TUTORIAL KLINIK

TUBERKULOSIS
Disusun oleh
Restoe Fajar F 1420221113

Pembimbing :
dr. Dwi H, Sp. P

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PENYAKIT

KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang
PERIODE JUNI-AGUSTUS

Tuberkulosis (TB) penyakit menular

disebabkan

oleh

infeksi

Mycobacterium

Complex : Mycobacterium tuberculosis ( t. u ),

Mycobacterium Bovis dan
Africanum

Mycobacterium

terutama menginfeksi paru,

dapat juga mengenai organ lain

Kejadian TB meningkat
TB 8000 orang meninggal tiap hari di seluruh
dunia
kematian terbesar pada dewasa dan dewasa
muda
Sepertiga penduduk dunia terinfeksi kuman
TB

EPIDEMIOLOGI

WHO :
1/3 (1,86 milyar orang ) penduduk dunia terinfeksi oleh TB
Tiap detik 1 orang terinfeksi oleh kuman TB
Setiap hari > 23 ribu orang menderita TB aktif dan 5 ribu orang
meninggal
16 juta menderita TB aktif
8,7 juta kasus baru setiap tahun
3,5 juta TB paru
1,7 juta kematian akibat TB setiap tahun
Tidak terkontrol : 25 tahun lagi TB akan membunuh 40 juta orang

Th 1993 TB sebagai A World Global Emergency

MASALAH TB Di INDONESIA
Indonesia urutan ke 3 di dunia
Penyebab kematian utama pada golongan penyakit
infeksi
Menyerang sebagian besar usia produktif
Setiap tahun lebih dari setengah juta pasien TB di
Indonesia
Setiap tahun sekitar seperempat juta kasus baru TB
Setiap hari 300 400 orang mati akibat TB di Indonesia

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis
Bentuk batang, ukuran 3 X 0,5 m
Obligat aerob
Sifat khusus : banyak lemak (protein + polisakarida )
tahan terhadap asam pada pewarnaan disebut
Basil Tahan Asam (BTA)

Kuman TB :
Hidup beberapa jam tempat yang
gelap & lembab
Cepat mati sinar matahari : 5 menit ,
Pemanasan : 60o C : 20 mnt, 70o C : 5
mnt
Jaringan tubuh kuman dormant (tidur)
beberapa tahun

CARA PENULARAN
Kuman TB masuk
tubuh manusia melalui
sal napas menyebar
dari paru ke organ
lain
melalui
sistem
peredaran
darah,
saluran limfe atau
penyebaran langsung ke
organ

Inhalasi kuman
TB

Alveolus

Basil TB berkembang biak

Fagositosis oleh
makrofag
Destruksi kuman
TB

Destruksi makrofag

Resolu
si

Pembentukan
tuberkel

Kelenjar
limfe

Kalsifika
si
Kompleks
Ghon

Perkijua
n

Penyebaran
hematogen

Pecah

Patogenesis

Lesi sekunder
paru

Lesi di hepar, lien, ginja

tulang, otak dll

INFEKSI PRIMER
Droplet

melewati

sistem

mukosilier bronkus di paru

membentuk sarang pneumonik
( afek primer ) saluran limfe
kelenjar limfe di hilus
kompleks primer
4-6 minggu

Infeksi primer tergantung

banyaknya kuman yang masuk
respon daya tahan tubuh
( imunitas seluler ) :
- Menghentikan perkembangan
kuman
- Kuman dorman
- Sakit penderita TB

Tuberkulosis pasca primer

Setelah beberapa bulan/tahun
setelah infeksi primer
< 2 tahun : fatal dan serius
< 1tahun : TB milier, Meningitis TB

Daya tahan tubuh menurun

Kerusakan paru luas

DIAGNOSIS TB

Anamnesis

Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : darah, dahak
Foto toraks

ANAMNESIS
Gejala umum batuk berdahak 2
minggu
Gejala lain yang sering dijumpai
Batuk darah
Sesak napas
Pleuritic chest pain ( bila disertai
peradangan pleura)
Badan lemah, nafsu makan , BB
malaise, keringat malam tanpa kegiatan
Demam > 1 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Awal penyakit tidak dijumpai kelainan
Demam ( subfebris )
RR meningkat
BB menurun ( umumya BMI <18,5 )
Ronki basah didaerah kelainan terutama
apeks paru
Auskultasi : suara nafas melemah di apex
Stadium

lebih

semakin luas
semakin jelas

lanjut

proses

penyakit

kelainan yang ditemukan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Pemeriksaan darah
Darah rutin tidak spesifik
Leukosit normal atau
sedikit
Limfosit
LED

