Anda di halaman 1dari 6

BAB II

LAPORAN KASUS
1.1

Identitas Pasien

Nama

: Ny. M

Umur

: 27 th

No. MR

: 90.93.90

Jenis Kelamin

: perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Padang Sareh Pratama Blok A1, Padang

Tanggal MRS

: 05 April 2015

1.2

Anamnesis :
Seorang pasien perempuan usia 27 tahun, datang ke KB IGD RSUP Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 05 April 2015 pukul 17.20 WIB kiriman dari RS Yarsi dengan
diagnosa sepsis e.c post partus.
Riwayat penyakit sekarang:
-

Pasien sebelumnya habis melahirkan 9 hari yll, lahir anak secara spontan ditolong
bidan, BB anak = 3.400 gr, langsung menangis, plasenta lahir secara spontan, riwayat
menjemput plasenta disangkal, selama persalinan pasien, dikatakan. selama persalinan
pasien lama mengejan dan dijahit pada vagina.

Dua hari setelah pulang dari rumah bidan, pasien tidak bisa BAK, kemudian pasien
datang ke bidan dan dialirkan urin via kateter, kemudian pasien pulang.

Tiga hari kemudian pasien tetap tidak bisa BAK, mulai demam menggigil, kemudian
pasien diantar ke RS Yarsi, lalu paasien dipasang infus dan kateter. Setelah terpasang
kateter keluar urin 3 liter warna keputihan.

Riwayat Penyakit Dahulu:


-

Tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya.

Tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, ginjal, paru, DM dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan, penyakit menular dan
penyakit kejiwaan.

Riwayat Perkawinan

: 1 x tahun 2014

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1 / 0 / 1
1. 2015, laki-laki, 3400 gr, cukup bulan, spontan, di bidan, hidup.
Riwayat Kontrasepsi

: OS tidak pernah memakai alat kontrasepsi

Riwayat pendidikan

: Tamat SMA

Riwayat pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Riwayat kebiasaan

: Merokok (-), Alkohol (-), Narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis Cooperatif (CMC)

Tinggi Badan

: 154 cm

Berat Badan

: 48 kg

BMI

: 20,25 kg/m2 (normoweight)

Status gizi

: Sedang

Vital sign

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 110 x/menit

Nafas

: 22 x/menit

Temperatur

: 39 oC

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak


ikterik.

Leher
Inspeksi

: JVP 5-2 cmH2O,


Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi

: Kelenjar tiroid tidak teraba membesar


Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks
Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba 1 jari medial Linea MidClavicula Sinistra RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur,


bising ( - )

Pulmo
Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris kiri =


kanan, statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri = kanan

Auskultasi

: Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-,


Wheezing -/-

Abdomen

: Status Obstetrikus

Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus
Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit, sikatrik (-)

Palpasi

: FUT 2 jari dibawah pusat


NT (-), NL (-), DM (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) Normal

Genitalia
Inspeksi

: V/U tenang, PPV (+),lochia (+) berbau busuk


Terpasang kateter urin

Laboratorium :
Tanggal periksa: 05 April 2015
DARAH
-

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Total Protein
Albumin
Globulin
Gula Darah Rapid
Bilirubin total
Ureum
Kretinin
SGOT
SGPT
LDH

: 11, 7 gr%
: 36,0 %
: 19.590 mm3
: 309.000 mm3
: 6,4 g/dl
: 3,2 g/dl
: 3,2 g/dl
: 125 mg/dl
: 0,52 mg/dl
: 116 mg/dl
: 2,1 mg/dl
: 97 U/l
: 77 U/l
: 484 U/l

URIN

Kalium
Natrium
Khlorida
Kalsium

: 4,0 mmol/L
: 135 mmol/L
: 106 mmol/L
: 7,2 mg/dl

Makroskopis:
-

Warna
Kekeruhan

: kuning kemerahan
: positif

Miksroskopis:
-

Leukosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Epitel

: >500/LPB
: >500/LPB
: negatif
: negatif
: gepeng (+)

Kimia:
-

Protein
: +3
Glukosa
Bilirubin
Urobilinogen : positif

: negatif
: negatif

Pemeriksaan Penunjang : USG


Diagnosa :
Infeksi Puerpueralis pada P1A0H1 post partus maturus spontan di luar + NH: IX + riwayat
retensio urin
Sikap : Kontrol KU,VS, PPV
Informed Consent
Cek labor lengkap dan urinalisa
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP
Terapi : Ceftriaxone 2 x 1 gr
Metronidazol 3 x 1 (IV)
Parasetamol 3 x 500 mg
Urotractin 2 x 1 tab
Rencana : Terapi konservatif
PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 06 April 2015 Jam 18.00 WIB

D/ Infeksi Puerpueralis pada P1A0H1 post partus maturus spontan di luar + NH: IX + riwayat
retensio urin
S/

Kontrol KU,VS, PPV


Informed Consent
Cek labor lengkap dan urinalisa
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP

Th/

Ceftriaxone 2 x 1 gr
Metronidazol 3 x 1 (IV)
Parasetamol 3 x 500 mg
Urotractin 2 x 1 tab

R/

Terapi konservatif

Tanggal 06 April 2015 Jam 06.00 WIB


S/

: Demam (-), BAK (+) terpasang kateter, BAB (+), PPV(-), mual (-), muntah (-)

O/

: KU

Kes

Sdg

CMC

Mata

TD
100/60

Nd

Nfs

87x/m

20x/m

T
af

: konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit, sikatrik (-)

Palpasi

: FUT 2 jari dibawah pusat


NT ( - ) NL ( - ) DM ( - )

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU ( + ) Normal

Genital
Inspeksi

: V/U tenang, PPV (-), lochia (+) berbau busuk

A/ Infeksi Puerpueralis pada P1A0H1 post partus maturus spontan di luar + NH: X + riwayat
retensio urin
P/ Kontrol KU,VS, PPV
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP
Kultur urin

USG fetomaternal
Th/ IVFD NaCl 500 cc/ 6 jam
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Metronidazol 3 x 1 (IV) Metronidazol 3 x 1 tab
Parasetamol 3 x 500 mg (k/p)
Urotractin 2 x 1 tab