PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 866827 Fax. 866791
JOMBANG KODE POS. 61418
Jombang, 2 Oktober 2015
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

005 /
/ 415.28 / 2015
Penting
1 exp
Undangan Bimtek Guru Mata
Pelajaran.

Kepada
Yth. Kepala SMP Negeri
Kabupaten Jombang
di
JOMBANG
Untuk :...................................................

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten

Jombang Nomor: 893/3098/415.28/2015 tanggal 28 September 2015
tentang Pedoman Teknis Peningkatan Mutu Pembelajaran Mata Pelajaran
PPKn, Bahasa Indonesia, dan Bahasa Inggris bagi Guru SMP Kabupaten
Jombang Tahun 2015, kami beritahukan bahwa kegiatan bimtek tersebut
akan dilaksanakan pada:
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Keterangan

: Kamis s.d Jumat

: 8 s.d 9 Oktober 2015
: 07.00 16.00 WIB
: Aula SMA Negeri 2 Jombang
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Jombang
: Peserta hadir tepat waktu.

Sehubungan dengan hal tersebut dimohon bantuan Saudara untuk

menugaskan nama-nama terlampir sebagai peserta bimtek.
Kelengkapan peserta sebagai berikut :
1. Membawa Surat Tugas dan SPPD dari Kepala Sekolah.
2. Mengisi biodata dan surat pernyataan kesanggupan untuk diserahkan
pada saat registrasi di tempat pelatihan (terlampir).
3. Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara kami sampaikan
terima kasih.
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19651024 199403 1 008

Lampiran Undangan Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Jombang
Nomor
: 005 /
/ 415.28 / 2015
Tanggal
: 2 Oktober 2015

A. Mata Pelajaran PPKn

NO

NAMA

SEKOLAH ASAL

Nawi, S.Pd

SMPN 2 Bareng

Nur Hasan

SMPN 2 Mojowarno

Nur Qururoh, S.Pd

SMPN 1 Ngoro

Hadi Siswoyo, S.Pd

SMPN 2 Ngoro

Restuningsih

SMPN 1 Bareng

Murifah

SMPN 1 Jogoroto

Dra. Nunuk S

SMPN 1 Wonosalam

Asro, S.Pd

SMPN 1Gudo

Drs. Eko Suhartono

SMPN 2 Gudo

10

Siani

SMPN 1 Diwek

11

Wiwik Indriani, S.Pd

SMPN 1 Jombang

12

Luluk Harianah

SMPN 2 Jombang

13

Indaryati, S.Pd

SMPN 5 Jombang

14

Indri Cahyono, S.Pd

SMPN 3 Jombang

15

Mujianto, S.Pd

SMPN 4 Jombang

16

Soekiswati, S.Pd

SMPN 5 Jombang

17

Dra. Dwi Ratri

SMPN 6 Jombang

18

Sri Handini, S.Pd

SMPN 1 Sumobito

19

Sarimin, S.Pd

SMPN 2 Diwek

20

Suprijono, S.Pd

SMPN 1 Perak

21

Dra. Tatik Sumadari

SMPN 2 Perak

22

Sri Rahayu, S.Pd

SMPN Bandar Kedungmulyo

23

Witono, S.Pd

SMPN 1 Tembelang

24

Sutrisno, S.Pd

SMPN 2 Megaluh

25

Eko Cahyono, S.Pd

SMPN 1 Mojoagung

26

Enny Yunarwati, S.Pd

SMPN 2 Tembelang

27

Drs. Pendi

SMPN 1 Kudu

28

Abd. Wahab, S.Pd., M.Pd

SMPN 2 Kabuh

29

Suyadi, S.Pd

SMPN 1 Ploso

30

Sri Wilujeng, S.Pd

SMPN 2 Ploso

31

Siti Yunaina

SMPN 1 Kesamben

NO

NAMA

SEKOLAH ASAL

32

Hendro Tanoyo, S.Pd

SMPN 2 Kesamben

33

Rumianah, S.Pd

SMPN 1 Sumobito

34

Edy Susanto, S.Pd

SMPN 2 Sumobito

35

Bambang S, S.Pd

SMPN 2 Peterongan

36

Heri Sukamto, S.Pd

SMPN 1 Plandaan

37

Juwarni, S.Pd

SMPN 2 Plandaan

38

Ririn Nafiana

SMPN 1 Kesamben

39

Edhy Kuncoro

SMPN 1 Mojowarno

40

Rismiyati Fatichah, S.Pd

SMPN 3 Peterongan

41

Sihono

SMPN 2 Mojoagung

42

Mukhlisoh

SMPN 2 Jogoroto

43

Nanik, S.Pd

SMPN 2 Megaluh

44

Suprayitno, S.Pd

SMPN 1 Kabuh

45

Sitti Pulhehe, S.Pd

SMPN 1 Jogoroto

B. Mata Pelajaran Bahasa Indonesia

NO

NAMA

SEKOLAH ASAL

Arni Yuliwindarti, S.Pd.

