Identitas Pasien
Nama
: Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 22 tahun
Status
: Belum Menikah
Pekerjaan
: Petani
Agama
Alamat
Ruangan
MRS
Pemeriksaan
: Islam
: RT 24 Sri Agung
: Interna B3 / Kelas III
: 18 September 2015
: 28 September 2015
Anamnesis
Anamnesis dilakukan Autoanamnesis + Alloanamnesis.
1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak + 1 minggu sebelum
masuk Rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak + 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul. Nyeri dapat
timbul walaupun sedang tidak melakukan aktivitas apapun dan tidak berkurang dengan
istirahat. Bila timbul nyeri pinggang disertai dengan demam sejak + 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Demam berkurang bila pasien meminum obat penurun pasas. Os
juga mengeluh mual (+), muntah (-). Os mengeluh nafsu makan menurun sejak + 1
minggu ini. Os mengaku minum 1 2 liter /hari, nyeri saat berkemih (+), riwayat
pancaran urin tersendat (-), riwayat BAK berwarna seperti cucian daging (+). BAB
normal. Os merupakan rujukan dari RS Mayang Medical Centre dengan diagnosis
Urolitiasis.
3. Riwayat penyakit dahulu
Os mengaku beberapa tahun yang lalu pernah didiagnosis hernia skrotalis saat
konsultasi dengan dokter bedah di Aceh. Namun tidak dilakukan tindakan operatif
karena benjolan masih dapat dimasukkan secara manual dan menghilang saat berbaring
serta tidak nyeri. Os mengaku + 4 tahun yang lalu pernah dirawat di bagian bedah
Rumah Sakit di Aceh dengan diagnosis Apendisitis dan dilakukan Apendiktomi.. Os
juga mengaku + 3 tahun yang lalu pernah dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUD
Raden Mattaher Jambi dengan diagnosis sakit kuning. Pasien lupa diagnosis pasti
saat dirawat tersebut. Pasien juga mengaku memiliki riwayat sakit maag. Riwayat
diabetes melitus dan hipertensi (-).
4. Riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM dalam keluarga (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat penyakit keturunan lainnya (-)
5. Riwayat Pekerjaan & Sosial
Os merupakan seorang petani dan mengaku tidak pernah meminum minuman
beralkohol. Riwayat merokok (+) sejak 10 tahun yang lalu sampai sekarang. Riwayat
Konsumsi kopi (-), Jamu (+).
Pemeriksaan Fisik
VITAL SIGN (KEADAAN UMUM)
A. Suhu
: 36,5 C
Nadi
: 84 x/i
B. Pernafasan
: reguler
frekuensi : 20 x/i
C. Tinggi Badan
: 153 cm
Berat badan : 57 kg
D. Keadaan umum :
Baik
E. Keadaan Sakit
Ringan
Sedang
Sedang
: Thorako Abdominal
Buruk
Buruk
F. Sianosis
: Tidak ada
G. Edema Umum
: Tidak ada
H. Dugaan umur
: 23 tahun
I. Habitus
: Astenikus
J. Cara berbaring
K. Cara berjalan
: (Pasien berbaring)
KULIT
Warna
Keringat
: Keringat (+)
Efloresensi
Pigmentasi
Turgor
: Normal
Jaringan parut
: Tidak ada
Ikterus
: Hangat
Edema
Lembab kering
: Normal
Lain-lain
: (-)
KEPALA
: (-)
Submental
: (-)
Jugularis Superior
: (-)
Jugularis inferior
: (-)
Ekspresi muka
: (-)
Deformitas
: Tidak ada
Simetri muka
: Simetris
Rambut
MATA
Lensa
: Jernih
Fundus
: Tidak dilakukan
Kelopak
: Normal
: Normal
Visus
: koreksi sama
dengan
ada
pemeriksa
Conjungtiva
: anemis(-/-)
penyempitan
Sklera
: Ikterik (-/-)
TELINGA
Kornea
Pupil
Tophi
: Tidak ada
Lubang
: Serumen (+)
Pendengaran
: Cukup baik
Cairan
: Tidak ada
Lain-lain
: (-)
MULUT
Bagian luar
: Deformitas (-)
Septum
: deviasi (-)
Penyumbatan
: (-)
Ingus
: Tidak ada
Pendarahan
: (-)
Bibir
: Sianosis (-), tebal (-), retak-retak (-), luka pada sudut mulut
(-), ulkus (-), bercak (-).
