D. Bentuk-bentuk Persalinan
Persalinan berdasarkan prosesnya dibagi menjadi berikut:
1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar, misalnya ekstraksi
dengan proses forceps, vakum atau dilakukan proses operasi section caesaria.
Persalinan dengan bantuan forceps dapat mengakibatkan rupture uteri,
kolpoporheksis, robekan oada portio uteri, vagina, peritoneum, simfisiolisis, syok
perdarahan postpartum, dan pecahnya varises vagina, serta pada bayi :
kelumpuhan saraf wajah, kelumpuhan urat lengan, retak tulang selangka, atau
cephalohematoma. Persalinan dengan bantuan vakum dapat mengakibatkan
terjadinya perluasan episiotomi atau perlukaan jaringan lunak, seperti luka
goresan pada leher rahim, vagina atau periuthral, serta pada bayi : retinal
haemorrhages, gatal, robekan atau luka lecet kulit kepala, cephalohematoma,
subgaleal hematoma, perdarahan dalam kepala (intracranial hemorrhage),
sublageal bleeding, dan tengkorak retak. Persalinan dengan bantuan sersio
sesarea dapat mengakibatkan infeksi puerperal (nifas), perdarahan yang
disebabkan karena banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka, atonia
uteri dan perdarahan pada perlekatan plasenta, luka kandung kemih, emboli paru,
dan keluhan kandung kemih, rupture spontan pada kehamilan yang mendatang.
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
jalan rangsangan, misalnya dengan amniotomi (pemecahan ketuban), pemberian
pitocin atau prostaglandin.
E. Proses Penurunan Kepala Bayi
Proses penurunan kepala janin menjelang dan dalam persalinan (Cunningham,
2013):
1. Engagement: terjadi ketika diameter terbesar dari presentasi bagian janin
(biasanya kepala) telah memasuki rongga panggul. Engagement telah terjadi
ketika bagian terendah janin telah memasuki station nol atau lebih rendah. Pada
nultipara, engagement sering terjadi sebelum awal persalinan. Namun, pada
multipara dan beberapa nultipara, engagement tidak terjadi sampai setelah
persalinan dimulai.
2. Descent: terjadi ketika bagian terbawah janin telah melewati panggul yang
terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion,
tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta
otot-otot abdomen ibu pada saat persalinan, dengan sumbu jalan lahir:
Sinklitismus yaitu ketika sutura sagitalis sejajar dengan sumbu jalan lahir
Asinklistismus anterior: Kepala janin mendekat ke arah promontorium
sehingga os parietalis lebih rendah.
Asinklistismus posterior: Kepala janin mendekat ke arah simfisis dan tertahan
oleh simfisis pubis
3. Fleksi (flexion): Segera setelah bagian terbawah janin yang turun tertahan oleh
serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi
dan dagu didekatkan ke arah dada janin. Fleksi ini disebabkan oleh:
Persendian leher, dapat berputar ke segala arah termasuk mengarah ke dada.
Letak leher bukan di garis tengah, tetapi ke arah tulang belakang sehingga
kekuatan his dapat menimbulkan fleksi kepala.
Terjadi perubahan posisi tulang belakang janin yang lurus sehingga dagu lebih
menempel pada tulang dada janin .
Kepala janin yang mencapai dasar panggul akan menerima tahanan sehingga
memaksa kepala janin mengubah kedudukannya menjadi fleksi untuk mencari
lingkaran kecil yang akan melalui jalan lahir
4. Putaran paksi dalam (internal rotation): Putaran paksi dalam dimulai pada
bidang setinggi spina ischiadika. Setiap kali terjadi kontraksi, kepala janin
diarahkan ke bawah lengkung pubis dan kepala berputar saat mencapai otot
panggul
5. Ekstensi (extension): Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi
ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah
simfisis pubis, kemudian kepala keluar mengikuti sumbu jalan lahir akibat
ekstensi.
6. Putaran paksi luar (external rotation): Putaran paksi luar terjadi ketika kepala
lahir dengan oksiput anterior, bahu harus memutar secara internal sehingga
sejajar dengan diameter anteroposterior panggul. Rotasi eksternal kepala
menyertai rotasi internal bahu bayi
7. Ekspulsi: Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu
dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis.
F. Proses Persalinan
Proses persalinan dibagi menjadi kala I-IV adalah sebagai berikut:
1. Kala I Persalinan
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur (adanya
his 2-3x dalam 10 menit) dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga
serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu
fase laten dan fase aktif. Fase laten dimulai sejak awal berkontraksi yang
menyebabkan penipisan serviks dan pembukaan serviks secara bertahap,
berlangsung hingga serviks membuka sampai kurang dari 4 cm, dan berlangsung
hampir atau hingga 8 jam. Fase aktif ditandai dengan frekuensi dan lama
kontraksi terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung
selama 40 detik atau lebih, dari pembukaan lebih dari 4 cm hingga mencapai
pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per
jam (primigravida) atau lebih dari 1-2 cm per jam (multipara), serta terjadi
penurunan bagian terbawah janin.