Serologi, kurang bermakna

untuk
menegakkan diagnosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Dahak
Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan
klasifikasi
Menilai kemajuan pengobatan
Menentukan tingkat penularan

Dahak dikumpulkan diperiksa 3 kali

SPS (sewaktu, pagi, sewaktu) atau
setiap pagi 3 hari berturut-turut
Dahak dikumpulkan / ditampung pada pot
bermulut lebar , berpenampang 6 cm
atau lebih dengan tutup berulir , tidak
mudah bocor atau pecah
Pemeriksaan dahak diulang pada :

Akhir pengobatan tahap intensif

FOTO TORAKS
Infiltrat
Kavitas
Kalsifikasi & fibrotik
di apeks (lapangan atas) paru atau
pars
superior lobus bawah
Efusi pleura , penebalan pleura, cincin
ektasis, destroyed lung atau lobus, lesi
milier,

Uji Tuberkulin ( Mantoux )

Intrakutan, spuit 1 cc jarum no 26

0,0001 mg tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU
Dibaca 48-72 jam dianjurkan 72 jam
Positif : eritem, indurasi, vesikel, bula
> 10 mm pada gizi baik
> 5 mm pada gizi buruk
Hasil Positif : terinfeksi kuman TB
Negatif : benar atau anergi ( penyakit
sangat berat, malnutrisi, imunosupresi )
Jika meragukan uji ulang

TUBERKULOSIS PARU
Tuberkulosis menyerang jaringan paru
Berdasarkan pemeriksaan dahak :
* BTA (+) 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasil
(+)
1 spesimen dahak (+) dengan hasil foto
toraks sesuai TB
* BTA (-) 3 spesimen dahak (-) dan foto toraks
sesuai TB
Berdasarkan tipe penderita :
- Kasus baru
- Kasus putus berobat
- Gagal
- Kasus kambuh
- Kasus kronik

TUBERKULOSIS EKSTRA PARU

Menyerang organ lain selain paru
- Pleura - Kel. Limfe
- Selaput otak - Tulang
- Selaput jantung - Kulit
- Usus - Ginjal
- Saluran kencing - dll
Tingkat keparahan
- Ringan
- Berat

TB EKSTRA PARU RINGAN

TB kel. Limfe
Efusi pleura unilateral
Tulang (kec.tulang belakang)
Sendi
Kel. adrenal

TB EKSTRA PARU BERAT

Meningitis
TB milier
Perikarditis
Peritonitis
Efusi pleura bilateral
TB tulang belakang
TB usus
TB saluran kencing & alat kelamin

PENATALAKSANAAN
Tujuan :
Menyembuhkan penderita dan
memperbaiki kualiti hidup dan
produktiviti
Mencegah kematian
Mencegah kekambuhan
Menurunkan risiko penularan
Mencegah perkembangan dan
penularan kuman resistan

PRINSIP PENGOBATAN
Obat kombinasi dari beberapa obat
Jumlah cukup
Dosis tepat
Waktu 6 9 bulan

Semua kuman terbunuh

PRINSIP PENGOBATAN
Dibagi 2 tahap
Tahap intensif dan lanjutan ditelan
sebagai dosis tunggal, perut kosong
Paduan obat tidak adekuat kuman TB
menjadi kuman kebal obat (resisten)
Pengobatan

dengan

pengawasan

langsung PMO menjamin kepatuhan

penderita menelan obat

 Obat setiap hari

Diawasi langsung mencegah kekebalan
obat
Penderita menular tidak menular dalam
waktu 2 minggu
Penderita BTA positif BTA negatif
(konversi) pada akhir pengobatan intensif

Rejimen Pengobatan
Panduan WHO 2010 :
Kasus baru :
2 RHZE / 4 RH
2 RHZE / 6 HE
2 RHZE / 4 R3H3
2 R3H3Z3E3 / 4 R3H3
2 RHZE / 4 RHE ( kasus resisten
terhadap INH tinggi )

