STATUS MAHASISWA

BAGIAN NEUROLOGI RSUD SERANG

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kawin/Tidak kawin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:Tn. M
:54 tahun
:laki - laki
:Kawin
:lulus SMA
:wiraswasta
:gunung pal. Sigedong-

mancak, serang.
Tgl Masuk Perawatan
:19 9 2014
DAFTAR MASALAH
N

Masalah

Tangga

Masalah

Tangga

o.
1.

Aktif
Tangan dan

l
19 9

o.

Inaktif

kaki kanan

2014

terasa lemah
Berbicara

19 9

2.

pelo

II

2014

SUBYEKTIF
ANAMNESIS
1 Riwayat Penyakit Sekarang

a
b
c
d
e
f
-

Keluhan Pasien
Tangan dan kaki kanan terasa lemah sejak 3 jam SMRS
Berbicara pelo sejak 3 jam SMRS
Nyeri kepala
Mual
Muntah
Onset
3 jam
Lokasi
Tangan dan kaki kanan
Kualitas
Mengganggu aktivitas sehari hari
Kuantitas
Kronologi
Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan tiba tiba
lemas anggota badan sebelah kanan. Keluhan dirasakan
sejak 3 jam SMRS dan saat itu pasien sedang berada di
kamar mandi dan pasien terjatuh. Pasien juga
mengeluhkan bicaranya pelo. Menurut keluarga pasien,

g
h
i
j
k
l

pasien sempat mengalami mual dan muntah

Faktor Yang Memperberat
Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
Faktor Yang Memperingan
Gejala Penyerta
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

III OBYEKTIF
1 Status Presens
Kesadaran
: compos mentis
GCS
:E4 V5 M6 = 15
Tekanan Darah
:180/100
Nadi
:97x/menit
Pernapasan
:22x/menit
Suhu
:37,1
Kepala
:normocephale

Leher
Dada
dinamis

:pembesaran KGB (-)

:simetris pada keadaan statis dan

Jantung

:S1 S2 reguler, Mur-mur (-), gallop (-)Paru

:vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Perut

:bising usus + , normal
2 STATUS PSIKUS
a Cara Berfikir
:realistis
b Perasaan Hati :tenang
c Tingkah laku
:tenang
d Ingatan
:baik
e Kecerdasan
:normal
3 STATUS NEUROLOGIS
a Kepala
Bentuk :normocephale
Nyeri Tekan : Pulsasi : +
b Leher
Sikap
: tegak
Pergerakan : normal
Kaku Kuduk : -

c NERVUS CRANIALIS
N.I. OLFACTORIUS

KANAN

KIRI
Subyektif

+
Dengan Bahan

tembakau

kopi
N.II OPTICUS
KIRI
Tajam Pengelihatan

KANAN
normal

normal
Lapang Pengelihatan

normal

normal
Melihat Warna

normal

normal
N.III OCULOMOTORIUS
KIRI
Sela Mata

KANAN
simteris

simetris
Strabismus

Nistagmus

Eksophtalmus
-

Pupil
Besarnya
2mm

2mm

Bentuk

bulat isokhor

bulat isokhor Refleks Konsesuil

+
Reflek Konvergen

+
-

Melihat Kembar

N.IV TROCHLEARIS
Pergerakan Mata

KANAN
+

+
Melihat Kembar

N.V TRIGEMINUS
KIRI
Membuka Mulut

KANAN
+

+
Mengunyah

+
Menggigit

+
Refleks Kornea

+
Sensibilitas Muka

+
N.VI ABDUSENS
KIRI
Pergerakan Mata (Lateral)
+

KANAN
+

KIRI

Melihat kembar

N.VII FACIALIS
Mengerutkan Dahi

KANAN

KIRI
+

+
Menutup Mata

+
Memperlhatkan Gigi

+
Bersiul
+
Perasaan Lidah (2/3 depan )
+
N.VIII VESTIBULOCOCHLEARIS

+
+
KANAN

KIRI
Suara Berbisik

+
Test Swabach

tidak dilakukan

tidak dilakukan
Test Rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan
Test Weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan
N.IX GLOSOFARINGEUS
KIRI
Rasa Lidah (1/3 belakang )

