Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama
: Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 22 tahun
Status
: Belum Menikah
Pekerjaan
: Petani

Agama
Alamat
Ruangan
MRS
Pemeriksaan

: Islam
: RT 24 Sri Agung
: Interna B3 / Kelas III
: 18 September 2015
: 28 September 2015

Anamnesis
Anamnesis dilakukan Autoanamnesis + Alloanamnesis.
1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak + 1 minggu sebelum
masuk Rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak + 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul. Nyeri dapat
timbul walaupun sedang tidak melakukan aktivitas apapun dan tidak berkurang dengan
istirahat. Bila timbul nyeri pinggang disertai dengan demam sejak + 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Demam berkurang bila pasien meminum obat penurun pasas. Os
juga mengeluh mual (+), muntah (-). Os mengeluh nafsu makan menurun sejak + 1
minggu ini. Os mengaku minum 1 2 liter /hari, nyeri saat berkemih (+), riwayat
pancaran urin tersendat (-), riwayat BAK berwarna seperti cucian daging (+). BAB
normal. Os merupakan rujukan dari RS Mayang Medical Centre dengan diagnosis
Urolitiasis.
3. Riwayat penyakit dahulu
Os mengaku beberapa tahun yang lalu pernah didiagnosis hernia skrotalis saat
konsultasi dengan dokter bedah di Aceh. Namun tidak dilakukan tindakan operatif
karena benjolan masih dapat dimasukkan secara manual dan menghilang saat berbaring
serta tidak nyeri. Os mengaku + 4 tahun yang lalu pernah dirawat di bagian bedah
Rumah Sakit di Aceh dengan diagnosis Apendisitis dan dilakukan Apendiktomi.. Os
juga mengaku + 3 tahun yang lalu pernah dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUD

Raden Mattaher Jambi dengan diagnosis sakit kuning. Pasien lupa diagnosis pasti
saat dirawat tersebut. Pasien juga mengaku memiliki riwayat sakit maag. Riwayat
diabetes melitus dan hipertensi (-).
4. Riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM dalam keluarga (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat penyakit keturunan lainnya (-)
5. Riwayat Pekerjaan & Sosial
Os merupakan seorang petani dan mengaku tidak pernah meminum minuman
beralkohol. Riwayat merokok (+) sejak 10 tahun yang lalu sampai sekarang. Riwayat
Konsumsi kopi (-), Jamu (+).
Pemeriksaan Fisik
VITAL SIGN (KEADAAN UMUM)
A. Suhu

: 36,5 C

Nadi

: 84 x/i

B. Pernafasan

: reguler

frekuensi : 20 x/i

C. Tinggi Badan

: 153 cm

Berat badan : 57 kg

D. Keadaan umum :

Baik

E. Keadaan Sakit

Tidak tampak sakit

Ringan

Tekanan darah : 120/80mmhg


Jenis

Sedang
Sedang

: Thorako Abdominal
Buruk
Buruk

F. Sianosis

: Tidak ada

Dehidrasi : Tidak ada

G. Edema Umum

: Tidak ada

Keadaan gizi : IMT = BB/(TB)2 = 53/(1,53)2 = 22,6

H. Dugaan umur

: 23 tahun

Bentuk badan : Normal

I. Habitus

: Astenikus

J. Cara berbaring

: Lebih nyaman miring ke kanan

K. Cara berjalan

: (Pasien berbaring)

KULIT

Warna

: Sawo matang, anemia (-), sianosis (-)

Keringat

: Keringat (+)

Efloresensi

: Spider nevi (-), pustula (-), bula (-), ulkus (-)

Pigmentasi

: Hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)

Turgor

: Normal

Jaringan parut

: Tidak ada

Ikterus

Pertumbuhan Rambut : tidak mudah dicabut, merata


Suhu

: Hangat

Edema

: pitting edema (-)

Lembab kering

: Normal

Lain-lain

: (-)

KELENJAR Pembesaran Kel. Submandibula

KEPALA

Lapisan lemak : Kurang

: (-)

Submental

: (-)

Jugularis Superior

: (-)

Jugularis inferior

: (-)

Ekspresi muka

: (-)

: Normal (+). Fasies hipocratic (-), mulut tergantung


menganga dan dagu sedikit ke belakang (-), wajah tanpa
ekspresi (-), wajah sindrom down (-).