Rejimen Pengobatan
Kasus gagal, pengobatan ulang :
2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE
Untuk daerah dengan tingkat kasus MDR
rendah sampai sedang
Jika ada hasil uji resistensi maka obat
disesuaikan jika tidak maka obat
diberikan hingga selesai

Rejimen Pengobatan
TB dengan HIV
Rejimen dan lama pengobatan sama
Obat diberikan setiap hari

Rejimen Pengobatan
Groups of drugs to treatMDR-TB
Group 1:
First-line oral agents
pyrazinamide (Z)
ethambutol (E)
rifabutin (Rfb)

Group 2:

kanamycin (Km)
amikacin (Am)
capreomycin (Cm)
streptomycin (S)

Group 3:
Fluoroquinolones
levofloxacin (Lfx)
moxifloxacin (Mfx)
ofloxacin (Ofx)
Group 4:
Oral bacteriostatic second-line agents
para-aminosalicylic acid (PAS)
cycloserine (Cs)
terizidone (Trd)
ethionamide (Eto)
protionamide (Pto)

Group 5:
Agents with unclear role in
treatment of drug resistant-TB
clofazimine (Cfz)
linezolid (Lzd)
amoxicillin/clavulanate
(Amx/Clv)
thioacetazone (Thz)
imipenem/cilastatin (Ipm/Cln)
high-dose isoniazid (highdose H)b
clarithromycin (Clr)

Jenis dan Dosis Obat

Isoniazid ( INH, H )
Bakterisid , membunuh 90% populasi
kuman dalam beberapa hari pengobatan
Sangat efektif pada kuman yang
metabolit aktif yaitu sedang
berkembang
Dosis :
Harian : 5 mg/Kg BB
Intermiten : 10 mg/kg BB

Rifampisin ( R )

Streptomisin ( S )

Bakterisid, dapat membunuh

kuman semi dormat
Dosis : 10 mg /Kg BB , harian
maupun intermiten

Bersifat bakterisid
Dosis :
Harian dan intermiten sama
yaitu 15 mg/ Kg BB
Usia sampai 60 tahun : 0,75
gr/ hari
> 60 tahun : 0,5 gr /
hari

Pirazinamid ( Z )
Bakterisid, dapat membunuh
kuman ekstra dan intra sel
dengan suasana asam
Dosis :
Harian 25 mg/ Kg BB
Intermiten 35 mg/ kg BB

Etambutol ( E )
Bersifat bakteriostatik
Dosis :
Harian : 15 mg/ Kg BB
Intermiten : 30 mg / Kg BB

EFEK SAMPING

Ringan :
Merasakan tidak enak
Gejala ditanggulangi obat
simptomatik
OAT diteruskan
Berat :
Serius
OAT stop
Rujuk

Sebagian besar menyelesaikan

pengobatan tanpa efek samping
Sebagian kecil timbul efek
samping

Efek Samping OAT

INH
Neuropati perifer, kesemutan dan nyeri otot
atau gangguan kesadaran, dikurangi dengan
Vit. B6 5-10 mg/ hari atau Vit. B kompleks
Kelainan menyerupai defisiensi pyridoksin
(sindrom pellagara )
Kelainan kulit yang bervarisi
Bila terjadi ES pemberian OAT dapat
diteruskan sesuai dosis

Rifampicin
Hepatitis
Alkoholisme, penyakit hati yang
pernah ada, atau pemakaian obat
hepatotoksik yang lain secara
bersamaan akan meningkatkan risiko
terjadinya hepatitis
Bila terjadi ikterik maka OAT
dihentikan
Bila fungsi hati normal kembali maka
rifampisin dapat diberikan kembali

Pirazinamid

ES utama : hepatitis
ES lain : nyeri sendi, arthritis gout, reaksi
hipersensitifitas misal demam, mual,
kemerahan dan reaksi kulit lain

Streptomisi
n
Kerusakan
N.VIII, berhubungan dengan
keseimbangan
dan pendengaran
Nefrotoksik
Reaksi hipersensitif berupa deam, sakit
kepala, mual,
muntah dan eritem pada kulit

Etambutol
Gangguan penglihatan berupa
berkurangnya visus, buta warna
untuk warna merah dan hijau

Pengobatan suportif / simtomatik

Penderita rawat jalan
Makan makanan bergizi, kecuali ada
penyakit komorbid
Jika perlu diberi :
- Vitamin
- Antipiretik
- Mukolitik atau ekspektoran
- Bronkodilator

Penderita rawat inap

Indikasi rawat inap :
TB paru disertai penyulit / komplikasi
Batuk darah
K.U buruk
Pneumotoraks
Empiema
Efusi pleura masif / bilateral
Sesak napas berat

Indikasi rawat inap

TB ekstra paru yang mengancam
nyawa
TB penyebaran hematogen / milier /
diseminata
Meningitis TB
Pengobatan suportif/ simtomatik :
Diberikan sesuai dengan keadaan
klinis dan indikasi rawat

Evaluasi pengobatan
Meliputi evaluasi klinik, bakteriologik,
radiologik, efek samping obat dan
keteraturan obat
Evaluasi klinik
Tiap 2 minggu pada 1 bulan pertama,
selanjutnya tiap bulan
Respon pengobatan, efek samping obat dan
komplikasi penyakit
Meliputi : keluhan, BB dan pemeriksaan fisik

Evaluasi bakteriologik ( 0,2,3,6 /8 )

Tujuan untuk mengetahui konversi
dahak
Pemeriksaan dan evaluasi
mikroskopik
Sebelum pengobatan
Akhir fase intensif / 2 bulan
pengobatan
Akhir pengobatan

Jika ada fasilitas biakan pada 0, 2,

Evaluasi radiologik
Dilakukan pada :
Sebelum pengobatan
Akhir fase intensif / 2 bulan
pengobatan
Akhir pengobatan

Evaluasi penderita yang telah

sembuh
Angka kekambuhan paling tinggi
pada 1 sampai 2 tahun pertama
makin lama makin kurang
Evaluasi mikroskopik BTA dahak dan
foto toraks
Mikroskopik BTA dahak 3, 6, 12 dan 24
bulan
Foto toraks 6, 12 dan 24 bulan

MASALAH DI INDONESIA
Penyakit TBC merupakan masalah utama kesehatan
masyarakat
SKRT 1995; TBC merupakan penyebab utama kematian
no 3
setlh kardiovaskuler dan peny. Sal. Napas pd semua kel.
Usia
dan no 1 dari gol penyakit infeksi
1999, WHO memperkirakan 583 kasus baru, kematian
140.000,
130 penderita baru BTA (+) dari 100.000
TBC manyerang sebagian besar usia produktif, DOTS
belum
menjangkau semua pelayanan kesehatan
1995-1998, cakupan DOTS 10% dari penderita, cure rate
> 85%
Penatalaksanaan penderita dan pencatatan pelaporan

5 komponen DOTS
Komitmen pemerintah

Pengadaan
obat
berkesinambun
gan

Monitoring
Pencatatan &
pelaporan

dOTS

Penemuan
kasus
Secara pasif

Pemberian obat
Secara langsung
( DOT )

DOT

Pengawasan langsung menelan obat

obat jangka pendek setiap hari oleh
pengawas menelan obat
( PMO )
Pengawasan dilakukan oleh :
Rawat jalan
Petugas kesehatan
Orang lain ( kader, tokoh
masyarakat, dll )
Keluarga
Rawat inap :
Selama perawatan adalah petugas

PMO
Syarat :
Seseorang yang dikenal, dipercaya dan
disetujui oleh penderita da petugas
kesehatan
Seseorang yang tinggal dekat dengan
penderita
Besedia membantu dengan sukarela
Bersedia dilatih atau disuluh bersama
penderita

Tugas PMO
Mengawasi penderita agar menelan
obat teratur sampai pengobatan
selesai
Memberi dorongan
Mengingatkan pemeriksaan ulang
dahak
Memberi penyuluhan kepada
keluarga penderita yang mempunyai
gejala TB

Pencatan dan Pelaporan

Formulir yang digunakan 01 13
Formulir rekapitulasi :
Rekapitulasi 07 kabupaten / kota
Formulir 08 kabupaten / kota
Formulir TB 12 kabupaten / kota dan
propinsi
Formulir TB 11 kabupaten / kota dan
propinsi
Formulir TB 13 propinsi

Tujuan

Mencapai angka kesembuhan

yang tinggi
Mencegah putus obat
Mengatasi efek samping obat
Mencegah resistensi

Tujuan penanggulangan TB
Angka kesembuhan minimal 85% dari
semua penderita baru BTA (+)
Cakupan penemuan penderita 70%
dari perkiraan semua penderita baru
BTA (+)

Terima kasih..