Bau pernafasan : Normal, Fetor hepatikum (-), Aseton (-), amoniak (-), busuk
(-), apek (-), alkohol (-).
FARING
LEHER
Gigi geligi
: tidak diperiksa
Palatum
Gusi
Selaput Lendir
: (-)
Lidah
Tonsil
Lain-lain
: (-)
Kelenjar gondok
: Tidak ada
Pembuluh darah
DADA
Bentuk
Buah dada
PARU PARU
Inspeksi :
Dalam pernafasan
Jenis pernafasan
: Thorako abdominal
Lain lain
Palpasi
: (-)
: ( Fremitus )
Kiri
Kanan
Perkusi
Kanan
Auskultasi
Kiri
Kanan
JANTUNG
:-
Luas
:-
Lain - lain
:-
Luas
: 2 cm
Kuat angkat
: kuat angkat
Lain lain
: (-)
Kanan
Atas
: (-)
Irama jantung
Frekuensi
: 84 x/i
M1
A2 P2
: A2 sama dengan P2
Irama medua
: Tidak ada
M2
Bising :
Tempat
: tidak ada
Arah menjalar
: (-)
Terjelas pada
: (-)
pengaruh letak
: (-)
Saat
: (-)
: (-)
Pembuluh darah
A. Temporalis
: teraba
A. Femoralis
: tidak dilakukan
A.Carotis
: teraba
A. Poplitea
: teraba
A.Brachialis
: teraba
A.Radialis
: teraba
A. Dorsalis pedis
: teraba
PERUT
Inspeksi
Palpasi
: tidak teraba
Hati
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: Ballotement +/-
Lain - lain
: (-)
Perkusi
Auskultasi
: BU (+)
PUNGGUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor kanan/kiri
Gerakan
Lain-lain
: (-)
ALAT KELAMIN :
Laki-laki
: TIDAK DILAKUKAN
TANGAN :
Warna
: pucat (-)
Tremor
: Tidak ada
Ujung jari
: sianosis (-)
Kuku
: Ikterus (-)
Lain lain
: (-)
: Tidak ada
Otot
: Normal
Sendi
: Nyeri (-)
Gerakan
Kekuatan
Suhu raba
: afebris
Edema
Lain-lain : (-)
REKLEKS
Fisiologik
: Normal
Kiri : Normal
Kanan : Normal
Patologik
: tidak ada
kiri
: tidak ada
SENSIBILITAS :
Pemeriksaan halus
Hasil
8,6
5,58
16,0
46,0
211
82
28,7
34,8
14,1
6,9
16,0
Normal
(3,5-10,0 103/mm3)
(3,80-5,80 106/mm3)
(11,0-16,5 g/dl)
(35,0-50,0 %)
(150-390 103/mm3)
(80-97 fl)
(26,5-33,5 pg)
(31,5-35 g/dl)
(10-15 %)
(6,5-11 fl)
(10-18 L%)
Hasil
Sedimen
Hasil
Warna
Berat Jenis
PH
Protein
Glukosa
Leukosit
Eritrosit
Epitel
3-5 / LPB
>100 / LPB
2-4 / LPB
Lain-lain
: Ureum
: 33,5 mg/dl
(15 39)
Kreatinin
: 1,4 mg/dl
Ureterolitiasis
Pengobatan Sementara
-
IVFD RL 20 gtt/menit
Mucogard 3x1C
( 0,9 1,3)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diusulkan;
1. BNO-IVP
2. Kultur Urin
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam