STATUS UJIAN

Disusun Oleh :
Erlyn Yulita Cendykia (2011730028)

Penguji :
Dr. Eka Dian Safitri Sp. THT-KL
Pendamping Penguji :
Dr. R. Ena Sari Kencana Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIS STASE THT

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

STATUS PASIEN THT

RSIJ CEMPAKA PUTIH

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama

: Tn. D

Pekerjaan

: Karyawan

Umur

: 32 tahun

Pendidikan

: SMA

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Swadaya VI No. 10

Agama

: Islam

Status

: Menikah

II. ANAMNESIS (Autoanamnesa)

1. Keluhan Utama
:
Nyeri pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli THT RS Islam Jakarta karena nyeri di telinga kanan sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri hilang timbul dan terasa bertambah bila saat membuka mulut /
mengunyah makanan. Pasien juga mengeluh pendengaran telinga kanan sedikit
berkurang.

Pasien

mengaku

sebelumnya

membersihkan

liang

telinganya

menggunakan cotton bud karena gatal. Riwayat telinga berdengung, keluar cairan,
demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat gejala penyakit telinga yang serupa pada anggota keluarga pasien.
Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis pada keluarga disangkal.

5. Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu,cuaca dingin, makanan
maupun obat-obatan tertentu.
6. Riwayat Pengobatan:
Pasien mengaku belum pernah berobat.
7. Riwayat Psikososial :
Riwayat mengorek kuping sebelumnya dengan cotton bud
Riwayat berenang disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK:

A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
: Tidak diukur
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: Tidak diukur

B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
Telinga kanan

Telinga kiri

- Normotia
- helix sign (+)

Aurikula

- tragus sign (+)

-

Sempit

Normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

CAE

- lapang

- hiperemis (+)

- hiperemis (-)

- edema (+)

- edema (-)

- serumen (-)

- serumen (-)

- sekret (-)

- sekret (-)

- massa (-)

- massa (-)

-sedikit terlihat (sulit

di evaluasi)
- Refleks cahaya

-Intak (+)

(sulit di evaluasi)
- Perforasi sentral
(sulit di evaluasi)

- Refleks cahaya(+)
Membran Tympani

- Perforasi sentral (-)

- Retraksi (-)

-Retraksi (sulit di

- Bulging (-)

evaluasi)
- Bulging (sulit di
evaluasi)
+

Rinne

Lateralisasi kanan

Weber

Lateralisasi kanan

Sama dengan
pemeriksa

Schwabach

Sama dengan
pemeriksa

Interpretasi : Tuli konduktif pada telinga kanan

2. HIDUNG
Pemeriksaan hidung luar
Inspeksi
- Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
- Pembengkakan daerah hidung (-/-)
Palpitasi
- Krepitasi tulang (-)
- Nyeri tekan hidung (-)
- Sinus paranasal : nyeri tekan pangkal hidung (-), pipi (-/-), dan dahi (-)
Rhinoskopi anterior
- Kavum nasi : lapang, sekret (-/-)
- Septum : lurus dan tepat ditengah

- Mukosa : hiperemis (-/-), edema (-/-), darah (-/-)

- Konka : hipertrofi (-/-)
3. FARING DAN RONGGA MULUT
Dinding faring : hiperemis (-)
Uvula

: ditengah

Arkus faring

: simetris

Tonsil

: T1/T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-)

Palatum

: tenang, palatoskisi (-)

Post nasal drip (-)

4. LEHER
KGB regional : Pembesaran (-/-) dan tidak ada nyeri tekan kelenjar tiroid
Massa

: Tidak terdapat masa

IV. RESUME
Pasien laki-laki usia 32 tahun datang ke Poli THT RS Islam Jakarta karena nyeri di
telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul dan terasa betambah bila saat
membuka mulut / mengunyah makanan. Pasien juga mengeluh pendengaran telinga
kanan sedikit

berkurang. Pasien mengaku sebelumnya membersihkan liang

telinganya menggunakan cotton bud karena gatal. Riwayat telinga berdengung, keluar
cairan, demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal oleh pasien.

Pada pemeriksaan Aurikula dextra :

Nyeri tekan Tragus
Nyeri tekan helixs
Liang telinga sempit, udem dan hiperemis
Membrane timpani sedikit terlihat namun sulit di evaluasi

Rinne positif, weber lateralisasi ke kanan, swabach sama dengan pemeriksa

V. Diagnosis Kerja
Otitis Eksterna Difus Auris Dextra
VI. Terapi Medikamentosa
Pemasangan tampon telinga kanan dengan Kenacomb 2x24 jam
Otopain 3x3 tetes AD
Asam mefenamat 500gr 3x1
VII. Terapi Non Medikamentosa
Hindari mengorek-ngorek telinga
Telinga jangan sampai kemasukan air
Menjaga kebersihan kedua telinga
VIII. Prognosis
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Bonam

Quo ad Sanationam

: Bonam