Deformitas

: Tidak ada

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal : teraba


Nyeri tekan syaraf : Tidak ada

MATA

Exophtalmus/enophtal : Tidak ada

Lensa

: Jernih

Tekanan bola mata

Fundus

: Tidak dilakukan

Kelopak

: Normal

: Normal

Visus

: koreksi sama

dengan

Lapangan penglihatan : Tidak

ada

pemeriksa
Conjungtiva

: anemis(-/-)

penyempitan
Sklera

: Ikterik (-/-)

Tanda penyakit gravis : (-)

Gerakan kedua belah mata : Normal tidak ada batasan

TELINGA

Kornea

: Xeroftalmus (-), ulkus (-)

Pupil

: isokor (+/+), reflek cahaya (+/+)

Tophi

: Tidak ada

Selaput lendir : Tidak dilakukan

Lubang

: Serumen (+)

Pendengaran

: Cukup baik

Cairan

: Tidak ada

Lain-lain

: (-)

Nyeri tekan di proc : (-/-)


Mastoideus
HIDUNG

MULUT

Bagian luar

: Deformitas (-)

Septum

: deviasi (-)

Penyumbatan

: (-)

Ingus

: Tidak ada

Pendarahan

: (-)

Bibir

: Sianosis (-), tebal (-), retak-retak (-), luka pada sudut mulut
(-), ulkus (-), bercak (-).

Bau pernafasan : Normal, Fetor hepatikum (-), Aseton (-), amoniak (-), busuk
(-), apek (-), alkohol (-).

FARING

LEHER

Gigi geligi

: tidak diperiksa

Palatum

: Menutup dan simetris.

Gusi

: Hiperemis (-), bengkak (-).

Selaput Lendir

: (-)

Lidah

: Normal, kotor (-), Atrofi (-)

Tonsil

: hiperemis (-), nodul (-), granulasi (-) T1-T1

Lain-lain

: (-)

Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok

: Tidak ada pembesaran.

Tekanan vena jugularis : 5-2 cm H2O (Normal)


Kaku kuduk

: Tidak ada

Pembuluh darah

: arteri karotis teraba normal.

DADA

Bentuk

: diameter latero-lateral > anterior-posterior.

Buah dada

: nodul (-), nyeri (-), ginekomastia (-).

PARU PARU
Inspeksi :

Dalam pernafasan

: normal, kusmaul (-)

Jenis pernafasan

: Thorako abdominal

Kecepatan pernafasan : 20 x/ menit

Lain lain

Palpasi

: (-)
: ( Fremitus )

Kiri

: Tactil vocal fremitus normal

Kanan

: Tactil vocal fremitus normal

Perkusi

(Bunyi perkusi batas paru - paru, hati, batas bawah belakang)


Kiri

: sonor, batas paru limpa ICS VII axila anterior

Kanan

: sonor, batas paru hepar ICS VI midclavicula

Auskultasi

: (Bunyi pernafasan, krepitasi, bronkofoni, rokhi)

Kiri

: Vesikuler, Ronkhi basah kasar (-), Wheezing (-)

Kanan

: Vesikuler, Ronkhi basah kasar (-), Wheezing (-)

JANTUNG

Inspeksi : impuls Apeks (Iktus kordis) : tidak terlihat


Tempat

:-

Luas

:-

Lain - lain

:-

Palpasi : impuls Apeks (Iktus kordis)


Tempat

: 2 jari medial linea midklavikula sinistra ICS VI

Luas

: 2 cm

Kuat angkat

: kuat angkat

Lain lain

: (-)

Perkusi : batas-batas jantung :


Kiri

: 2 jari medial linea midklavikula sinistra ICS VI

Kanan

: Linea Sternal Dextra ICS 4

Atas

: Linea Sternal Sinistra ICS 2

Pinggang Jantung : Linea Parasternal sinistra ICS 3


Lain - lain

: (-)

Auskultasi (penderita terlentang, miring, kekiri, duduk atau sesudah latihan)


Bunyi jantung

Irama jantung

: BJ I dan BJ II irreguler, gallop (-), murmur (-)

Frekuensi

: 84 x/i

M1

: M1 > M2 di apeks dan trikuspid.

