Tanggal
Kelas yang
Ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar
atau Atas Permintaan
(Tertulis)
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
NO.
MASUK
_________________
Nomor Induk
_________________
Nama Sekolah
_________________
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
Kepala Sekolah,
NIP
Tahun Pelajaran
_________________ _______,__________
Nomor Induk
_________________
Nama Sekolah
_________________
Kepala Sekolah,
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
Tahun Pelajaran
_________________
Nomor Induk
_________________
Nama Sekolah
_________________
a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
Tahun Pelajaran
_________________
NIP
Kepala Sekolah,
NIP.
Nama Sekolah
Nomor Induk
No.
Prestasi yang
Keterangan
Pernah Dicapai
1
Kurikuler
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
Ekstra
_________________________________________
Kurikuler
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Catatan
_________________________________________
Khusus
_________________________________________
Lainnya
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________