LAPORAN KASUS
1.1
Identitas Pasien
Nama
: Ny. M
Umur
: 27 th
No. MR
: 90.93.90
Jenis Kelamin
: perempuan
Pekerjaan
Agama
: Islam
Alamat
Tanggal MRS
: 05 April 2015
1.2
Anamnesis :
Seorang pasien perempuan usia 27 tahun, datang ke KB IGD RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 05 April 2015 pukul 17.20 WIB kiriman dari RS Yarsi dengan
diagnosa sepsis e.c post partus.
Riwayat penyakit sekarang:
-
Pasien sebelumnya habis melahirkan 9 hari yll, lahir anak secara spontan ditolong
bidan, BB anak = 3.400 gr, langsung menangis, plasenta lahir secara spontan, riwayat
menjemput plasenta disangkal, selama persalinan pasien, dikatakan. selama persalinan
pasien lama mengejan dan dijahit pada vagina.
Dua hari setelah pulang dari rumah bidan, pasien tidak bisa BAK, kemudian pasien
datang ke bidan dan dialirkan urin via kateter, kemudian pasien pulang.
Tiga hari kemudian pasien tetap tidak bisa BAK, mulai demam menggigil, kemudian
pasien diantar ke RS Yarsi, lalu paasien dipasang infus dan kateter. Setelah terpasang
kateter keluar urin 3 liter warna keputihan.
Tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, ginjal, paru, DM dan hipertensi
Riwayat Perkawinan
: 1 x tahun 2014
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1 / 0 / 1
1. 2015, laki-laki, 3400 gr, cukup bulan, spontan, di bidan, hidup.
Riwayat Kontrasepsi
Riwayat pendidikan
: Tamat SMA
Riwayat pekerjaan
Riwayat kebiasaan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
Tinggi Badan
: 154 cm
Berat Badan
: 48 kg
BMI
Status gizi
: Sedang
Vital sign
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: 110 x/menit
Nafas
: 22 x/menit
Temperatur
: 39 oC
Mata
Leher
Inspeksi
Palpasi
Toraks
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
: Status Obstetrikus
Genitalia
: Status Obstetrikus
Ekstremitas
Status Obstetrikus
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: BU (+) Normal
Genitalia
Inspeksi
Laboratorium :
Tanggal periksa: 05 April 2015
DARAH
-
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Total Protein
Albumin
Globulin
Gula Darah Rapid
Bilirubin total
Ureum
Kretinin
SGOT
SGPT
LDH
: 11, 7 gr%
: 36,0 %
: 19.590 mm3
: 309.000 mm3
: 6,4 g/dl
: 3,2 g/dl
: 3,2 g/dl
: 125 mg/dl
: 0,52 mg/dl
: 116 mg/dl
: 2,1 mg/dl
: 97 U/l
: 77 U/l
: 484 U/l
URIN
Kalium
Natrium
Khlorida
Kalsium
: 4,0 mmol/L
: 135 mmol/L
: 106 mmol/L
: 7,2 mg/dl
Makroskopis:
-
Warna
Kekeruhan
: kuning kemerahan
: positif
Miksroskopis:
-
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Epitel
: >500/LPB
: >500/LPB
: negatif
: negatif
: gepeng (+)
Kimia:
-
Protein
: +3
Glukosa
Bilirubin
Urobilinogen : positif
: negatif
: negatif
D/ Infeksi Puerpueralis pada P1A0H1 post partus maturus spontan di luar + NH: IX + riwayat
retensio urin
S/
Th/
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Metronidazol 3 x 1 (IV)
Parasetamol 3 x 500 mg
Urotractin 2 x 1 tab
R/
Terapi konservatif
: Demam (-), BAK (+) terpasang kateter, BAB (+), PPV(-), mual (-), muntah (-)
O/
: KU
Kes
Sdg
CMC
Mata
TD
100/60
Nd
Nfs
87x/m
20x/m
T
af
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: BU ( + ) Normal
Genital
Inspeksi
A/ Infeksi Puerpueralis pada P1A0H1 post partus maturus spontan di luar + NH: X + riwayat
retensio urin
P/ Kontrol KU,VS, PPV
Mobilisasi bertahap
Diet TKTP
Kultur urin
USG fetomaternal
Th/ IVFD NaCl 500 cc/ 6 jam
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Metronidazol 3 x 1 (IV) Metronidazol 3 x 1 tab
Parasetamol 3 x 500 mg (k/p)
Urotractin 2 x 1 tab