PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Wiwik Udayani
NIM : 131714153067
Adalah mahasiswa Program Studi Magister Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya yang akan melakukan
penelitian tentang “Pengaruh kombinasi pernapasan Buteyko dan latihan
berjalan terhadap Arus Puncak Ekspirasi Paksa dan kontrol asma”. Dosen
pembimbing dalam penelitian ini adalah : 1. Prof. Dr. Muhammad Amin,
dr., Sp.P (K).
2. Dr. Makhfudli, S.Kep., Ns., M.Ked.Trop
Penelitian ini bermanfaat sebagai upaya meningkatkan kemandirian pasien
dalam melakukan terapi rehabilitasi paru yaitu latihan kombinasi teknik
pernapasan Buteyko dan latihan berjalan yang akan meningkatkan fungsi
paru dengan meningkatkan nilai Arus Puncak Ekspirasi dan meningkatkan
kontrol asma sehingga mengurangi gejala asma dan penggunaan obat-
obatan asma
Saya mohon partisipasi Saudara/Saudari atau Bapak/Ibu menjadi responden
dalam penelitian ini. Semua data yang telah dikumpulkan akan dirahasiakan.
Data responden disajikan untuk keperluan penelitian ini. Apabila dalam
penelitian ini responden merasa tidak nyaman dengan kegiatan yang
dilakukan, maka responden berhak mengundurkan diri.
Apabila Saudara/Saudari atau Bapak/Ibu bersedia menjadi responden,
silahkan menandatangani pada lembar persetujuan yang telah disediakan.
Atas perhatian dan partisipasinya saya mengucapkan terimakasih.
Hormat saya,

