UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

JOURNAL READING
Comparison of Fibrin Glue and Suture Technique in Pterygium
Surgery Perform with Limbal Autograft
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :
Pembimbing : Dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M
Disusun Oleh :
Anita Mayasari

H2A010006

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Comparison of Fibrin Glue and Suture Technique in Pterygium

Surgery Perform with Limbal Autograft

A. PENDAHULUAN
Pterigium merupakan suatu pertumbuhan jaringan fibrovaskular abnormal
yang meluas ke arah kornea. Akhir akhir ini pterigium diduga disebabkan oleh
paparan sinar ultraviolet yang menyebabkan gangguan pada limbal stem cell.
Rekurensi pterigium itu sendiri merupakan masalah yang paling sering terjadi
setelah operasi. Banyak penelitian tentang patogenesis dan tatalaksana pterigium
telah dilakukan dalam dekade terakhir. Mulai dari bare sclera technique,
antimitotic agent, amniotic membrane transplantation, autologous conjunctival
transplantation.
Pada autologous limbal conjunctival autograft technique, konjungtiva bulbar
termasuk jaringan limbal difiksasi pada sklera setelah eksisi pterigium baik
dengan penjahitan atau dengan fibrin glue. Kejadian rekurensi dengan teknik ini
dilaporkan sebanyak 2%-39% dalam literatur. Fibrin merupakan lem biologis,
mudah diserap dan mudah digunakan. Fibrin merupakan produk turunan darah
yang menyerupai tahap akhir proses koagulasi. Penyimpanannya dapat di suhu
ruangan maupun di lemari pendingin.
Jaringan yang digunakan pada teknik ini (amniotic membrane, conjungtival flap,
lamellar cornela graft) harus dipersiapkan sebelumnya. Permukaan area yang akan
direkatkan di keringkan dengan cellulose sponge, kemudian diberi fibrin glue dan
jaringan yang sudah dipersiapkan direkatkan. Fibrin glue yang keluar melelui tepi
jaringan dihilangkan dengan alat berujung tumpul atau cellulose sponge. Pada
penelitian prospekti, acak dan terkontrol secara klinis ini, autologous limbal
conjunctival autograft technique dilakukan pada pasien dengan pterigium primer
baik dengan penjahitan atau dengan fibrin glue. Dua teknik dibandingkan
berdasarkan kenyamanan pasien, penemuan objektif pada periode awal post
operasi, durasi dan biaya operasi, serta kejadian rekurensi pada 6 bulan setelah
operasi.
B. MATERIAL DAN METODE
MATERIAL

58 mata pasien dengan pterigium primer yang dioperasi antara bulan Januari
hingga April 2009 dimasukkan dalam penelitian. Informed consents didapatkan
dari seluruh subjek penelitian sebelum operasi. Peneliti mematuhi aturan dalam
Deklarasi Helsinki selama penelitian. Setelah dilakukan pemeriksaan umum
oftalmologi, pasien secara acak dimasukkan dalam grup 1 yaitu operasi dengan
fibrin glue dan dalam grup 2 yaitu operasi dengan penjahitan. Jika terdapat
minimal 5 pasien yang akan dioperasi dalam hari yang sama, dipilih operasi
dengan fibrin glue. Jika pasien yang akan dioperasi kurang dari 5 maka dipilih
operasi dengan penjahitan. Durasi operasi dicatat dari insisi pertama hingga lid
speculum dilepas.
METODE
Pada hari dimana fibrin glue akan digunakan, fibrin glue (Beriplast P/ Combiset Aventis 1 mL, CSL Behring, PA,USA) diambil dari bagian farmasi rumah sakit
minimal setengah jam sebelum operasi. Setelah disimpan dalam suhu ruangan
selama 30 menit, fibrin glue dibuka dan dipersiapkan secara steril. Satu fibrin glue
digunakan rata-rata untuk 5 pasien. Semua operasi dilakukan dengan anestesi
lokal. Lokasi operasi dan bulu mata dibersihkan dengan 50g/L povidone iodine
dan kemudian di pasang duk steril. Setelah dimasukkan spekulum, Lidokain
20g/L dengan adrenaline di suntikkan pada badan pterigium. Kepala pterigium di
diseksi dari kornea dengan pisau bedah. Jaringan fibrovaskular patologis yang
berlokasi dibawah konjungtiva di diseksi dengan hati-hati dan diangkat dengan
gunting tenotomy. Dimensi sklera yang terbuka dihitung dengan caliper. Free
conjunctival limbal autograft dengan ukuran sesuai diambil dari konjungtiv
superotemporal. Perlu diperhatikan supaya gratf benar-benar bebas tenon. Sisi
limbal dari graft diletakkan pada limbus dari sklera pasien. Dalam grup 1, fibrin
glue digunakan untuk menjaga graft. Sklera dengan hati-hati dikeringkan
menggunakan cellulose sponge, satu tetes fibrin glue diletakkan pada bagian
bawah graft dan satu tetes lagi pada sklera yang akan di pasang graft. Limbal graft
diletakkan pada sklera dan didiamkan selama 30 menit hingga kering.
Pada grup 2, 8/0 virgin silk (Surgisilk, Suture Ltd, Wrexam wales, UK)
penjahitan digunakan untuk memfiksasi graft pada tempatnya. Setelah melalui