KANAN
+

+
Sensbilitas Faring
+

N.X VAGUS
Arcus Faring

KANAN

KIRI
DBN

DBN
Berbicara

DBN

DBN
Menelan

DBN

DBN
Nadi

DBN

DBN
N.XI ASESSORIUS
Mengangkat Bahu

KANAN

KIRI
+

+
Memalingkan Wajah

+
N.XII HIPOGLOSUS
KIRI
Pergerakan Lidah
lidah ke arah kanan
Tremor Lidah
-

KANAN
terdapat deviasi
-

Artikulasi

terdapat

dysarthriaBADAN DAN ANGGOTA GERAK

1 Badan
Respirasi
22x/menit
Bentuk Collumna Vertebralis
postur normal
Pergerakan Collumna Vertebralis
normal
Reflek kulit Perut Atas
+
Reflek Kulit Perut Tengah
+
Reflek kulit Perut Bawah
+
2 Anggota Gerak Atas
Motorik
KANAN
KIRI
Pergerakan
tertinggal
baik
Kekuatan

5
Tonus
eutonia
Trofi
normal
Refleks
Biseps

eutonia
normal
KANAN

KIRI
+

+
Trisep

Ulna

+
+
Sensorik
Taktil

KANAN

KIRI
+

+
Nyeri

Suhu

+
+

Diskriminasi 2 titik

+
Lokalis

+
Getar
tidak dilakukan
4 Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan

tidak dilakukan

KANAN

KIRI
tertinggal

baik
Kekuatan

5
Tonus

eutonia

eutonia
Trofi
normal
Sensorik
Taktil

normal
KANAN

KIRI
+

+
Nyeri

Suhu

+
+
Diskriminasi 2 titik

+
Lokalis

+
Getar
tidak dilakukan
Refleks
Fisiologis

tidak dilakukan
KANAN

KIRI

Patella

Achiles

+
+
Patologis
Babinski

Chaddock

Schaeffer

Openheim

Gordon

Mandel Bechterew
-

Rossolimo
-Klonus
Klonus Paha

KANAN

KIRI

Klonus kaki
Meningeal Sign

KANAN

KIRI
Tes Laseque

Tes Kernig

Tes Brudzinski I

Tes Brudzinski II

Tes Petrick

Tes kontra Patrick

KOORDINASI , GAIT, KESEIMBANGAN

Cara Berjalan
:
Tes Romberg
:
Disdiadokinesis
:
Ataksia
:
Rebound Phenomen
:
Dismetri
:
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor
:
-

tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
-

Athetose

Mioklonik

Chorea

Alat Vegetatif
Miksi
Defekasi
IV

:
:

+
+

RINGKASAN
SUBYEKTIF
- Tn. M / 54 tahun
- Tangan dan kaki kanan terasa lemas sejak 3 jam SMRS
- Bicara pelo sejak 3 jam SMRS
- Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu

OBYEKTIF
- Ku : sedang
- Ks : CM
- Td : 180/100
- N : 97x/menit
- R : 21x/menit
- T : 37,1

- Status Neurologis

- Siriraj skor : (2,5 x 0) + ( 2 x 1 ) + ( 2 x 1 ) + ( 0,1 x 100

) ( 3 x 0 ) 12
- : 2 / >1.
V

DIAGNOSIS
A DIAGNOSIS KLINIS
A.1. NEUROLOGIS
- hemiparese dekstra
- lesi pada N VII dextra sentral
- lesi pada N XII dextra sentral
A.2 NON NEURLOGIS
- Hipertensi grade II
B DIGNOSIS TOPIS
sistem A. carotis
C DIAGNOSIS ETIOLOGIS
- pecah pembuluh darah
D DIAGNOSIS BANDING

VI.TERAPI
Nacl 0,9 % 20 tpm
Inj neurosanbe 1 x 1 drip
Inj citicolin 2 x 500 mg
Inj. Vit K 3x1
Inj.asam traneksamat
VII. PROGNOSIS
AD VITAM
: dubia ad bonam
AD FUCTIONAM : dubia ad bonam

VIII. SARAN
- Cek lab
a. Darah lengkap ( Hb, L, HT, Tromb, LED )
b. Lipid profil ( cholesterol, HDL, LDL )
c. Fungsi ginjal ( Ur, Cr, As. Urat )
d. Kimia darah ( GDS, SGOT, SGPT )
- EKG

- Foto thoraks
- Ct- scan