Selama kala I, harus dilakukan pemantauan terhadap :
a. Kemajuan persalinan
- Kontraksi uterus atau his (frekuensi, kekuatan, dan durasi)
- Dilatasi serviks
b. Kondisi ibu
- Periksa tensi dan nadi setiap 30 menit
- Status hidrasi
- Perubahan sikap/ perilaku ibu
c. Kondisi janin
- Periksa DJJ tiap 15 menit
- Penurunan presentasi dan perubahan posisi
- Warna cairan tertentu
2. Kala II Persalinan
Kala II persalinan adalah ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
sampai bayi dilahirkan. Prosesnya dapat berlangsung antara 1 jam (multigravida)
sampai 2 jam (primigravida). Gejala dan tanda kala II adalah his 4-5 kali dalam
10 menit, lama his 40-50 detik, ibu merasakan dorongan kuat unuk mengejan
atau tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina, ibu ingin
meneran bersamaan dengan terjadinya kontrasi, vulva vagina dan springter ani
membuka, perineum menonjol, dan pada pemeriksaan dalam didapatkan :
pembukaan lengkap (porsio tidak teraba, teraba kepala dengan presentasi
belakang kepala), penurunan kepada di Hodge III/III+, penunjuk atau
denominator ubun-ubun kecil (UUK) di kiri dan kanan atas, dan selaput ketuban
masih utuh atau sudah pecah, serta peningkatan pengeluaran lendir bercampur
darah.
Pimpinan persalinan dilakukan dengan prinsip : ibu dipimpin mengejan saat ada
his, memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher bayi, menunggu
kepala selesai melakukan putaran paksi luar, menolong melahirkan bahu,
menolong kelahiran badan dan tungkai, mengusapkan muka bayi untuk
membersihkan mulut dan hidung setelah kepala bayi lahir, mengupayakan atau
menahan agar perineum tidak robek saat kepala lahir, melakukan episiotomi, dan
berlangsung selama 1 jam, untuk multiparitas biasanya 30 menit.
Selama kala II, harus dilakukan pemantauan terhadap :
a. Kemajuan persalinan
- Kontraksi uterus atau his (frekuensi, kekuatan, dan durasi)
- Kekuatan hejan ibu
b. Kondisi ibu
- Periksa tekanan darah dan nadi setiap 30 menit, status hidrasi, dan perubahan
sikap atau perilaku ibu
c. Kondisi janin
- Periksa DJJ tiap 5 menit (lebih sering dengan makin dekatnya kelahiran)
- Penurunan presentasi dan perubahan posisi
- Warna cairan tertentu
4. Kala IV Persalinan
Kala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampai dua jam pertama
setelah melahirkan, perlu dilakukan pemantauan dalam waktu tersebut di kamar
bersalin sebelum dipindahkan ke kamar rawat inap untuk mengetahui komplikasi
dini pasca persalinan terutama perdarahan postpartum. Pemantauan yang
dilakukan pada kala IV adalah mengganti baju ibu dengan baju bersih dan kering,
memasang pispot datar dan lebar pada bagian bokong untuk memantau darah
yang keluar, menutup perut bawah dan tungkai dengan selimut, pantau tanda
vital, kontraksi uterus, tinggi fundus, status kandung kemih dan perdarahan tiap
15 menit hingga 2 jam pasca kala II, serta lakukan estimasi jumlah perdarahan,
masase uterus untuk membuat kontraksi uterus tetap baik tiap 15 menit selama 1
jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala IV dan penyebab
pendarahan, memberi obat-obatan yang diperlukan dan minum secukupnya, serta
apabila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi, memasang
pembalut, dan celanan dalam. Pakaikan kain dan selimuti ibu, serta pindakahkan
ibu ke ruang perawatan dan lakukan rawat gabung dengan bayinya sesegera
mungkin.
Laserasi diklasifikasikan menjadi : (1) derajat satu, yaitu laserasi pada mukosa
vagina dan komisura posterior, (2) derajat dua yaitu laserasi pada mukosa
vagina, komisura posterior, dan kulit perineum, (3) derajat tiga, yaitu laserasi
pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, dan otot
spingter ani, dan (4) derajat empat, yaitu laserasi pada mukosa vagina, komisura
posterior, kulit perinemum, otot perineum, otot spingter ani, dan dinding depan
rektum.
G. Komplikasi Persalinan
Komplikasi persalinan yang dapat terjadi adalah pendarahan post partum,
persalinan yang lama, infeksi, dan eklampsia.
1. Pendarahan Post Partum
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml yang dapat
menyebabkan perubahan tanda-tanda vital seperti pasien mengeluh lemah,
berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100x/ menit,
dan kadar Hb < 8%. Perdarahan post partum dapat terjadi diakibatkan oleh
(Winkjosastro, 2006) :
a) Atonia uteri atau keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang
menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi lahir dan plasenta lahir.
b) Robekan jalan lahir.
c) Retensio plasenta, atau plasenta belum lahir dalam waktu setengah jam setelah
janin lahir, yang dapat disebabkan oleh kontraksi uterus kurang kuat untuk
melepaskan plasenta dan plasenta melekat erat pada dinding uterus karena villi
korialis yang menembus desidua sampai miometrium dan bawah peritoneum.
d) Tinggalnya sebagian plasenta, disebabkan karena kurangnya melakukan
pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan.
e) Inversio uteri, terjadi pada bagian uterus bagian atas memasuki kavum uteri
sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Hal ini
dapat disebabkan karena kesalahan dalam memberikan pertolongan pada kala III.
2. Persalinan lama, jika berlangsung lebih dari 24 jam untuk primigravida atau lebih
dari 18 jam bagi multigravida. Persalinan yang lama disebabkan oleh kontraksi
yang abnormal, defisiensi atau keterlambatan dilatasi serviks, dan abnormalitas
penurunan bagian presentasi janin. Akibat yang dapat ditimbulkan dari
persalinan yang lama pada janin : trauma, asidosis, kerusakan hipoksik, infeksi,
dan peningkatan morbiditas perinatal, serta pada ibu : penurunan semangat,
kelelahan, dehidrasi, asidosis, infeksi, dan rupture uterus.
3. Infeksi nifas, mencakup semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya
kuman-kuman ke dalam alat genital pada waktu persalinan dan nifas. Gejala
yang dapat diamati adalah suhu tubuh naik, badan terasa nyeri, menggigil, dan
nafsu makan yang menurun, serta keluarnya nanah yang berbau dari vagina atau
jalan lahir.
4. Eklampsia merupakan kelanjutan preeclampsia yang ditandai dengan adanya
kejang dan koma yang berlangsung secara mendadak. Dalam perawatan dan
pengobatannya ibu diisolasi ketat, dihindari kejang-kejang yang dapat
menimbulkan penyulit yang lebih berat.
Lahirnya Bahu
22 Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga
bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
Lahirnya Badan dan Tungkai
23 Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah
untuk menopang kepala dan bahu. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.
24 Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran
tangan atas berlanjut ke punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki bayi
(masukkan telunjuk diantara kedua kaki dan
pegang kedua kaki dengan melingkar ibu jari
pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi lain
agar bertemu dengan jari telunjuk).
7. Asuhan Bayi 25 Lakukan penilaian (selintas) :
Baru Lahir Apakah bayi cukup bulan?
Apakah bayi menangis kuat dan atau
bernafas tanpa kesulitan?
Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Bila salah satu jawaban adalah “TIDAK”, lanjut
ke langkah resusitasi pada bayi baru lahir
dengan asfiksia (lihat penuntun belajar resusitasi
bayi asfiksia)
Bila semua jawaban adalah “YA”, lanjut ke
langkah 26.
26 Keringkan tubuh bayi
Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala
dan bagian tubuh lainnya (kecuali dua tangan)
tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk
basah dengan handuk/kain yang kering. Pastikan
bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut
bagian bawah ibu.
27 Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya
satu bayi yang lahir (hamil tunggal) dan bukan
kehamilan ganda (gemelli).
28 Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin
agar uterus berkontraksi baik.
29 Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir,
suntikkan oksitosin 10 unit (intramuscular) di
1/3 distal lateral paha (lakukan aspirasi seblum
menyuntikkan oksitosin).
30 Setelah 2 menit sejak bayi (cukup bulan lahir)
lahir, pegang tali pusat dengan satu tangan pada
sekitar 5 cm dari pusar bayi, kemudian jari
telunjuk dan jari tengah tangan lain menjepit tali
pusat dan geser hingga 3 cm proksimal dari
pusar bayi. Klem tali pusat tengah tangan lain
untuk mendorong isi tali pusat kearah ibu
(sekitar 5 cm) dan klem tali pusat pada sekitar 2
cm distal dari klem pertama.
31 Pemotongan dan pengikatan tali pusat
Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang
telah dijepit (lindungi perut bayi), dan
lakukan pegguntingan tali pusat diantara 2
klem tersebut.
Ikat tali pusat dengan benang DTT/Steril
pada satu sisi kemudian lingkarkan lagi
benang tersebut dan ikat tali pusat dengan
simpul kunci pada sisi lainnya.
Lepaskan klem dam masukkan dalam wadah
yang telah disediakan
32 Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk
kontak kulit ibu dan bayi. Luruskan bahu bayi
sehingga dada bayi menempel di dada ibunya.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara
ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu
atau areola mamae ibu.
Selimuti ibu dan bayi dengan kain kering dan
hangat, pasang topi di kepala bayi
Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kulit
di dada ibu paling sedikit 1 jam
Sebagian besar bayi akan berhasil
melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 30-60 menit. Menyusu untuk pertama
kali akan berlangsung sekitar 10-15 menit.
Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1
jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
8. Manajemen 33 Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10
Aktif Kala III cm dari vulva
Persalinan
34 Letakkan satu tangan di atas kain pada perut
bawah ibu (diatas simphisis) untuk mendeteksi
kontraksi. Tangan lain memegang klem untuk
menegangkan tali pusat.
35 Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat
ke bawah sambil tangan yang lain mendorong
uterus kea rah belakang-atas (dorso-kranial)
secara hati-hati (untuk mencegah inversion
uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40
detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu
timbul kontraksi berikutnya dan ulangi kembali
prosedur diatas.
Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta
ibu, suami atau anggota keluarga untuk
melakukan stimulasi putting susu.
Mengeluarkan Plasenta
36 Bila pada penekanan bagian bawah dinding
depan uterus ke arah dorsal ternyata diikuti
dengan pergeseran tali pusat ke atas distal maka
lanjutkan dorongan kearah cranial hingga
plasenta dapat dilahirkan.
Ibu boleh meneran tapi tali pusat hanya
ditegangkan (jangan ditarik secara kuat
terutama jika uterus tidak berkontraksi)
sesuai dengan sumbu jalan lahir (ke arah
bawah-sejajar lantai-atas).
Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan
klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan
lahirkan plasenta.
Jila plasenta tidak lepas setelah 15 menit
menegangkan tali pusat :
1. Ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM
2. Lakukan kateterisasi (gunakan teknik
aseptik) jika kandung kemih penuh
3. Minta keluarga untuk menyiapkan
rujukan
4. Ulangi tekanan dorso-kranial dan
penegangan tali pusat 15 menit
berikutnya
5. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit
setelah bayi lahir atau terjadi perdarahan
maka segera lakukan tindakan plasenta
manual
37 Saat plasenta muncul di introitus vagina,
lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang
dan putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta pada wadah yang telah disediakan.
Jika selaput ketuban robek, pakai sarung
tangan DTT atau steril untuk melakukan
eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan
jari-jari tangan atau klem ovum DTT atau
steril untuk mengeluarkan bagian selaput
yang tertinggal.
Masase uterus
38 Segera setelah plasenta dan selaput ketuban
lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak
tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar secara lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras).
Lakukan tindakan yang diperlukan (
Kompresi Bimanual Internal, Kompresi
Aorta Abdominalis, Tampon Kondom-
Kateter) jika uterus tidak berkontraksi dalam
15 detik setelah masase.
9. Menilai 39 Periksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal)
Perdarahan pastikan plasenta dilahirkan lengkap. Masukkan
plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat
khusus
40 Evaluasi kemungkinan adanya laserasi pada
vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
laserasi yang luas dan menyebabkan perdarahan
aktif.
Bila ada robekan yang menimbulkan
perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
10. Asuhan 41 celupkan kedua tangan yang memakai sarung
Pasca tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, bersihkan
Persalinan noda darah dan cairan tubuh, lepaskan secar
terbalik dan rendam sarung tangan dalam larutan
klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci tangan
dengan sabun dan air bersih mengalir, keringkan
tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang
bersih dan kering. Pakai sarung tangan DTT.
42 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak ada perdarahan pervaginam.
Evaluasi
43 Pastikan kandung kemih kosong
44 Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase
uterus dan menilai kontraksi
ATAU
KALA I
A. PENGKAJIAN
No DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN
Kala I DS : (1)
Ibu mengatakan perut terasa mulas-mulas Kesiapan Meningkatkan Proses
dan nyeri dirasakan hilang timbul Kehamilan-Melahirkan
Ibu merasa agak cemas dan gelisah, serta (2)
perlu dampingan suami Nyeri persalinan
DO : (2) Ansietas
Terjadi penipisan dan pembukaan serviks
Ibu mengalami kontraksi 3 kali/ 10 menit
selama 40 detik
Terdapat cairan bercampur darah melalui
vagina
TFU 2 jari dibawah prosesus xifoideus
Bagian terbawah janin merupakan kepala
Penurunan bagian terbawah janin yaitu
divergent 3/5 (bagian terbawah telah
memasuki rongga panggul)
Usia kehamilan (cukup bulan atau setelah
37 minggu)
DJJ (120-160 kali/menit)
TTV dalam batas normal
TD : sistolik 100-130 mmHg
diastolic 70-80 mmHg
Nadi : 60-100 kali/menit
RR : 12 kali/menit – kurang dari 30
kali/menit
Suhu : tidak melebihi 38oC
B. DIAGNOSA
Kala I
1) Kesiapan meningkatkan proses kehamilan-melahirkan ditandai dengan berespon
secara tepat terhadap awitan persalinan dan memakai teknik relaksasi yang sesuai
untuk kala persalinan
2) Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh
nyeri dan mengalami kontraksi uterin
3) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (akan melahirkan) ditandai
dengan gelisah
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Kesiapan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Intrapartal Care NIC Label : Intrapartal
meningkatkan keperawatan 1 x 2 jam 1) Bawa pasien ke area bersalin Care
proses kehamilan- diharapkan pasien siap dalam dan siapkan alat-alat untuk 1) Mempersiapkan pasien
melahirkan meningkatkan proses proses persalinan, serta dan alat menjelang proses
ditandai dengan persalinan dengan kriteria pasang pengalas persalinan
proaktif dalam hasil : 2) Memantau adanya tanda 2) Untuk mengetahui bahwa
proses kehamilan- NOC Label : Maternal Status gejala akan bersalin dan pasien siap untuk
melahirkan : Intrapartum menilai bukaan melaksanakan persalinan
Kesadaran compos mentis 3) Periksa Leopold, memantau 3) Mengetahui posisi dan
Frekuensi kontraksi uterus tanda vital ibu, kontraksi, kondisi janin, serta
dalam batas normal (3 x/10 periksa DJJ, dan kolaborasi kondisi fisik ibu
menit) melakukan USG pada ibu
Tekanan darah dalam batas 4) Libatkan keluarga dalam 4) Sebagai support system
normal (sistolik : 100-130 pelaksanaan tindakan yang siap mendukung
mmHg, diastolic : 70-80 pasien dalam menjalani
mmHg) proses persalinan
meneran yang tepat (masase, tarik napas dalam, nyeri yang dirasakan
aromaterapi, dll)
NOC Label Fetal Status : 7) Ajarkan pasien cara meneran 7) Mencegah rupture pada
Intrapartum yang tepat saat kala II, yaitu jalan lahir dan
Warna air ketuban jernih persilahkan ibu untuk dimiliki oleh ibu
meneran, jika tidak cukup
TFU sesuai (kurang dari
tiup-tiup saja
40 cm)
Penurunan bagian 8) Anjurkan pasien untuk 8) Mencegah infeksi dan
terbawah janin adalah mengosongkan kandungnya, mempermudah proses
kepala dan sudah masuk jika tidak mampu mandiri persalinan karena daerah
rongga panggul dapat dibantu dengan kandung kemih yang
pemasangan kateter berdekatan dengan jalan
lahir
9) Sarankan keluarga untuk 9) Mempersiapkan
menyiapkan pakaian ibu dan kebutuhan yang
calon bayi, serta menyiapkan dibutuhkan oleh ibu dan
minuman manis untuk ibu bayi selama proses
persalinan, serta
meningkatkan asupan
untuk menambah energi
2. Nyeri persalinan Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Pain Management NIC Label: Pain
berhubungan keperawatan 1 x 2 jam 1) Melakukan pengkajian Management
dengan dilatasi diharapkan pasien mengontrol komprehensif pada nyeri 1) Mengetahui lokasi,
serviks ditandai nyeri dengan kriteria hasil: termasuk lokasi, karakteristik,
dengan mengeluh NOC Label: Pain Control karakteristik, onset/durasi, onset/durasi, frekuensi,
nyeri dan Ibu melaporkan bahwa frekuensi, kuliatas, itensitas kuliatas, itensitas
mengalami mampu mengontrol nyeri keparahan nyeri, dan faktor keparahan nyeri, dan
kontraksi uterin pencetus. faktor pencetus nyeri
2) Menggunakan strategi 2) Menenangkan ibu dengan
komunikasi terapeutik untuk harapan informasi yang
menyatakan pengalaman disampaikan dapat
nyeri dan penerimaan respon mengurangi kegelisahan
nyeri pasien dan kecemasan yang
dapat meningkatkan nyeri
3) Mengajarkan tehnik 3) Melakukan proses
nonfarmakologikal (seperti peralihan untuk
tarik napas dalam) mengurangi nyeri
4) Menginformaikan kepada 4) Mengajarkan keluarga
anggota keluarga tentang dan menyarankan untuk
tehnik nonfarmakologi yang membantu pasien dalam
dapat dilakukan melaksanakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
5) Menginformasikan bahwa 5) Menenangkan ibu dan
nyeri yang dirasakan berharap pasien
merupakan hal yang wajar memahami bahwa nyeri
yang dirasakan
merupakan hal yang
wajar
3. Ansietas Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Anxiety Reduction NIC Label : Anxiety
berhubungan keperawatan selama 1x2 jam 1) Mengkaji faktor penyebab Reduction
dengan krisis diharapkan pasien dapat meningkatnya kecemasan 1) Mengetahui faktor
situasional (akan mengontrol cemas yang pencetus yang
melahirkan) dialami dengan kriteria hasil : meningkatkan kecemasan
ditandai dengan NOC Label : Anxiety Level 2) Meninformasikan suami 2) Melibatkan suami sebagai
gelisah Cemas dapat terkontrol untuk mendampingi ibu support system yang siap
Peningkatan keterlibatan selama proses menjalani mendukung pasien
dan pendampingan persalinan selama proses persalinan
keluarga berlangsung
3) Menggunakan komunikasi 3) Pasien dan keluarga
terapeutik dan menjelaskan disiapkan untuk
prosedur yang akan dijalani memahami proses yang
selama proses persalinan akan dijalani selama
akan berlangsung proses persalinan
4) Menyarankan untuk 4) Untuk mengetahui
mengungkapkan keluhan kondisi dan keluhan yang
yang dialami baik kepada mungkin dirasakan oleh
suami maupun tenaga pasien
kesehatan
5) Meningkatkan privasi pasien 5) Meningkatkan hak dan
privasi pasien
KALA II
A. PENGKAJIAN
Kala 2 DS : (1)
Ibu mengatakan adanya dorongan untuk Kesiapan meningkatkan proses
meneran dan ingin untuk mengejan kehamilan-melahirkan
Ibu mengatakan sakit (2)
Ibu merasa tekanan yang semakin Nyeri persalinan
meningkat pada rektum dan/atau (3)
vaginanya Keletihan
DO :
Tampak vulva dan anus membuka,
perineum menonjol
Teraba kepala dengan presentasi belakang
kepala menurun di Hogde III/III+
Nampak ubun-ubun kecil muncul
Air ketuban pecah biasanya bercampur
darah
Hasil pemeriksaan dalam menunjukkan
bahwa pembukaan serviks telah lengkap
(10cm)
Adanya penurunan bagian terbawah janin
yaitu divergent 0/5 (bagian terbawah telah
memasuki rongga panggul)
Terlihat bagian kepala bayi melalui
introitus vagina
Ibu nampak berkeringat, menjerit
kesakitan, dan gelisah
Ibu nampak kelelahan dan berhenti
kemudian lanjut kembali meneran
Monitor tanda-tanda vital
- Peningkatan pernapasan dan HR
- DJJ (120-160 kali/ menit)
Monitor nyeri
- P : Nyeri akut
- Q : Nyeri terasa seperti melilit
- R : Bawah perut dan vagina
- S : Skala 5
- T : Hilang timbul
Bayi nampak dilekatkan pada daerah dada
ibu
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala II
1) Kesiapan meningkatkan proses kehamilan-melahirkan ditandai dengan berespon
secara tepat terhadap awitan persalinan dan memakai teknik relaksasi yang sesuai
untuk kala persalinan
2) Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetal ditandai dengan mengeluh
nyeri dan mengalami kontraksi uterin
3) Keletihan berhubungan dengan kehamilan (proses melahirkan) ditandai dengan
lesu
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Kesiapan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Intrapartal Care NIC Label : Intrapartal Care
meningkatkan keperawatan 1 x 30 menit 1) Kaji tanda-tanda mulainya 1) Mengetahui tanda-tanda
proses kehamilan- diharapkan pasien siap proses persalinan pasien akan memulai persalinan
melahirkan dalam meningkatkan proses 2) Siapkan tim dan alat-alat 2) Menyiapkan alat yang
ditandai dengan persalinan dengan kriteria akan bersalin, serta handuk/ dibutuhkan setelah
proaktif dalam hasil : lap di perut ibu persalinan selesai
proses kehamilan- NOC Label : Maternal 3) Suntikkan oksitosin untuk 3) Untuk meningkatkan
melahirkan Status : Intrapartum membantu kontraksi kontraksi uterus
Kesadaran compos 4) Siapkan suction bayi 4) Mempersiapkan kebutuhan
mentis untuk memperbaiki jalan
Frekuensi kontraksi napas bayi
uterus dalam batas 5) Siapkan tempat untuk 5) Tersedianya tempat untuk
normal (3 x/10 menit plasenta menaruh plasenta
selama 40 detik) 6) Lakukan pemeriksaan 6) Mengetahui kondisi dan
Pembukaan serviks telah Leopold, DJJ, kontraksi posisi janin serta kondisi
lengkap (10cm) perut, dan kolaborasi ibu
pemeriksaan USG
NOC Label : Knowledge : 7) Libatkan keluarga dalam 7) Untuk meningkatkan
Labor and Delivery memberi minum dan energi dan membantu
Pasien mengetahui teknik memilin payudara meningkatkan kontraksi
pernapasan yang efektif 8) Pimpin persalinan 8) Mengomando proses
Pasien mengetahui posisi persalinan
persalinan yang efektif 9) Arahkan ibu dalam posisi 9) Posisi yang tepat untuk
Pasien mengetahui teknik bersalin yang tepat membantu mempercepat
meneran yang tepat proses persalinan
NOC Label Fetal Status : 10) Arahkan ibu untuk 10) Untuk mencegah rupture
Intrapartum meneran apabila ada jalan lahir dan menghemat
TFU sesuai (kurang dari 11) Lakukan proses persalinan 11) Melakukan proses
2. Nyeri persalinan Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Pain Management NIC Label: Pain
berhubungan keperawatan 1x30 menit 1) Melakukan pengkajian Management
dengan ekspulsi diharapkan pasien komprehensif pada nyeri 1) Mengetahui lokasi,
fetal ditandai mengontrol nyeri dengan termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi,
dengan mengeluh kriteria hasil: karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kuliatas,
nyeri dan NOC Label: Pain Control frekuensi, kuliatas, itensitas itensitas keparahan nyeri,
mengalami Ibu melaporkan bahwa keparahan nyeri, dan faktor dan faktor pencetus nyeri
kontraksi uterin nyeri terkontrol dan nyeri pencetus.
berkurang 2) Menggunakan strategi 2) Mampu mengungkapkan
komunikai terapeutik untuk pengalaman nyeri dan
menyatakan pengalaman penerimaan respon nyeri
nyeri dan penerimaan respon pada pasien
nyeri pasien
3) Mengajarkan tehnik 3) Untuk mengurangi nyeri
nonfarmakologikal (teknik yang dirasakan melalui
napas dalam) teknik nonfarmakologi
4) Sarankan keluarga untuk 4) Keluarga mampu
mendukung ibu mendukung ibu dalam
melaksanakan terapi melaksanakan terapi
nonfarmakologis nonfarmakologis
3. Keletihan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Energy NIC Label : Energy
berhubungan keperawatan selama 1x30 Management Management
dengan kehamilan menit diharapkan pasien 1) Sarankan keluarga untuk 1) Meningkatkan asupan
(proses dapat menggunakan energi memberikan minuman nutrisi dan energi untuk
melahirkan) tubuh secara efisien dengan manis selama proses membantu persalinan
ditandai dengan kriteria hasil : persalinan berlangsung
lesu NOC Label : Energy 2) Anjurkan ibu untuk 2) Memfokuskan energi pada
Conservation meneran dengan perut dan perut dan mencegah
Nutrisi adekuat tidak bersuara pengeluaran energi yang
Pasien tidak berlebih
menunjukkan kelelahan 3) Arahkan ibu meneran 3) Mencegah adanya rupture
apabila ada dorongan saja jalan lahir dan menghemat
energi
4) Berikan cairan melalui 4) Membantu mencukupi
infus apabila ada indikasi kebutuhan cairan pada
pasien
KALA III
A. PENGKAJIAN
Kala 3 DS : (1)
Ibu mengatakan adanya dorongan untuk Risiko perdarahan
meneran dan ingin untuk mengejan
Ibu mengatakan sakit
DO :
Ada darah yang keluar secara mendadak
Tali pusat memanjang
TFU berada di atas pusat dengan uterus
berbentuk segitiga
Kontraksi uterus masih terasa
Kandung kemih tidak penuh
Tampak tali pusat dari vulva
Lahirnya plasenta
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala III
1). Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma (pengeluaran plasenta)
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Risiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan NIC : Intrapartal Care NIC : Intrapartal Care
berhubungan keperawatan 1 x 30 menit 1) Menyuntikan oksitosin 10 1) Untuk meningkatkan
dengan trauma diharapkan perdarahan unit IM dalam waktu 1 menit kontraksi uterus
(pengeluaran pasien dapat terkontrol pertama setelah bayi lahir
plasenta dengan kriteria hasil : 2) Melakukan penegangan tali 2) Mendorong aliran darah ke
NOC : Blood Loss Severity pusat terkendali arah plasenta sehingga
Perdarahan yang keluar membantu kelahiran
saat lahirnya plasenta plasenta
dapat terkontrol 3) Masase fundus uteri segera 3) Merangsang peningkatan
setelah plasenta lahir kontraksi uterus untuk