SMPN 1 Jombang

Fernida Arifani, S.Pd.

SMPN 2 Jombang

Siti Masita, S.Pd.

SMPN 3 Jombang

Abdul Wahid, S.Pd.

SMPN 4 Jombang

Susilowati, S.Pd.

SMPN 5 Jombang

Sunu Tri Wilujeng, S.Pd.

SMPN 6 Jombang

Suwarno, S.Pd.

SMPN 1 Diwek

Nur Hayati, S.Pd.

SMPN 2 Diwek

B. Doedik Prasetiyanto, S.Pd.

SMPN 1 Perak

10

Likani Hermiati, S.Pd.

SMPN 2 Perak

11

Sutarni, S.Pd.

SMPN 1 Gudo

12

Ni'matul Azizah, S.Pd.

SMPN 2 Gudo

13

Yuly Herianto, S.Pd., M.Pd.

SMPN 1 Megaluh

14

Sri Lestari, S.Pd.

SMPN 2 Megaluh

15

Esti Ilyah, S.Pd.

SMPN Bandar Kedungmulyo

16

Ida Nur Istiyah, S.Pd.

SMPN 1 Wonosalam

17

Luluk Sulistya Wartiningsih, S.Pd.

SMPN 2 Wonosalam

18

Nur Shomah, S.Pd.

SMPN 1 Bareng

19

Dra. Sri Indrawati

SMPN 2 Bareng

20

Anik Sri Gunarti, S.Pd., M.Pd.

SMPN 1 Ngoro

NO

NAMA

SEKOLAH ASAL

21

Muntini, S.Pd.

SMPN 2 Ngoro

22

Suwandi, S.Pd., M.Pd.

SMPN 1 Mojowarno

23

Drs. Bambang Astadi, M.Pd.

SMPN 2 Mojowarno

24

Pasan, S.Pd.

SMPN 1 Jogoroto

25

Dra. Suprihatin

SMPN 2 Jogoroto

26

Akrumanik, M.Pd.

SMPN 1 Mojoagung

27

Kusmiasih, S.Pd

SMPN 2 Mojoagung

28

Dra.Laili Wahyuni Astuti

SMPN 3 Mojoagung

29

Dra. Budi Sukarlin

SMPN 1 Sumobito

30

Kalimatus Sadiyah, S.Pd

SMPN 2 Sumobito

31

Romziyati, S.Pd.

SMPN 1 Kesamben

32

Mardi Utami, S.Pd.

SMPN 2 Kesamben

33

Sardji, S.Pd.

SMPN 1 Peterongan

34

Rini Marheni, S.Pd

SMPN 2 Peterongan

35

Siti Zumaroh, S.Pd.

SMPN 3 Peterongan

36

Widiyanto, M.Pd.

SMP Negeri 1 Kabuh

37

Drs. Tjahyono Adi Widodo

SMP Negeri 2 Kabuh

38

Drs. Hery Purnomo

SMP Negeri 1 Plandaan

39

Muflichal Laili, S.Pd.

SMP Negeri 2 Plandaan

40

Purwakaningsih, S.Pd.

SMP Negeri 1 Tembelang

41

Mashuri, S.Pd.

SMP Negeri 2 Tembelang

42

Sri Peni, S.Pd.

SMP Negeri 1 Ploso

43

Siswoko, S.Pd.

SMP Negeri 2 Ploso

44

Ainul Yakin, S.Pd.

SMP Negeri Kudu

45

Abdul Mujib, S.Pd.

SMP Negeri Ngusikan

C. Mata Pelajaran Bahasa Inggris

NO

NAMA

SEKOLAH ASAL

Garin Nila Kusuma

SMPN 1 Mojoagung

Anistyowati, S.Pd.

SMPN 2 Mojoagung

Risma Yulia,S.Pd

SMPN 1 Peterongan

Triana Indahwati, S.Pd.

SMPN 2 Peterongan

Lilik Fatichah, S.Pd.

SMPN 3 Peterongan

Muji Suwanto, S.Pd.

SMPN 1 Kesamben

Musriati, S.Pd.

SMPN 2 Kesamben

Abdul Wahab, S.Pd

SMPN 1 Sumobito

Sri Rahajoe, S.Pd

SMPN 2 Sumobito

NO

NAMA

SEKOLAH ASAL

10

H. Heni Wahyudi, S.Pd

SMPN 2 Mojowarno

11

Riris Sri Rl., S.Pd

SMPN 1 Mojowarno

12

Sumina, S.Pd

SMPN 1 Ngoro

13

Sri Subekti, S.Pd

SMPN 2 Ngoro

14

Nur Syamsiyah, S.Pd

SMPN 1 Jogoroto

15

Muh.Mustain, S.Pd

SMPN 2 Jogoroto

16

Puji Purnama, SS.

SMPN 1 Bareng

17

Drs.Suyanto

SMPN 2 Bareng

18

Mukhlis Seno Prasetyo S.Pd

SMPN 2 Wonosalam

19

Lailiyah Zuniarsih, S.Pd

SMPN Ngusikan

20

Anwari, S.Pd

SMPN Kudu

21

Zumrotun Nisak, S.Pd

SMPN 1 Ploso

22

Suhariyati, S.Pd

SMPN 1 Plandaan

23

Sri Muryani, S.Pd

SMPN 2 Plandaan

24

Lilik Fauziyah, S.Pd

SMPN 1 Kabuh

25

Sri Wahyuningsih, S.Pd

SMPN 2 Kabuh

26

Suprijanto, S.Pd

SMPN 1 Tembelang

27

Mardi Utami, S.Pd

SMPN 2 Tembelang

28

Anik Widayati, S.Pd

SMPN Bandar KM

29

Dra. Emmy Setyaningrum

SMPN 1 Gudo

30

Rofiq Kohari

SMPN 2 Gudo

31

Lilik Qomariyah, S.Pd

SMPN 1 Megaluh

32

Ratih Puji Astuti, S.Pd.Ing

SMPN 1 Megaluh

33

Yayuk Budhi Rahayu, S.Pd

SMPN 2 Megaluh

34

Sri Utami,S.Pd

SMPN 1 Perak

35

Maizahroh, S.Pd

SMPN 1 Perak

36

Roesma Dariyati, S.Pd

SMPN 2 Perak

37

Nur Indayanah S.Pd

SMPN 1 Jombang

38

Drs Zen Effendi

SMPN 2 Jombang

39

Hd Muh.Bb Abdul Muzzaki S.Pd

SMPN 3 Jombang

40

Gustiyas Suci Istifari S.Pd

SMPN 4 Jombang

41

Widji Insani S.Pd

SMPN 5 Jombang

42

Samian S.Pd

SMPN 6 Jombang

43

Maria Ulfa S.Pd

SMPN 1 Diwek

44

Yuliati S.Pd

SMPN 2 Diwek

45

Munawar

SMPN 3 Mojoagung

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTHOLIP, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19651024 199403 1 008

NO. URUT (DISI PANITIA) ...............

BIODATA
PESERTA BIMTEK PENINGKATAN MUTU PEMBEJARAN
MATA PELAJARAN PPKn, Bhs. INDONESIA, DAN Bhs. INGGRIS
KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2015
1. NAMA LENGKAP

.........................................................................

2. NIP

.........................................................................

3. PANGKAT/GOLONGAN

Lingkari Salah Satu

(Sesuai Ijasah / SK )

a. Tidak ada ,belum punya

b. Pengatur Muda , II/a
c. Pengatur Muda Tingkat I , II/b
d. Pengatur , II/c
e. Pengatur Tingkat I , II/d

f. Penata Muda , III/a

g. Penata Muda Tingkat I , III/b
h. Penata , III/c
i. Penata Tingkat I , III/d
j. Pembina , IV/a

k. Pembina Tingkat I , IV/b

l. Pembina Utama Muda , IV/c
m. Pembina Utama Madya ,IV/d
n. Pembina Utama, IV e
o. (lainnnya)

4. NPWP

.........................................................................

5. TEMPAT, TGL LAHIR

.........................................................................

6. No. HP

.........................................................................

7. UNIT KERJA

SMP/SMPN .....................................................

ALAMAT

.........................................................................

NO. TELP SEKOLAH

.........................................................................

8. NAMA KEPALA SEKOLAH

.........................................................................

NIP KEPALA SEKOLAH

.........................................................................

NO HP KEPALA SEKOLAH

.........................................................................

.........................................................................

9. MATA PELAJARAN
FOTO
3 X4
Arsip

FOTO
3 X4
Sertifikat

DIISI PANITIA/PETUGAS
NO

1.
2.
3.

KELENGKAPAN

V=ADA

Surat Tugas
SPPD
Foto Berwarna

...................., ................. 2015

PETUGAS PEMERIKSA
YANG MEMBUAT
(....)

SURAT KESANGGUPAN
PESERTA PESERTA BIMTEK
PENINGKATAN MUTU PEMBEJARAN
MATA PELAJARAN PPKn, Bhs. INDONESIA, DAN Bhs. INGGRIS
KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. N a m a

: ...

2. Tempat/Tgl.Lahir

: .

3. N I P

: .

4. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

5. Jabatan

: .

6. Unit Kerja

: ...

7. Alamat Unit Kerja

: .

8. No. Telp. Unit Kerja

: ..

9. Alamat Rumah

10. No. Telp/HP

: ..............

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

1. Bahwa saya sanggup mengikuti kegiatan Bimtek Peningkatan Mutu Pembelajaran PKn
Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, dengan sungguh-sungguh mulai awal sampai
dengan akhir kegiatan;
2. Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri dengan alasan tertentu sebagai peserta
Pelatihan yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan dari siapapun.

Jombang, .
Mengetahui:
Kepala Sekolah

Peserta,

NIP.

.
NIP.

*) coret yang tidak perlu

Dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan