm3
11,000
Hematokrit 41 35- 47 %
Thrombosyt 269 150 – 440 10 ₃/UL
Eritrosit 4,32 3,8 – 5,2 10 ₆ /UL
PT 12,4 11,7 – 15,1 Detik
APTT 26,3 28,6 – 42,2 Detik
SGOT 15 < 31
SGPT 10 < 35
Albumin 3,65 3,4-4,8
Ureum 26,78 12,8 – 42,6
Kreatinin 0,75 0,51 – 0,95
HbSAg Non Non reaktif
Reaktif
CRP Kuantitatif 16 <5 mg/L
Urinalisis
Warna Kuning Kuning
muda
Kejernihan Agak Jernih
keruh
Berat jenis 6.5 4,8 – 7,5
Protein 1.015 1.002 –
1.030
Reduksi negatif Negatif mg/dL
Bilirubin negatif Negatif mg/dL
Urobilinogen negatif Negatif mg/dL
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif mg/dL
Eritrosit 80 Negatif
Lekosit 125 ( +++ ) Negative
Sedimen Urine
Eritrosit 4 -8 <1 / LPB
Lekosit 10 -20 <6 /LPB
Silinder Negatif Negatif
Epithel Positif ( + ) Negatif /LPB
Bakteri Positif ( + ) Negatif
Kristal Negatif Negatif
Hasil EKG ( 25 JUni 2021 jam 01.30 ) Normal Sinus Rytm
h. Pengobatan post partum
Cefspan 200 mg 2 x1 tablet
 Latorec 10 mg 3 x 1 tablet
Lactafit 3 x 1 tablet
Rofiden 100 mg sup 3x1 per rectal
Kompres hemolok pada luka episiotomy

i. Pengkajian
1) Keadaan umum : sakit sedang,mengeluh nyeri, skala nyeri 8
2) Kepala : warna rambut hitam, tampak lengket, tidak teraba massa /
benjolan , tidak adad nyeri kepala.
3) Wajah : wajah simetris, tampak cloasma gravidarum, tidak ada edema
wajah, tampak meringis.
4) Mata : bentuk simetris, conjungtiva tidak anemis, sklera putih, tidak
ada gangguan penglihatan.
5) Hidung : bentuk simetris, tidak ada gangguan penghidu.
6) Mulut : simetris, mukosa bibir kering, tidak anemis.
7) Telinga : bentuk simetris, tidak ada kelainan
8) Leher : tidak ada pembesaran kel. Thyroid, tidak ada pembesaran JVP,
tidak teraba massa/ benjolan.
9) Dada : BJ S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan, HR 80 x/mnt,
regular, TD 105/ 70 mmHg, bunyi nafas vesikuler, RR 20 x/mnt, tidak ada
retraksi dinding dada, payudara simentris, putting menonjol, hiperpigmentasi
aerola +/+, ASI +/+, tidak massa.
10) Abdomen : perut tampak membesar, tampak linea nigra, tampak striae
gravidarum, tidak ada bekas luka, pusat menonjol, BU ( + ) 12 x/mnt, T FU 2 jari
Bawah PX, 35 cm, letak punggung kiri, presentasi kepala, kepala masuk PAP
( Divergen ) , kontraksi uterus ( + ) setiap 2-3 menit.
11) Genetalia : tampak perineum menonjol, vulva menganga, rectum
membuka, keluar darah dan lendir, VT pembukaan lengkap, ketuban pecah
spontan warna jernih.
12) Ekstremitas : simetris, terpasang infus RL + 5 unit syntocinon 40 tts/menit di
tangan kanan.
2. ANALISA DATA

Data Etiologi / Analisa Masalah Keperawatan

DS :
Pasien mengatakan mules Dilatasi Serviks 10 cm Nyeri Melahirkan
kenceng kenceng.
DO :
Ekspresi wajah meringis, Kepala dan badan janin turun
Skala nyeri 8, kontraksi
uterus ( + ) setiap lamanya,
uterus tampak membulat
VT pembukaan lengkap, Pengeluaran Janin
ketuban pecah spontan
warna jernih.
Perineum tampak menonjol

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Nama

o Keperawatan
1. Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi kondisi proses
pengeluaran janin intervensi keperawatan persalinan
selama 1 x 24 jam maka 2. Monitor kondisi fisik dan
status intrapartum psikologis pasien
membaik, dengan 3. Monitor kesejahteraan janin
kriteria hasil : ( DJA )
Ketidaknyamanan 4. Monitor kesejahteraan ibu
meningkat ( tanda vital,kontraksi
Mem lama,frekuensi dan kekuatan
)
5. Monitor tingkat nyeri selama
persalinan
6. Ajarkan tehnik relaksasi