FORMULIR PERMOHONAN

IZIN GANGGUAN (HO)

No. Dokumen :

FM-KPT-PEL-02-08

Revisi

03

Tgl terbit

26/03/2012

Halaman

1 dari 3

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
Kabupaten Lumajang
di
LUMAJANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Alamat rumah

Desa/Kelurahan *)

Kecamatan

Kabupaten/Kota*)

RT

RW

Telepon
Pekerjaan

Dengan ini mengajukan Izin Gangguan atas :

Nama Perusahaan

Bentuk Perusahaan

Alamat

PT

CV

Firma

Koperasi

Perorangan

BUMN/BUMD
RT

Desa/Kelurahan *)

Kecamatan

Kabupaten/Kota*)

Telepon

Jenis Usaha

Produk / Jasa

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

Fotokopi KTP
1.
Fotokopi Status Tanah/Hak Atas Tanah
2.
Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (kecuali perorangan)
3.
Fotokopi IMB
4.
Pas Foto 4 x 6 berwarna terbaru
5.
Stopmap Hijau
6.
Materai
7.

Lainnya *)
RW

1 lermbar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
2 lembar
1 lembar
2 lembar

Demikian permohonan kami, dan atas perkenannya disampakan terima kasih.

Lumajang, ...............................................
Pemohon
Materai
6000

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

( ................................................. )
tanda tangan dan nama terang

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (HO)

No. Dokumen :

FM-KPT-PEL-02-08

Revisi

03

Tgl terbit

26/03/2012

Halaman

2 dari 3

DAFTAR ISIAN IZIN GANGGUAN (HO)

1. Data Tempat Usaha
a. Luas Tanah

b. Luas Bangunan
c. Jenis Tanah

:
:

M
M
Sawah / Tegal / Tanah Kosong / Perumahan / Bangunan Lainnya *)

2. Mesin-mesin / Peralatan
No.

Jenis Mesin

Jumlah Mesin
(Buah)

Merk Mesin

Kapasitas
(ton/hari)

Daya Kuda
(DK/HP)

3. Jenis Limbah : Suara / Gas / Cair / Padat *)

a. Cara Pembuangan

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

b. Cara Pengolahan

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

4. Tenaga Kerja
a. Laki-laki

orang

5. Jam Kerja
Shift 1

Jam

s/d

Shift 2

Jam

s/d

Shift 3

Jam

s/d

b. Perempuan

orang

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (HO)

No. Dokumen :

FM-KPT-PEL-02-08

Revisi

03

Tgl terbit

26/03/2012

Halaman

3 dari 3

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari :
Nama Perusahaan

Bentuk Perusahaan

Alamat

Desa/Kelurahan *)

Kecamatan

Kabupaten / Kota *)

Produk / Jasa

PT

CV

Firma

Koperasi

Perorangan

BUMN/BUMD

Lainnya *)

RT

RW

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan atau menyetujui atas berdirinya Bangunan /
Tempat Usaha *) tersebut, dengan ketentuan agar tetap menjaga kebersihan, ketertiban dan mencegah pencemaran
lingkungan.
No.

Nama Tetangga

1.

Posisi

Tanda Tangan .
/ Cap Jempol

Gambar Lokasi
Utara

Utara
Tgl .

2.

Timur
Tgl.

3.

Barat
Tgl.

4.

Selatan

Selatan
Tgl.

Keterangan Gambar :
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

Lumajang, ...............................................
Pemohon
Materai
6000

( ................................................. )
tanda tangan dan nama terang
Mengetahui :
Camat

Kepala Desa / Lurah

( ................................................... )
tanda tangan dan nama terang

( ................................................. )
tanda tangan dan nama terang