episklera dan konjungtiva jahitan diikat dan dipotong pendek. Area donor di
superotemporal dibiarkan terbuka pada kedua grup.
Tidak ada komplikasi yang terjadi pada kedua grup. Pada postoperatif
lomefloxacin topikal dan dexamatason tetes diberikan pada pasien 4 kali sehari.
Bebat tekan satu malam dilakukan pada pasien grup 1 dan terapi topikal diberikan
hari berikutnya. Visit pasien dijadwalkan pada hari ke 3, hari ke 10, bulan ke 1,
bulan ke 3 dan bulan ke 6 post operasi. Foto seluruh pasien diambil sebelum dan
setelah operasi. Tanda objektif seperti hiperemis dan edema pada graft di nilai
dengan slit lamp. Keluhan pasien seperti nyeri, rasa seperti tersengat, mata berair
di tanyakan pada hari ke 3 dan ke 10 post operasi dan di klasifikasikan
berdasarkan tingkatannya.
Klasifikasi keluhan pasien berdasarkan gejalanya:
a. Nyeri
1 : pasien tanpa keluhan
2 : ringan, pasien dengan keluhan yang dapat ditoleransi
3 :sedang, beberapa keluhan dan ketidaknyamanan
4

namun

tidak

mengganggu aktivitas dan tidur

:serius, beberapa keluahan dan ketidaknyamanan yang mengganggu

aktivitas dan tidur

b. Edema pada graft
1 : graft melekat erat pada sklera dan tidak ada edema
2 : graft melekat pada limbus namun terdapat edema ringan pada graft
3 : graft edema sedang pada limbal level
4 : graft mengalami edema berat
c. Hiperemis
1 : tidak ada dilatasi pembuluh darah pada graft
2 : sedikit dilatasi pembuluh darah pada graft
3 : dilatasi dan engorged pembuluh darah pada graft
4 :dilatasi dan engorged pembuluh darah pada graft atau konjungtiva
sepanjang tepi graft
Rekurensi dievaluasi pada bulan ke 1, bulan ke 3 dan bulan ke 6. Jaringan
pterigium yang mendekati 2 mm dari limbus diterima sebagai rekurensi.
C. ANALISIS STATISTIK

Penelitian ini menggunakan uji Mann Whitney U untuk membandingkan

gejala dan tanda pada kedua grup. Uji T digunakan untuk membandingkan biaya,
durasi operasi serta kejadian rekurensi. P dikatakan siknifikan jika p<0,05.
D. HASIL
Total 61 mata dari 61 pasien di operasi. 3 pasien dari grup 1 diesklusi
karena limbal graftnya tidak ada pada tempatnya 3 hari post operasi. 3 pasien
tersebut mengatakan mereka melepas bebat mereka (walaupun telah diberi tahu
untuk membiarkannya 1 malam) dan juga mengucek mata mereka malam hari
post operasi.
Total 58 mata dari 58 pasien dimasukkan dalam penelitian ini, dengan
masing-masing grup 29 pasien. Tidak ada perbedaan signifikan antara rata-rata
umur dan jenis kelamin pada tiap kelompok.
Pasien periksa pada hari ke 3, hari ke 10, bulan ke 1, bulan ke 3, bulan ke
6. Semua skor keluhan (nyeri, rasa tersengat dan mata berair) pada hari ke 3 dan
ke 10 lebih rendah pada pasien dengan fibrin glue. Hiperemis pada hari ke 3 dan
ke 10 juga secara signifikan lebih rendah pada grup 1. Namun tidak terdapat
perbedaan signifikan tanda edema graft pada kedua grup.
Durasi operasi. Rata-rata durasi operasi lebih pendek pada penggunaan
fibrin glue dibandingkan dengan penjahitan dan signifikan secara statistik.
Sedangkan biaya operasi dengan fibrin glue berdasarkan analisis statistik secara
signifikan terbukti lebih mahal dibandingkan dengan penjahitan.
Kejadian rekurensi. Kejadian rekurensi dinilai pada bulan ke 1, bulan ke 3
dan bulan ke 6. Pada akhir bulan ke 6, rekurensi pterigium terjadi pada 2 pasien di
grup 1 (6,8%) dan 4 digrup 2 (13,7%). Kejadian rekurensi secara signifikan lebih
tinggi pada opersai dengan penjahitan. Rekurensi 2 pasien di grup 1 terjadi pada
bulan ke 6. Rekurensi terjadi lebih awal pada grup 2, 1 mata pada bulan ke 1, 1
mata pada bulan ke 3 dan 2 mata pada bulan ke 6.

Perdarahan dibawah graft terjadi pada 1 psaien di grup 1 2 hari post

operasi. Pembentukan dellen sementara selama 1 minggu terdapat pada grup 1 dan
teratasi dengan terapi lubrikasi selama 1 minggu. Kista konjungtiva terjadi pada 1
pasien di grup 1 dan membaik dengan tetes flouromethalon 1 minggu.
Pembentukan granuloma terjadi pada 7 pasien di grup 2 sehingga jahitan dibuka
pada minggu ke2, tidak terdapat rekurensi pada pasien ini selama 6 bulan.
Tidak terdapat reaksi anafilaksis intraoperatif atau infeksi selama follow
up pada pasien dengan fibrin glue atau pada lokasi graft.
E. DISKUSI
Meskipun autologous limbal conjunctival grafting merupakan metode
efektif untuk mencegah rekurensi post operasi pterigium, namun penjahitan sulit
dilakukan dan memerlukan pengalaman dan keterampilan. Selain itu penjahitan
juga dapat meneyabkan ketidaknyamanan pada pasien, pembentukan dellen atau
graft rupture.
Lem jaringan biologis seperti fibrin glue merupakan alternatif utnuk
menjaga graft dan meminimalisir komplikasi serta ketidaknyamanan post operasi.
Lem fibrin memiliki banyak fungsi yang digunakan dalam oftalmologi seperti
sebagai penutupan luka konjungtiva, operasi katarak, oculoplastic atau operasi
orbital, penyaringan bleb dehiscence, keratoplasty pipih dan transplantasi
membran amnion.
Inflamasi post operasi meningkatkan risiko rekurensi pterigium. Penelitian lain
melaporkan bahwa jahit nylon atau silk dapat menyebabkan inflamasi konjungtiva
dan migrasi sel langerhans ke kornea.
Beberapa penelitian juga menyebutkan bahwa dibandingkan dengan
penjahitan, fibrin glue menurunkan rasa ketidaknyamanan pasien, durasi
operasinya lebih cepat, risiko rekurensinya lebih rendah, fiksasinya lebih mudah,
biayanya lebih murah jika terdapat banyak pasien yang di operasi pada hari yang
sama.