A2 P2

: A2 sama dengan P2

Irama medua

: Tidak ada

M2

Bising :
Tempat

: tidak ada

Arah menjalar

: (-)

Terjelas pada

: (-)

pengaruh letak

: (-)

Saat

: (-)

Pengaruh pernafasan : (-)


Derajat

: (-)

Pembuluh darah
A. Temporalis

: teraba

A. Femoralis

: tidak dilakukan

A.Carotis

: teraba

A. Poplitea

: teraba

A.Brachialis

: teraba

A. Tibialis Posterior : teraba

A.Radialis

: teraba

A. Dorsalis pedis

: teraba

PERUT
Inspeksi

: cembung (-), sikatrik (-), spider navi (-), venektasi (-)

Palpasi

: supel (+), nyeri tekan (+) kanan atas, undulasi (-)

: tidak teraba

Hati

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: Ballotement +/-

Lain - lain

: (-)

Perkusi

: Timpani, Shifting dullness (-)

Auskultasi

: BU (+)

PUNGGUNG

Inspeksi

: Simetris, jaringan parut (-)

Palpasi

: Nyeri di sekitar vertebra (-), vertebra terletak simetris, Vocal

fremitus kanan - kiri : Normal

Perkusi

: Sonor kanan/kiri

Gerakan

: Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Lain-lain

: (-)

- Nyeri ketok CVA : (+/-)

ALAT KELAMIN :
Laki-laki

: TIDAK DILAKUKAN

TANGAN :
Warna

: pucat (-)

Tremor

: Tidak ada

Ujung jari

: sianosis (-)

Kuku

: Ikterus (-)

Lain lain

: (-)

TUNGKAI DAN KAKI :


Luka

: Tidak ada

Varices : tidak ada

Otot

: Normal

Sendi

: Nyeri (-)

Gerakan

: fleksi (+), ekstensi (+)

Kekuatan

: 5/5 tungkai kiri


5/5 tungkai kanan

Suhu raba

: afebris

Edema

: pitting edema (-)

Lain-lain : (-)

REKLEKS
Fisiologik

: Normal

Kiri : Normal

Kanan : Normal

Patologik

: tidak ada

kiri

Kanan : tidak ada

: tidak ada

SENSIBILITAS :
Pemeriksaan halus

: Sensibilitas sakit (+)


Sensibilitas raba (+)

Sensibilitas suhu : Tidak Dilakukan.


Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Penunjang di Rumah Sakit Raden Mattaher
1. Darah Rutin (18 September 2015)
Jenis Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

Hasil
8,6
5,58
16,0
46,0
211
82
28,7
34,8
14,1
6,9
16,0

Normal
(3,5-10,0 103/mm3)
(3,80-5,80 106/mm3)
(11,0-16,5 g/dl)
(35,0-50,0 %)
(150-390 103/mm3)
(80-97 fl)
(26,5-33,5 pg)
(31,5-35 g/dl)
(10-15 %)
(6,5-11 fl)
(10-18 L%)

2. Urin rutin (22 September 2015)


Parameter

Hasil

Sedimen

Hasil

Warna
Berat Jenis
PH
Protein
Glukosa

Kuning muda keruh


1010
6
(-)
(-)

Leukosit
Eritrosit
Epitel

3-5 / LPB
>100 / LPB
2-4 / LPB

Lain-lain

Blood (++) positif 2

3. Kimia Darah (22 September 2015)


Faal Ginjal

: Ureum

: 33,5 mg/dl

(15 39)

Kreatinin

: 1,4 mg/dl

4. USG (21 September 2015)


5.

Kesan : Hydronefrosis kanan Pyelonefritis bilateral


Anjuran BNO/IVP (28 September 2015)
Diagnosis Kerja
Primer
Pielonefritis Akut bilateral
Sekunder
Diagnosis Banding
-

Ureterolitiasis

Pengobatan Sementara
-

IVFD RL 20 gtt/menit

Ceftriaxone Vial 2x1 g

Omeprazole inj 1x1

Ondansentron inj 2x1

Mucogard 3x1C

( 0,9 1,3)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diusulkan;
1. BNO-IVP
2. Kultur Urin
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam