DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Dr.
Luwiharsih,MSc
luwi-15 maret 2014

REGULASI SBG
DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
AKREDITASI RS
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAA
N KEGIATAN

luwi-15 maret 2014

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012
slide dr djoti

NASIONAL

Undang-undang
Peraturan
PERATURAN
Pemerintah
PERUNDANG-UNDANGAN
PMK, KMK
Pedoman
RUMAH SAKIT
Kebijakan
Pelayanan RS
REGULASI
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA
Kebijakan
Pelayanan Unit
KETENTUAN TERTULIS
Kerja
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
slide dr djoti
4
SPO

g
e
R

a
l
u

i
s

REGULASI
ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAK Rangkaian konsep & asas yg menjadi

AN
grs besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMA Kumpulan ketentuan dasar yg

memberi arah bgmn sesuatu harus

dilakukan; hal pokok yang menjadi
dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menentukan atau
slide dr Djoti
melaksanakan
sesuatu

REGULASI
ISTILAH
PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2
STANDAR
PROSEDUR
yang dibakukan untuk menyelesaikan
OPERASION
proses kerja rutin tertentu.
AL
SPO memberikan langkah yang benar
dan

terbaik

berdasarkan

konsensus

bersama untuk melaksanakan berbagai

kegiatan

dan

fungsi

pelayanan

yang

dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan

berdasarkan standar profesi
slide dr djoti

TATA DOKUMEN PMKP

luwi-15 maret 2014

PIMPINAN/DIREKTUR
RS

Mengetahui
peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
Menjamin kepatuhan
staf melaksanakan
regulasi rs

luwi-15 maret 2014

REGULASI NASIONAL
TERKAIT PMKP
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
UU no 44 tahun 2014 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan
Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP
(PERSI)
luwi-15 maret 2014

REGULASI RUMAH SAKIT

Kebijakan PMKP
Pedoman PMKP
Pedoman manajemen risiko RS
Panduan Keselamatan Pasien*
Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa
dan validasi Indikator Mutu
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk
PPK & CP
SPO validasi data yg akan di publikasi
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja
luwi-15 maret 2014

10

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN

Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program

PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi
dng komite PPI,

Bukti audit CP pra implementasi dan paska

impelementasi

Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form

sensus harian or pencatatan on-line

Profil/kamus indikator untuk setiap indikator,

termasuk data surveilance

Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke

Komite PMKP

Bukti validasi dan

analisis
luwi-15
maret 2014 data di Komite
11 PMKP

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN
Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan
RS, Komite PMKP dan PIC data
Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP
RCA & investigasi sederhana
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
Dokumen FMEA

luwi-15 maret 2014

12

KEBIJAKAN PMKP

luwi-15 maret 2014

13

KEBIJAKAN PMKP
Bentuk dokumen SK Direktur RS
Kebijakan merupakan lampiran dari SK
Direktur tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan
salah satu bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan
elemen penilaian yang ada di PMKP 1
sampai dengan PMKP 1.5
luwi-15 maret 2014

14

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme
pengawasan program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program
PMKP ke pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di
evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
luwi-15 maret 2014

15

Pimpinan memahami teknologi dan unsur

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan
program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan
sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan
menerapkan pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua
komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran
dan pengendalian mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas
PMKP

luwi-15 maret 2014

16

PEDOMAN PMKP

luwi-15 maret 2014

17

PEDOMAN PMKP
Alternatif I pedoman mutu &
KP dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu
dan KP dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
luwi-15 maret 2014

18

H
O
T
N
CO

SISTEMATIKA PEDOMAN
PMKP

1.Pendahuluan
luwi - ped PMKP 26-27 Maret

2.Latar belakang
3.Tujuan
4.Pengertian
5.Kebijakan*
6.Pengorganisasian
7.Kegiatan
8.Metode
9.Pencatatan dan Pelaporan
10.
Monitoring dan Evaluasi
11.
Penutup

19

2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
luwi 8 maret

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri.

Data-data tersebut dapat merupakan dasar

mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturanperundangan yang mewajibkan RS
melaksanakan upaya PMKP
20

3. TUJUAN

Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan

dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg

ingin dicapai RS

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

pedoman

Tujuan lihat juga tujuan program PMKP

meningkatkan mutu dng mengurangi risiko
insiden keselamatan pasien
21

4. PENGERTIAN
Peningkatan mutu &
keselamatan pasien
upaya peningkatan

Sentinel
Kejadian Tidak
Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera,

mutu
Keselamatan Pasien

Kejadian Tidak Cedera,

Clinical pathway

Kondisi Potensial

Indikator klinis
Indikator manajemen
Indikator sasaran
keselamatan pasien

Cedera
RCA
Risk Manajemen
FMEA

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

22

5. KEBIJAKAN PMKP

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

Lihat kebijakan di SK
kebijakan
Catatan : Kebijakan bisa
berbentuk SK sendiri

23

6. PENGORGANISASIAN
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program

PMKP (Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis,

komite ppi
Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata

hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP
Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan

tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP

24

6. PENGORGANISASIAN
Tata hubungan kerja dng Komite
PPI
Bentuk Struktur organisasi
diserahkan ke RS yang penting
di RS ada 1 2 orang yang full
time mengelola program PMKP
(tidak double job)
luwi-15 maret 2014

25

TE
L
A

IF
T
A
N
R

KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATA
N MUTU

TIM/PJ KPRS

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

26

TE
L
A

IF
T
A
N
R

KOORDINATO
R PMKP

Sekretari
s
TIM/PJ
PENINGKAT
AN MUTU

TIM/PJ KPRS

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

27

IF
T
A
N
R
E
T
L
A

KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

ANGGOTA

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

28

TE
L
A

IF
T
A
N
R

KETUA
RISK
MANAJEMEN
Sekretari
s

PENINGKATA
N MUTU

KPRS

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

K-3 RS

29

TE
L
A

IF
T
A
N
R

KETUA
PMKP &
PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris

PENINGKATA
N MUTU

KPRS

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

PENILAIAN
KINERJA

30

7. KEGIATAN PMKP
PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll
KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &
JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
luwi - ped PMKP 26-27 Maret

31

8. Metode yang digunakan

Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP buat diagram siklus
mutu dan dijelaskan untuk setiap
komponen, bisa menggunakan siklus mutu
dari JCI atau yg lainnya (PDSA) quality
improvement tool yang dipergunakan

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

32

SIKLUS PDSA:
PLAN

Rencana perubahan atau uji

(P)

bagaimana sesuatu bekerja.

DO (D)

Melaksanakan rencana.

STUDI

Lihatlah hasilnya.Apa yang kau

(S)

ketahui?

ACT (A)

Tentukan tindakan apa yang harus

diambil untuk meningkatkan.

Ulangi seperlunya sampai tujuan yang

diinginkan tercapai
luwi-5 maret 2014

luwi-5 maret 2014

ISSUE
Belum ada prosedur untuk
membandingkan daftar obat
pasien yang diminum sebelum
masuk rawat inap terhadap order
pertama obat
luwi-5 maret 2014

PDSA
SIKLUS I
P

SPO rekonsiliasi obat

Dilaksanakan rekonsiliasi obat

Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan

rekonsiliasi obat kepatuhan masih 60 %

Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk

meningkatkan kepatuhan misalnya :
edukasi staf

SIKLUS I I
P

Edukasi staf

Pelaksanaan edukasi staf

Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan

rekonsiliasi obat kepatuhan masih 90 %

Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk

meningkatkan
kepatuhan
luwi-5 maret 2014

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND

REDESIGN
Function or
Process

Desig
n

Measur
e

Objective

Internal
Database

Redesig
n

Desig
n

Improvement/
Innovation

Improve
SIKLUS MUTU JCR

Asses
s
Improvemen
t Priorities
luwi - ped PMKP 26-27 Maret

Comparative
Information
37

Function or
Process

Pelayanan dispensing

Measure

Internal
Database

Data base
Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35
mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat =
95 %

Assess

Lakukan analisa dng melihat trend, dengan

standard dan faktor-faktor penyebab

Comparative
Information

Nilai SPM
Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %

Improvement
Priorities

Prioritas peningkatan : Penurunan

kejadian kesalahan pemberian obat

Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tidak adanya kesalahan pemberian obat

luwi-5 maret 2014

Improve

Meningkatkan Tidak adanya

kesalahan pemberian obat

Improvement Review SPO dispensing

/
perbaikan SPO dispensing
Innovation
Redesign

Objective

Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis
yg tepat kepada pasien yg tepat, di
saat yg tepat (MPO 5.2)
Mengurangi kesalahan pemberian
obat

luwi-5 maret 2014

9. PENCATATAN & PELAPORAN

Pencatatan bagaimana proses pencatatan
kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator
mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja
Komite PMKP Direktur RS Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu :
Komite PMKP Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP
Direktur RS - Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

CATATAN : Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
40
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana

RS melakukan monev program,
luwi - ped PMKP 26-27 Maret

mis :
- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal,
dll
41

10. PENUTUP
Program PMKP merupakan
luwi - ped PMKP 26-27 Maret

kegiatan Peningkatan Mutu yang

berjalan secara
berkesinambungan &
berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di
review secara berkala, paling
lambat 3 tahun sekali

42

CONTOH :
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RS

KARS-lw 4 feb 2014

SISTEMATIKA PROGRAM

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp

1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan
adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan
program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

KARS-lw 4 feb 2014

2.
LATAR
BELAKANG
Latar
belakang
adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa
program peningkatan mutu
pelayanan tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan
mutu pelayanan tsb dapat lebih
KARS-lw 4 feb 2014

3. TUJUAN UMUM &

KHUSUS

O
T
N
CO H

UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS
secara berkelanjutan dan berkesinambungan
melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara
konsisten dan sesuai dengan pengetahun
profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya
peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu
dan kinerja unit kerja
KARS-lw 4 feb 2014

CO
N
H TO

4. KEGIATAN POKOK &

RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara
bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area
manajerial & sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para
pimpinan, profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
KARS-lw 4 feb 2014

RINCIAN KEGIATAN

KARS-lw 4 feb 2014

CO

N
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
H TO

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan
standarisasi asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi
penyakit atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area
prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem
implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana TindakKARS-lw
Lanjut.
4 feb 2014

PADUAN PRAKTIK KLINIS DAN

CLINICAL PATHWAY (LIMA
PENYAKIT/PROSEDUR)

RTL/
ACTION
PLAN

PENYU
SUNAN
PPK &
CP

CEK/
AUDIT

IMPLE
MENTA
SI PPK
& CP

C/S
KARS-lw 4 feb 2014

2. Monitoring mutu area klinis, area

manajerial & sasaran keselamatan
CONT
O
pasien
H

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di

RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial &
SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial &
SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan,
analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke
unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP
1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP
KARS-lw 4 feb 2014
5)

INDIKATOR MUTU

P
RTL/AC
TION
PLAN

PEMI
LIHAN

VALID
ASI &
ANALI
SA

PENGUM
PULAN

C/S
KARS-lw 4 feb 2014

CO
N

4. Monitoring mutu unit kerja

Identifikasi indikator yg sudah
dipergunakan di unit kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan,
pelaporan, analisa & feedback data
indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan
pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit
pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
KARS-lw 4 feb 2014
Feedback

TO
H

INDIKATOR MUTU
KINERJA

P
RTL/AC
TION
PLAN

PEMI
LIHAN

VALID
ASI &
ANALI
SA

PENGUM
PULAN

C/S
KARS-lw 4 feb 2014

CO
N
H TO

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim
PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

KARS-lw 4 feb 2014

CO
N
H TO

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

Rapat mutu dengan Direksi bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait
bulanan/ triwulan

KARS-lw 4 feb 2014

CO
N
H TO

5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN

Pertemuan-2
Site visit ke unit kerja untuk
melakukan monev
Edukasi dan pelatihan-pelatihan

KARS-lw 4 feb 2014

6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program
Sasaran program peningkatan mutu adalah
target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali =
100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas =
100 %
KARS-lw 4area
feb 2014 klinis = 100 %
- Analisa indikator

7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah
merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program dalam kurun
waktu tertentu

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH
n
o

Keg
Pembentuk tim

Identifikasi indikator
lama

Penyusunan SPO

Pemilihan indikator

Penetapan

dst

KARS-lw 4 feb 2014

JN

JL

CO

8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA

O
T
N

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal)
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan;
KARS-lw 4 feb 2014

8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
Pelaporan
adalah
bagaimana
membuat
laporan
evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam
program
adalah
cara
atau
bagaimana
membuat
laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
KARS-lw 4 feb 2014

9. PENCATATAN,
TO
N
PELAPORAN & EVALUASI
CO H
KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu
yang ditulis di dalam program adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan serta kepada siapa saja laporan
tersebut harus ditujukan..
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam krangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
KARS-lw 4 feb 2014

PROGRAM
PMKP
DI UNIT KERJA
RS

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT

KERJA
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP
luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf

Penilaian kinerja unit

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

5. Cara melaksanakan kegiatan :

Misalnya : pertemuan, audit, dll

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan Jan Des 2014
buat tabel
luwi-program pmkp

7. Skedul (jadwal)
pelaksanaan kegiatan
program PMKP unit kerja
No Keg

F MA M J J

A S

O N

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT

KERJA
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
luwi-program pmkp

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

DAN
CLINICAL PATHWAY

luwi-15 maret 2014

72

1
.

CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL
PRAKTIK
KEDOKTERAN (PNPK)
SPO

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL DI
RS
disusun dalam
bentuk

panduan praktik klinis

(clinical practice
guidelines), yg dpt
dilengkapi alur klinis
(clinical pathway),
algoritma, protokol,
LUWI-21 FEB 2014
prosedur, standing order

PANDUAN PRAKTIK
KLINIS & CLINICAL
PATHWAY

PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan
high risk, high cost
Predictible

high volume,

PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN
IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING
KEPATUHAN VARIASI
PELAYANAN <

LUWI-21 FEB 2014

PRA
IMPLEME
N TASI

VARIANC
E >>>

AUDIT
CP
POST
IMPLEME
N
TASI
LUWI-21 FEB 2014

VARIANC
E BERKU
RANG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
dr Luwi - PMKP 10 des 2013

76

SENSUS HARIAN
IN
D

1 2 3 4
N
D

LUWI-21 FEB 2014

CONT
OH

SISTEM PENCATATAN &

PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

luwi-15 maret 2014

78

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP ke

TIM KPRS (internal)
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi

formulir pada akir kerja dan
diserahkan ke Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading

risiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di
RS
Komisi Akreditasi lagi
Rumah Sakit
Tim KP RS menganalisis
hasil investigasi dan

Cont.....
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan
melakukan Root Cause Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan
umpan balik kepada unit
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan
kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LAPORAN IKP

Sutoto.KARS

81

ANALISIS MATRIKS
RISIKO
dilakukan untuk menentukan
seberapa besar risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan
sebagai seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat
diartikan sebagai seberapa seringnya
insiden tersebut.

PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

84

 Setelah nilai dampak dan probabilitas

diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko
dan mencari warna bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan
menggunakan tabel matriks grading risiko,
yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:
ditetapkan untuk mendapatkan warna

PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

86

PENILAIAN
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT
RISIKO

DESKRIPSI

1
2

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

3
4
5

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

87

MATRIKS GRADING
RISIKO
Probabilitas

Tak
Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Sangat sering
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Moderat Modera Tinggi

t

Mayor
4

Katatro
spik
5

Ekstri
m

Ekstri
m

Sering terjadi
Moderat
(bbrp kali/tahun)
4

Modera Tinggi
t

Ekstri
m

Ekstri
m

Mungkin terjadi
(1 - < 2
tahun/kali)
3

Rendah

Modera Tinggi
t

Ekstri
m

Ekstri
m

Jarang terjadi
(> 2 - < 5
th/kali)
2

Rendah

Rendah Moder
at

Tinggi

Ekstri
m

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

88

CONTOH
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian
seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu
Nilai dampak
: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

89

Tindakan sesuai Tingkat & Band

Risiko
LEVEL/BAND
S

TINDAKAN

EKSTREM
(SANGAT
TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling

lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke Direktur
RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling

lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi

sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi

dr Luwi - PMKP 2 juni
2013
sederhana
paling
lama 1 90
minggu

 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

Jika pada penilaian risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prioritasnya
dapat menggunakan warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru,
hijau, kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands
Bands
Bands
Bands

biru : rendah investigasi sederhana

hijau : sedang inv. sederhana
kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA
merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTIN
EL

RCA

KTD

MERAH &
KUNING
RISK
GRADING

KNC
OVERVIEW PMKP

BIRU &
HIJAU

INVESTIG
ASI
SEDERHA
92
NA

PMKP
6, 7,
8

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
NOV
2013
JUDUL
asesmen awal medis harus lengkap dalam
INDIKATOR

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24

jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN
INDIKATOR

Bulan November 80 %

JML PASIEN RI
BULAN NOV
2013

800 pasien

JUSTIFIKASI
PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum

valid

METODE
VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling 800 RM

dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
Komisi Akreditasitelaah
Rumah Sakit
2. Melakukan
RM di data yg disampling

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
NOV 2013
HASIL
VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus

lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA

75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan

November : sudah akurat

RENCANA
TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada

perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi ERM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TERIMA KASIH

TERIMA
KASIH
LUWI-21 FEB 2014