NOC Label : Maternal
mencegah pendarahan
Status : Intrapartum
4) Anjurkan keluarga untuk 4) Membantu meningkatkan
Kesadaran compos
memilin payudara ibu kontraksi
mentis
5) Mengajarkan teknik bernapas 5) Untuk membantu proses
Plasenta lahir dengan
relaksasi dan visualisasi, melahirkan plasenta
lengkap
serta proses meneran seperti
Tidak mengalami
melahirkan bayi
retensio plasenta
6) Lahirkan plasenta 6) Melahirkan plasenta
Persalinan kala tiga 7) Periksa kelengkapan plasenta 7) Menilai kelengkapan untuk
tidak mengalami menghindari ada bagian
perpanjangan yang tertinggal yang dapat
memicu terjadinya
pendarahan
8) Lakukan klem tali pusat dan 8) Mencegah pengeluaran
pemotongan tali pusat darah hebat
9) Lakukan kuretase apabila 9) Untuk mencegah adanya
ada indikasi jaringan yang tertinggal
dalam rahim
10) Segera menaruh plasenta 10) Menempatkan plasenta
dalam wadah yang telah agar tidak tercecer
disiapkan
11) Ajarkan ibu untuk massase 11) Ibu mampu melakukan
uteri masase uteri secara mandiri
A. PENGKAJIAN
Kala 4 DS : (1)
Ibu mengatakan masih merasa sakit Kerusakan integritas jaringan
DO :
Jalan lahir nampak sempit, sehingga harus
dilakukan episiotomy
Kepala bayi dapat lahir dengan sempurna,
bayi lahir
Bayi nampak dilekatkan pada daerah dada
ibu
Keluarnya cairan bercampur darah
DS : (1)
Ibu meminta suami untuk mengambil Risiko gangguan perlekatan
minum dan menemani
DO :
Ibu nampak menolak bersama bayi
Bayi dibawa ke ruangan khusus untuk
dilakukan perawatan
DS : (1)
DO : Risiko perdarahan
Plasenta telah lahir lengkap (2)
Telah disuntikkan oksitosin 10 unit IM Risiko infeksi
dalam waktu 1 menit pertama setelah bayi
lahir
DS : (1)
Ibu mengatakan ingin berjumpa dengan Kesiapan meningkatkan
bayi, karena ingin menyusui bayinya perawatan diri
Ibu mengatakan gembira dan senang telah (2)
selesai melahirkan Kesiapan meningkatkan
DO : pemberian ASI
Dilakukan perawatan pada bayi dan ibu (3)
bayinya keluarga
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala IV
1). Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan
jalan lahir) ditandai dengan kerusakan jaringan mukosa vagina
(2) Risiko gangguan perlekatan berhubungan dengan perpisahan orang tua-anak
(3) Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pascapartum
(4) Risiko infeksi berhubungan dengan paparan terhadap kuman
(5) Kesiapan meningkatkan perawatan diri ditandai dengan mengungkapkan
keinginan meningkatkan perawatan diri
(6) Kesiapan meningkatkan pemberian ASI ditandai dengan pengisapan regular pada
payudara
(7) Kesiapan meningkatkan proses keluarga ditandai dengan fungsi keluarga
memenuhi kebutuhan anggota keluarga
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Kerusakan Setelah diberikan asuhan NIC Label : Incision Site Care NIC Label : Incision Site
integritas jaringan keperawatan selama 1x 2 1) Periksa daerah sayatan Care
berhubungan jam diharapkan perdarahan terhadap kemerahan, 1) Mengetahui adanya tanda
dengan faktor dapat berkurang yang di bengkak atau tanda-tanda infeksi pada luka
mekanik (robekan tandai dengan : dehiscence atau eviserasi.
jalan lahir) ditandai NOC Label: 2) Lakukan proses penutupan 2) Mencegah pendarahan
dengan kerusakan Tissue Integrity : Skin & daerah luka sayatan karena ada jaringan yang
jaringan mukosa Mucous Membranes. terbuka
vagina 1. Perdarahan akibat 3) Monitor proses 3) Meningkatkan proses
kerusakan jaringan penyembuhan di daerah penyembuhan pada daerah
berkurang sayatan dan tanda infeksi. sayatan
2. Sensasi nyeri dapat 4) Bersihkan daerah sayatan 4) Untuk mengurangi infeksi
berkurang dengan pembersih yang yang terjadi
tepat.
2. Risiko gangguan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Attachment NIC Label : Attachment
perlekatan keperawatan selama 1x2 Promotion Promotion
berhubungan jam diharapkan tidak terjadi 1) Identifikasi kesiapan orang 1) Orang tua disiapkan untuk
dengan perpisahan gangguan perlekatan dengan tua untuk belajar mengenai memahami cara merawat
orang tua-anak kriteria hasil : perawatan bayi. bayi
NOC Label : Parent – 2) Kaji kemampuan orang tua 2) Orang tua mampu
Infant Attachment untuk mengenali kebutuhan memahami kebutuhan
Orang tua mengerti fisiologis bayi fisiologis bayi, seperti
tentang tujuan terapi kebutuhan ASI, keamanan
Orang tua dapat 3) Kaji faktor yang dapat 3) Mengetahui faktor
mengetahui cara menyebabkan munculnya penghambat proses
perawatan bayi masalah perlekatan dan perlekatan ibu-bayi,
Orang tua dapat tingkatkan penerimaan keluarga siap menerima
mengungkapkan kondisi yang terjadi
perasaannya positif tersebut
terhadap bayi
4) Bantu orang tua untuk 4) Meningkatkan keterlibatan
berpartisipasi dalam orang dalam melakukan
perawatan bayi perawatan bayi
5) Dorong orangtua untuk 5) Meningkatkan kontak fisik
untuk menyentuh dan dan hubungan peran orang
berbicara dengan bayi baru tua
lahir.
3. Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Bleeding NIC Label : Bleeding
berhubungan keperawatan 1 x 2 jam Precaution Precaution
dengan komplikasi diharapkan risiko 1) Memonitor risiko perdarahan 1) Mengetahui adakah risiko
pascapartum perdarahan dapat dicegah pada pasien perdarahan yang mungkin
dengan kriteria hasil : dapat terjadi
NOC Label : Blood Los 2) Menginstrusikan kepada 2) Meningkatkan proses
Severity pasien agar pasien makan pembekuan darah
Pasien tidak mengalami yang banyak mengandung
kehilangan darah vitamin K (bayam, alpukat,
Tidak terjadi penurunan kentang,sawi)
hemoglobin dan 3) Meningkatkan asupan cairan 3) Mengurangi kemungkinan
hematokrit dehidrasi karena
kekurangan cairan atau
NOC Label : Blood cairan berlebih yang hilang
Coagulation
Tidak ada perdarahan, NIC Label : Bleeding NIC Label : Bleeding
memar, BAB berdarah Reduction Reduction
dan gusi berdarah 1) Memonitor status intake dan 1) Monitor keseimbangan
6. Kesiapan Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Laction NIC Label : Laction
meningkatkan keperawatan selama 1 x 2 Counseling Counseling
pemberian ASI jam diharapkan ibu mampu 1) Ajarkan orang tua tentang 1) Ibu mampu memberikan
ditandai dengan meningkatkan pemberian pemberian ASI ASI kepada bayinya
pengisapan regular ASI pada bayi dengan 2) Berikan informasi mengenai 2) Ibu mampu mengetahui
pada payudara kriteria hasil: manfaat menyusui baik manfaat dari pemberian
NOC Label : Breastfeeding fisiologis maupun psikologis ASI yaitu pemenuhan gizi
Establishment Maternal dan peningkatan antibody
Nyaman saat posisi 3) Berikan dukungan pada ibu 3) Memotivasi kemampuan
menyusui dalam memberikan ASI ibu dalam memberikan
Reflek menelan bayi ASI
baik 4) Demonstrasi pelatihan 4) Meningkatkan kepuasan
Teknik untuk mencegah menghisap yang sesuai dan bayi dalam mengonsumsi
putting nyeri tanda-tanda kepuasan bayi ASI dan mencegah nyeri
7. Kesiapan Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Parents Education NIC Label : Parents
meningkatkan keperawatan selama 1 x 2 1) Menentukan pengetahuan Education
proses keluarga jam diharapkan mampu dan kesiapan orang tua serta 1) Mengkaji kesiapan dan
ditandai dengan menjadi orang tua dengan kemampuan untuk belajar kemampuan orang tua
fungsi keluarga kriteria hasil: tentang perawatan bayi untuk memulai melakukan
memenuhi NOC Label : Parenting, perawatan bayi
kebutuhan anggota Readiness for Enhanced 2) Monitor kebutuhan belajar 2) Mengkaji pola dan proses
keluarga Fungsi keluarga optimal keluarga belajar keluarga
Peningkatkan 3) Mengajarkan keterampilan 3) Keluarga mampu
pengetahuan terkait orang tua untuk merawat mengetahui cara
perawatan bayi bayi baru lahir melakukan perawatan pada
Peningkatkan bayi baru lahir
pengetahuan terkait 4) Mengintruksikan orang tua 4) Mengurangi dampak
keselamatan fisik anak tentang cara mengobati dan kerusakan integritas kulit
Peningkatan mencegah ruam popok pada daerah perineum bayi
pengetahuan orang tua 5) Mendorong orang tua untuk 5) Keluarga mampu
terkait pengasuhan anak mengikuti kelas pengasuhan mengetahui cara mengasuh
bayi dan meningkatkan
pengalaman serta
sosialisasi
6) Memberikan informasi 6) Keluarga mengetahui
tentang karakter perilaku karakter perilaku bayi baru
bayi baru lahir lahir dan mempersiapkan
kebutuhan yang diperlukan
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, I., Lowdermilk, D. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. (Edisi 4).
Jakarta: EGC.
Cloherty, J., Eichenwald, E., & Stark, A. (2008). Manual of Neonatal Care. (6th ed).
Philadelphia: Lippincott.
Cunningham et. Al. (2013). William Obstetrics 23rd Edition. Philadelphia:
Lippincott.
Kementerian Kesehatan RI. (2014). Profil Kesehatan Indonesia tahun 2014. Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI.
Manuaba, R. (2010). Ilmu kebidanan Penyakit Kandungan dan KB . Jakarta : EGC
Perry, et all. (2010). Maternal child nursing care. Missouri: Mosby Elsevier.
Pillitteri, Adele. (2003). Maternal and Child Health Nursing Care of the
Childbearing and Childrearing Family. (4th ed). Philadelphia: Lippincott.
Saifuddin, et al. (2007), Modul Safe Motherhood dalam Kurikulum Inti Pendidikan
Dokter di Indonesia,Konsorsium Ilmu Kesehatan Depdiknas. Jakarta :
Departemen Kesehatan RI.
Terzidou. (2009). Endocrinology of Parturition and Preparation for Labor. Fetal and
Maternal Medicine Review. 20(1) : 67–96.
Winkjosastro, H. (2006), Kematian Maternal, Gangguan dalam Kala III
Persalinan, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Yanti. (2010). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan. Yogyakarta: Pustaka