Daftar Diagnosis/Masalah Keperawatan yang

Sering Muncul di Ruang Instalasi Gawat

Darurat
Gustinerz.com | Sabtu, 15 Agustus 2015 adalah dinas terakhir kami Profesi Ners Angkatan II
Universitas Negeri Gorontalo di rumah sakit rumah sakit yang ada di Gorontalo. Gustinerz
sendiri mengambil peminatan Instalasi Gawat Darurat di RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota
Gorontalo dua bulan tepat Gustinerz dinas di ruang tersebut dan mengambil kesimpulan
(berdasarkan observasi) bahwa kurang lebih ada 30 diagnosis / masalah keperawatan yang sering
muncul di ruang Instalasi Gawat Darurat. Berikut daftar diagnosis keperawatan / masalah
keperawatan yang sering muncul di ruang Instalasi Gawat Darurat berdasarkan batasan
karakteristiknya.
Batasan Karakteristik

Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu
Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Masalah Keperawatan

Ketidakefektfan bersihan jalan napas

(00031)Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara per menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Nasal flaring

Ketidakefektifan Pola Napas

(00032)Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat.

Dyspnea

Orthopnea

Perubahan penyimpangan dada

Nafas pendek

Assumption of 3-point position

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

Peningkatan diameter anterior-posterior

Pernafasan rata-rata/minimal
o Bayi : < 25 atau > 60
o Usia 1-4 : < 20 atau > 30
o Usia 5-14 : < 14 atau > 25
o Usia > 14 : < 11 atau > 24

Kedalaman pernafasan
o Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
o Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

Timing rasio

Penurunan kapasitas vital

kenaikan suhu tubuh diatas rentang

normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan

pertambahan RR

Hipertermia (00007)Definisi : suhu tubuh

naik diatas rentang normal

takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

Gangguan penglihatan
CO2
Takikardi

Penurunan

Hiperkapnia

Keletihan

somnolen

Iritabilitas

Hypoxia

kebingungan

Dyspnoe

nasal faring

AGD Normal

sianosis

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

Hipoksemia

hiperkarbia

sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal

Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)

Gangguan Pertukaran Gas (00030)Definisi :

Kelebihan atau kekurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari

Kebutuhan Tubuh (00002)Definisi : Intake
nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.

Membran mukosa dan konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau tanpa

patologi

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup banyak

(rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi, misinformasi

Kelemahan

Haus

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan

tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat

Hematokrit meninggi

Kehilangan berat badan seketika (kecuali

pada third spacing)

Kekurangan Volume Cairan

(00027)Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium

Kelebihan Volume Cairan (00026)Definisi :

Berat badan meningkat pada waktu yang Retensi cairan isotomik meningkat
singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Tekanan darah berubah, tekanan arteri

pulmonalis berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),

kongestikemacetan paru, pleural effusion

Hb dan hematokrit menurun, perubahan

elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis

Suara jantung SIII

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasan

Laporan secara verbal atau non

verbal
Fakta dari observasi
Posisi
antalgic untuk menghindari nyeri

Nyeri (00132)Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan

pengalaman emosional yang muncul secara

Gerakan melindungi
aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional):

Tingkah laku berhati-hati

serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang

Muka topeng
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan.
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi

waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis,

perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen
Trauma

Kerusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum buatan

Resiko Infeksi (0004)Definisi : Peningkatan

resiko masuknya organisme patogen

Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)

Kerusakan Integritas Kulit

(00046)Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis

Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi motorik

Perubahan karakteristik kulit (warna,

elastisitas, kuku, sensasi, suhu)

Waktu pengisian kapiler >3 detik

Warna tidak kembali saat tungkai

diturunkan

Kelambaan penyembuhan luka

Penurunan nadi

Edema

Nyeri ekstremitas

Warna kulit pucat saat elevasi

Spasme arteri koronaria

Kurang pengetahuan tetnatng faktor

risiko yang dapat diubah (mis, merekok,
gaya hidup monoton, obesitas)

Diabetes melitus

Riwayat penyakit arteri koroner pada

keluarga

Hipertensi

Hipovolemia

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

(00204)Definisi: penurunan sirkulasi dara
ke perifer yang dapat menggangu kesehatan

Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung

(00200)Definisi: risiko penurunan sirkulasi
jantung (coroner)

Hipoksia

Masa tromboplastikn parsial

Aterosklerosis aorik

Fibrilasi atrium

Tumor otak

Stenosis karotid

Trauma kepala

Hiperkolesterolemia

Hipertensi

Terapi trombolitik

Aritmia

Bradikardi

Perubahan EKG

Palpitasi

Takikardi

Penurunan CVP

Edema

Keletihan

Kulit lembab

Dispnea

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

otak (00201)Definisi: beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang
dapat mengganggu kesehatan

Penurunan jurah jantung (00029)Definisi:

ketidakadekuatan dara yang dipompa oleh
jantung untuk memenuhi kebuthan
metabolic tubuh

Pengisian kapiler memanjang

Ortopnea

Ansietas

Gelisah

melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.
Respon
abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap Intoleran Aktivitas (00092)Definisi :
aktifitas
Perubahan EKG yang
Ketidakcukupan energu secara fisiologis
menunjukkan aritmia atau iskemia
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan

aktifitas sehari hari.
saat beraktivitas.