Penelitian lain yang dilakukan Bahar et al menemukan bahwa rekurensi

pterigium lebih tinggi pada operasi dengan fibrin glue, mereka menyatakan bahwa
alasan hasil ini karena fibrin memicu peningkatan akumulasi collagen dan
pemebentukan scar.Penelitian Koranyi menggunakan jahitan untuk lem fibrin di
studi mereka. Mereka kemudian menilai keluhan pasien pasca operasi dan waktu
operasi. Mereka menemukan bahwa ketidaknyamanan pasien berkurang dan
waktu operasi lebih pendek dalam kelompok lem fibrin. Satu lem fibrin dapat
digunakan untuk 6-7 pasien. Mereka juga melaporkan kekambuhan pterygium
secara signifikan berkurang dalam kelompok fibrin.
Pada penelitian Uy dari 22 pasien, lem fibrin digunakan pada 11 pasien
dan 11 pasien yang lain menggunakan jahitan. Mereka kemudian membandingkan
dua kelompok dalam hal nyeri pasca operasi dan sensasi benda asing.
Perbandingan rata-rata waktu operasi , biaya dan komplikasi pada kelompok
1(fibrin) dan kelompok 2(jahitan). Mereka menyimpulkan rata-rata keluhan
berkurang pada kelompok fibrin. Tidak terdapat penurunan penglihatan atau
pembentukan symblepharon

dalam setiap pasien. Waktu operasi juga secara

signifikan lebih pendek pada kelompok lem fibrin. Dihitung biaya rata-rata dari
kedua jenis operasi ditemukan sama.
Pada penelitian Bahar

mengkombinasikan aplikasi intraoperatif

mitomycin C dengan menggunakan 7/0 vicryl dan lem fibrin di studi mereka.
Kepuasan pasien pasca operasi ditemukan lebih baik dan waktu operasi lebih
pendek pada kelompok lem fibrin. Pada penelitian farid yang membandingkan
lem fibrin

dengan 8/0 vicryl, Srinivasan

dan Jiang dengan 10/0 nilon dan

mereka semua melaporkan hasil yang sama. Keluhan pasca operasi dan hiperemia
ditemukan sedikit dalam kelompok fibrin secara paralel untuk hasil ini.
Namun,ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara dua kelompok dalam
hal edema pada hari ke 3 atau hari ke 10 pasca operasi.
Semua keluhan dan tanda-tanda patologis ditemukan pada akhir bulan
pertama di kedua kelompok pasien. Keuntungan lain dari lem fibrin mudah

difiksasi dan memerlukan waktu operasi yang lebih pendek. Jadi, waktu operasi
ditemukan lebih pendek dalam kelompok lem fibrin. Dalam penelitian kami, 1
lem fibrin digunakan untuk rata-rata 5 pasien. 1mL dari lem fibrin memiliki
volume yang cukup untuk 9-10 pasien. Rata-rata biaya operasi cenderung
menurun dengan meningkatnya jumlah pasien yang dijadwalkan untuk operasi.
Ditemukan 34,90 13.12 TL dalam kelompok fibrin dan 14.48 5,06 TL dalam
kelompok jahitan.
Jika lem fibrin telah digunakan untuk pasien pada hari yang sama, maka
biaya operasi akan menjadi lebih murah daripada jahitan. Namun, dalam
praktiknya, untuk mengoperasikan pasien pterigium di hari yang sama dan untuk
mencapai jumlah pasien tertentu mungkin meningkatkan waktu tunggu pasien
untuk operasi. Oleh karena itu, tidak selalu mungkin untuk mencapai jumlah
pasien yang diinginkan. Penelitian Koranyi melaporkan biaya 0.5ml dari lem
fibrin adalah sama dengan harga lima 7/0 jahitan vicryl. Demikian juga, Bahar
melaporkan 2mL lem fibrin adalah sama dengan

lima jahitan 7/0 vicryl.

Penelitian Uy menggunakan 1mL lem untuk 5-10 pasien pada hari yang sama dan
menurunkan biaya operasi sampai 20 USD . Penelitian jiang menyimpulkan
2.5ml lem fibrin sama dengan empat 10/0 nilon jahitan dan cukup untuk 10 pasien
di hari yang sama. Mereka juga menyatakan bahwa; jika 10 pasien bisa dioperasi
di hari yang sama, maka biaya operasi pada hari yang sama akan menjadi lebih
murah daripada jahitan.
Tingkat kekambuhan pterigium setelah autografting limbal dengan jahitan
dilaporkan 0% sampai 40% dalam literatur . Penelitian Koranyi melaporkan
tingkat kekambuhan 8% dalam kelompok fibrin dan 20% dalam kelompok jahitan
pada akhir enam bulan. Penelitian Uy melaporkan tidak ada kekambuhan pada
kedua kelompok dalam dua bulan tindak lanjut. Tetapi mereka sepakat periode itu
sangat pendek untuk mendefinisikan tingkat kekambuhan. Pada penelitian Zdamar
juga tidak terdapat kekambuhan pada akhir 6 bulan. Hal tersebut dikaitkan dengan
keberhasilan untuk limbal konjungtiva autografting. Pada penelitian jiang tingkat

kekambuhan diamati 5% pada kelompok fibrin dan 10% di Kelompok jahitan

dalam satu tahun.
Dalam parellel hasil tersebut, Tingkat kekambuhan pada akhir 6 bulan
ditemukan 6,8% pada kelompok fibrin dan 13,7% dalam 8/0 sutra. Perbedaan ini
ditemukan secara statistik signifikan. Berbeda dengan hasil ini, pada penelitian
Bahar ditemukan tingkat kekambuhan sebagai 11,9% pada kelompok fibrin dan
7,7% pada kelompok jahitan. Mereka menyarankan bahwa alasan untuk hasil ini
adalah mantel fibrin yang menyebabkan peningkatan akumulasi kolagen dan
pembentukan bekas luka.
Penelitian Uy melaporkan perdarahan subconjunctival diselesaikan dalam
3 minggu, di salah satu pasien dari kelompok fibrin. Jenis yang perdarahan yang
sama terlihat pada salah satu pasien kami juga diselesaikan dalam 2 minggu. Pada
penelitian Bahar , kornea diamati di salah satu kasus kelompok jahit dan
diperlakukan dengan pelumasan. Kista konjungtiva terlihat pada kelompok fibrin
diobati dengan tetes fluoromethalon dan diselesaikan dalam 10 hari. Jahitan
granuloma terjadi pada7 pasien (24. 1%) dari kelompok jahitan. Jahitan dan
jaringan granuloma telah dihapus pada hari ke 15.
Tidak ada kekambuhan granuloma selama masa tindak lanjut pasien. Tiga
pasien dioperasi dengan lem fibrin yang dikecualikan dari studi karena cangkok
hilang pada hari ke 3. Dalam literatur, dislokasi cangkokan dengan lem fibrin
telah dilaporkan hanya beberapa kasus. Tetapi dalam penelitian ini tidak
ditemukan hal tersebut.

Pasien dengan cangkok hilang mengatakan bahwa

mereka menghapusnya (meskipun mereka diberitahu untuk meninggalkannya di

sana semalam) dan menggosok mata mereka pada malam operasi.
Pada penggunaan fibrin glue, perawatan post operatif sangatlah penting
dan harus dijelaskan secara detail pada pasien. Isu penting pada penggunaannya
yaitu adanya risiko infeksi parvovirus dan prions sehingga pasien perlu diberi
informasi sebelum dilakukan operasi.

F. KESIMPULAN
Fibrin glue aman dan efektif digunakan dalam operasi pterigium dengan
conjunctival limbal autografting. Keuntungan penting penggunaan fibrin glue
adalah durasi operasi lebih pendek dan rasa ketidaknyamanan yang lebih rendah.
Namun karena biayanya mahal maka sebaiknya banyak pasien dioperasi dalam
satu hari sehingga dapat menurunkan biaya operasi.

10