(Wiwik Udayani)
 LEMBAR PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

Perkenalkan nama saya Wiwik Udayani, mahasiswa Program Studi

Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga
Surabaya. Berikut informasi atau penjelasan yang akan saya sampaikan
tentang penelitian yang akan saya lakukan :
1. Judul penelitian
Pengaruh kombinasi teknik pernapasan Buteyko dan latihan berjalan
terhadap Arus Puncak Ekspirasi Paksa dan kontrol asma
2. Tujuan penelitian
Meningkatkan Arus Puncak Ekspirasi Paksa dan kontrol asma dengan
pemberian intervensi kombinasi teknik pernapasan Buteyko latihan berjalan
3. Manfaat
Meningkatkan kualitas hidup pasien asma melalui peningkatan Arus Puncak
Ekspirasi Paksa dan kontrol asma sehingga gejala asma dan penggunaan
obat-obatan berkurang
4. Perlakuan yang diterapkan pada responden
Tindakan atau perlakuan yang akan diberikan kepada bapak/ibu adalah:
1) Ketika pertama kali bertemu dengan pasien asma akan diajukan
permohonan menjadi responden, apabila bapak ibu bersedia akan
diberikan penjelasan penelitian dan informed consent.
2) Responden akan menjalani pemeriksaan fungsi paru meggunakan
alat spirometri untuk menegakkan diagnosis asma
3) Responden dilakukan pengukuran nilai Arus Puncak Ekspirasi Paksa
dengan menggunakan peak flow meter sebagai data awal dan
mengisi kuesioner Asthma Control Test (ACT) untuk mengetahui
tingkat kontrol asma.
4) Pada kelompok perlakuan akan memperoleh program kombinasi
teknik pernapasan Buteyko dan latihan berjalan dengan menjelaskan
prosedur dan melatih responden secara langsung di klinik paru
RSUD Sidoarjo, kemudian pasien akan diberikan modul dan video
latihan. Pasien juga akan diberikan panduan jadwal latihan yaitu 1
minggu 3 kali selama 8 minggu, sehingga jumlah latihan sebanyak
24 kali dan setiap sesi latihan 55 menit.
5) Peneliti akan melakukan kunjungan rumah untuk melakukan
evaluasi latihan dan mendampingi latihan 1 kali dalam 1 minggu.
Sedangkan 2 kali latihan akan dilakukan secara mandiri oleh
responden sehingga kunjungan dilakukan 8 kali selama 8 minggu
pada setiap responden. Pada setiap kunjungan peneliti akan
melakukan pengukuran Arus Puncak Ekspirasi Paksa
6) Dalam 8 minggu (24 kali latihan), maka akan dilakukan pengukuran
nilai Arus Puncak Ekspirasi Paksa dengan menggunakan peak flow
meter setiap 1x/minggu dan mengisi kuesioner Asthma Control Test
(ACT) untuk mengetahui tingkat kontrol asma pada minggu ke 4 dan
ke 8.
7) Pada kelompok kontrol, pasien melakukan pre dan post test dalam
jangka waktu yang sama dengan kelompok responden. Program
kombinasi teknik pernapasan Buteyko dan latihan berjalan akan
diberikan pada kelompok kontrol setelah post test dengan
memberikan modul dan video latihan, serta program latihan dengan
pantauan dari peneliti selama 8 minggu. Latihan dilakukan
3x/minggu selama 8 minggu, sehingga total latihan dilaksanakan
sebanyak 24 kali. Kunjungan rumah akan dilakukan sebanyak 1 kali
setiap minggu pada tiap responden. Sehingga kunjungan dilakukan 8
kali selama 8 minggu pada setiap responden. Responden pada
kelompok kontrol diharapkan tidak mengikuti latihan napas dan atau
latihan fisik lainnya. Tetapi responden tetap mempunyai hak untuk
mengikuti latihan napas dan atau latihan fisik lainnya selama
penelitian tetapi dimasukkan dalam drop out.
5. Bahaya potensial
Bila terjadi serangan asma saat latihan atau exercise induce asthma yaitu
kelelahan, sesak, usaha napas meningkat, batuk maka responden dapat
istirahat dan latihan bisa dilanjutkan kembali jika responden telah merasa
rileks dan nyaman. Keluarga pendamping latihan, dapat mengobservasi
sesak sesuai petunjuk pada modul latihan. Bila sesak tidak berkurang atau
menetap dengan beristirahat maka responden bisa menggunakan terapi
farmakologi bronkodilator spray golongan SABA (Short Acting Beta 2
Agonis) yaitu obat pelega dengan kerja cepat yang telah diberikan dokter
spesialis paru di Poliklinik Paru. Peneliti juga melengkapi responden dengan
persediaan oksigen portable kecil yang dapat digunakan saat latihan jika
sesak muncul. Pasien pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol tetap
menjalankan terapi farmakologi dari dokter Spesialis Paru di Poli Klinik
paru Rumah Sakit. Bila dengan prosedur diatas kondisi responden tidak
membaik maka kelurga dapat mengantarkan responden ke UGD RS terdekat
untuk mendapatkan penanganan gawat darurat. Responden yang digunakan
dalam penelitian ini adalah pasien asuransi dan umum. Pasien bisa
menggunakan asuransi tersebut bila ada tindakan dan pengobatan yang tidak
terklaimkan, peneliti akan menanggung semua biaya. Pasien umum akan
diberikan pembiayaan seluruhnya. Peneliti akan akan siap dihubungi oleh
keluarga atau subyek penelitian selama 24 jam.
6. Hak untuk mengundurkan diri :
Keikutsertaan bapak ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan berhak
untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekwensi yang
merugikan
7. Insentif yang diberikan kepada responden :
Partisipasi dan kerjasama yang baik dalam menjawab pertanyaan serta
mengikuti program latihan dengan baik pada penelitian ini, bapak/ibu akan
mendapatkan bingkisan kue dan minum setiap kali kunjungan serta
pemberian bingkisan handuk pada saat pengukuran data yang kedua
8. Kerahasiaan Responden :
Keterangan yang disampaikan bapak/ibu dengan memberikan jawaban pada
kuisioner akan dijaga kerahasiaannya dengan cara pengkodean identitas dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Nama dan alamat responden
hanya diketahui oleh peneliti dengan tujuan untuk melakukan kunjungan
rumah. Nomer telepon hanya diketahui untuk kepentingan memantau
ketepatam dan kepatuhan latihan serta mengevaluasi adanya keluhan, efek
samping, atau komplikasi.
9. Contact Person :
Bapak/ibu dapat menghubungi peneliti setiap saat apabila ada yang ingin
ditanyakan dalam penelitian ini : Wiwik/085645060705.
PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah mendapatkan keterangan secara terinci dan jelas mengenai:
1) Penelitian yang berjudul “ Pengaruh Kombinasi Teknik Pernapasan
Buteyko Dan Latihan Berjalan Terhadap Arus Puncak Ekspirasi Paksa
Dan Kontrol Asma Pada Pasien Asma Dewasa”.
2) Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek penelitian
3) Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4) Bahaya yang akan timbul
5) Prosedur penelitian
Dalam prosedur penelitian, saya mendapatkan kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian
tersebut. Oleh karena itu, saya bersedia/tidak bersedia *) secara sukarela
untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.
 Pasuruan, 2019
Peneliti, Responden,

( ) ( )

Saksi Saksi

( ) ( )

Kuesioner Biodata dan Karakteristik Responden

Petunjuk:
1. Pertanyaan berikut ini tentang biodata dan informasi kesehatan
Bapak/Ibu/Saudara
2. Lengkapilah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi kolom jawaban yang
telah disediakan sesuai dengan kodisi Bapak/Ibu/Saudara