Postur tubuh yang tidak stabil selama

melakukan kegiatan rutin harian

Keterbatasan kemampuan untuk

melakukan keterampilan motorik kasar

Keterbatasan kemampuan untuk

melakukan keterampilan motorik halus

Tidak ada koordinasi atau pergerakan

yang tersentak-sentak

Keterbatasan ROM

Kesulitan berbalik (belok)

Perubahan gaya berjalan (Misal :

penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)

Penurunan waktu reaksi

Bergerak menyebabkan nafas menjadi

Hambatan Mobilitas Fisik (00085)Definisi :

Keterbatasan dalam kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
atau satu atau lebih ekstremitas

pendek

Usaha yang kuat untuk perubahan gerak

(peningkatan perhatian untuk aktivitas
lain, mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan aktivitas)

Pergerakan yang lambat

Bergerak menyebabkan tremor

Eksternal

Mode transpor atau cara perpindahan

Manusia atau penyedia pelayanan

kesehatan (contoh : agen nosokomial)

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan

faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan struktur dan

arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan)

Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe

makanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi

dalam masyarakat, mikroorganisme)

Kimia (polutan, racun, obat, agen

farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan (zat warna
kain))

Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi

Bentuk darah abnormal, contoh :

Resiko Jatuh (00155)Definsi : Dalam risiko

cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan

leukositosis/leukopenia, perubahan faktor

pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia (fisiologik,

psikososial)

Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,

berhubungan dengan mobilitas)

Hipotensi
Hipoksia

Hipovolemia

Infeksi

Sepsis

Sindrom respon inflamasi sistemik

Resiko Syok (00205)Defisini: beresiko

terhadap ketidakcukupan aliran darah ke
jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa

Gangguan gastroentestinal (ulkus

lambung, polip, varises)
Gangguan fungsi
hati (sirosis, hepatis)
Koagulopati inheren
(mis. Trombositopenia/gangguan pembekuan
darah)
Resiko Perdarahan (00206)Definisi:
beresiko mengalami penurunan volume

Trauma
darah yang dapat mengganggu kesehatan

Efek samping terapi (mis., pembedahan,

pemberian obat, kemoterapi)

Fluktuasi kognisi
Fluktuasi tingkat
kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotor

Konfusi Akut (00128)Definisi: awitan

mendadak gangguguan kesadaran,
perhatian, kognisi, dan presepsi yang
reversible dan terjadi dalam periode waktu

Halusinasi

Peningkatakn agitasi
singkat

Peningkatan kegelisaan

Salah presepsi

Keenggangan terhadap makanan

Sensasi muntah
Peningkatan salivasi

Peningkatan menelan

Melaporkan mual

Rasa asam didalam mulut

Tidak ada haluaran urin

kandung kemih
Menetes

Disuria

Berkemih sedikit

Residu rine

Sering berkemih

Nyeri abdomen
tekan abdomen

Mual (00134)Definisi: sensasi seperti

gelombang di belakang tenggorok,
epigastrium, atau abdomen yang bersifat
subjektif dan tidak menyenagkan yang
dapat menyebabkan doronngan atau
keinginan untuk muntah

Distensi

Retensi Urine (00023)Defisini:

pengosongan kandung kemih tidak komplet

Anoreksi

Darah merah pada feses

Penurunan volume feses

Distensi abdomen

Rasa rektal penuh

Feses keras dan berbentuk

Bising usus hiperaktif/hipoaktif

Mual

Nyeri Konstipasi (00011)Definisi: penuruna pada

frekuensi normal defekasi yang diserai oleh
kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap
feses dan pengeluaran feses yang keras,
kering

Muntah

Disuria (sakit saa BAK)

Sering
berkemih
Inkoninensia (tidak mampu
menahan BAK)

Nokturia (sering BAK pada malam hari)

Retensi

Gangguan eliminasi urin (00016)Definsi;

disfungsi pada eliminasi urine

Nyeri abdomen
Sedikitnya tiga kali Diare (00013)Definisi: pasase feses yang
defekasi per hari
Bising usus hiperaktif
lunak dan tidak berbentuk

Distensi volume cairan\

Diare
Disfungsi endokrin

Gangguan mekanisme regulasi (mis.,

diabetes)

Muntah

Disfunsi ginjal

Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit

(00195)Definisi: beresiko mengalami
perubahan kadar elektrolit serum yang
dapat