Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Menyatakan sebagai berikut : 1. Berperan aktif dalam semua kegiatan yang ada dilingkungan Yayasan PATWA Mertapada; 2. Berperan aktif dalam upaya meningkatkan pendidikan baik formal maupun non formal yang ada di lingkungan Yayasan PATWA Mertapada; 3. Siap menjalankan tugas apapun yang sudah menjadi tanggungjawab saya yang telah ditentukan Yayasan PATWA Mertapada; 4. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 5. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas; 6. Memberi contoh kepatuhan terhadap peraturan perundang undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada anak didik dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap mengundurkan diri dari Yayasan PATWA Mertapada dan tidak akan menuntut apapun dikemudia hari. ...................., ....... ...................... 2014 Menyaksikan Ketua Yayasan PATWA