1. Nomer responden (diisi peneliti) : ………………………………….

2. Nomer register medik (diisi peneliti) : ………………………………….
3. Nama (inisial) : ………………………………….
4. Tanggal lahir : ………………………………….
5. Umur : ………………………………tahun
6. Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
7. Pendidikan : □ tidak sekolah □ SMA
□ SD □ Perguruan tinggi
□ SMP
8. Pekerjaan : □ Petani □ Wiraswasta
□ Pedagang □ Tidak bekerja
□ PNS □ ………………..
9. Mempunyai keluarga riwayat asma : □ Ya □ Tidak
10 Menderita asma sejak usia : ………………………………tahun
.
11 Tinggi badan : ………………………………cm
.
12 Berat badan : ………………………………kg
.
13 Indeks Masa Tubuh (diisi peneliti) : □ Kurus : ≤ 18,5
. □ Normal :18,4-24,9
□ Gemuk : 25,0-29,9
□ Obesitas : >30,0
14 Nilai APEP prediksi (diisi peneliti) : …………………………………….
.
15 Nomer telepon yang bisa dihubungi : …………………………………….
.
16 Alamat : ………………………………………
.
SOP Pengukuran Arus Puncak Ekspirasi Paksa

SOP Pengukuran Arus Puncak Ekspirasi Paksa

1 Pengertian Mengukur titik aliran tertinggi yang dapat dicapai

ekspirasi maksimal, titik ini mencerminkan
terjadinya perubahan ukuran saluran napas.
2 Tujuan 1. Mengetahui APEP klien dalam satuan liter/menit
2. Memberikan peringatan dini terjadinya penurunan
fungsi paru dan menggambarkan adanya
penyempitan atau sumbatan saluran napas
3 Indikasi 1. Klien dengan pemantauan pernapasan
2. Klien dengan gangguan fungsi pernapasan, seperti
asma dan penyakit paru obstruktif
4 Kontraindikasi -
5 Prosedur Persiapan alat:
1. Alat pengukur APEP (peak flow meter)
2. Kasa dan alkohol untuk membersihkan
3. Alat tulis untuk mencatat hasil pengukuran
Persiapan klien:
1. Klien diberi penjelasan hal-hal yang akan
dilakukan.
2. Posisi diatur, sesuai kenyamanan klien
Pelaksanaan:
1. Cuci tangan.
2. Identifikasi nama dan tanggal lahir klien
3. Tempatkan alat di dekat klien dengan benar
4. Berikan salam
5. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
 keluarga/ klien.
6. Tanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan.
7. Pasang mouthpiece pada ujung peak flow
meter
8. Klien dapat berdiri atau duduk dengan posisi
punggung tegak. Pegang alat peak flow meter
secara horizontal tanpa mengganggu
pergerakan marker (jarum penunjuk) dan
pastikan marker
berada pada posisi nol

9. Instruksikan klien untuk membuang napas

sesegera mungkin dan sekuat mungkin.

10. Klien diminta untuk menarik napas dalam, lalu

masukan mouthpiece ke dalam mulut klien dan
bibir menutup rapat mengelilingi mouthpiece.

11. Pada klien anak-anak, instruksikan seolah-olah

seperti meniup lilin ulang tahun.
 12. Catat skala atau angka yang ditunjukan marker
pada saat klien membuang napas.
13. Kembalikan marker pada posisi nol, dan ulangi
langkah 2 sampai 4 sebanyak 3 kali, dan pilih nilai
yang paling tinggi. Bandingkan dengan nilai
terbaik klien atau nilai prediksi.
14. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan.
15. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
16. Berpamitan dengan klien.
17. Bereskan peralatan.
18. Cuci tangan.

6 Dokumentasi 1. Catat hasil pengukuran apep dalam lembar observasi

2. Respon klien selama pengukuran APEP

7 Hal yang perlu 1. Pastikan klien meniup alat peak flow meter dengan
diperhatikan benar
2. Pastikan kondisi dan kebersihan alat peak flow meter
Sebelum digunakan
3. Bersihkan alat peak flow meter setelah digunakan
Nilai Normal APEP (wanita)
Nilai APEP Normal (Laki-laki)
 Lembar observasi Nilai Arus Puncak Ekspirasi Paksa

No Nilai APEP
respon Prediksi Pre Minggu
den ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8
 Jadwal latihan dan perkembangan

Minggu Ke Latihan 1 Keluhan Latihan 2 Keluhan Latihan 3 Keluhan

1

Catatlah tanggal latihan pada kolom latihan setiap anda selesai melakukan latihan dan catatlah pada kolom keluhan apabila pada saat
melakukan latihan terjadi peningkatan jumlah pernapasan, peningkatan nadi melebihi 60-80% denyut jantung maksimal, usaha napas
berlebih, pernapasan cuping hidung. Tulisakan tanda (-) bila tidak terdapat keluhan selama latihan.

Format Cheklist Latihan

Jenis latihan Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Teknik
pernapasan
Buteyko

Pemanasan

Latihan
berjalan

Pendingina
n
Berikan tanda checklist atau centang (√) pada kolom yang tertera angka 1, 2, 3 apabila anda telah melakukan tiap jenis latihan. Kolom
angka 1, 2, 3 menunjukkan frekuensi latihan dalam tiap mi