REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN

..DENGAN DIAGNOSIS BANDING:
.

Disusun oleh :
Fika Khulma Sofia
G.99122044

Pembimbing :
dr. Maria Rini Indriarti, M.Kes., Sp.KJ.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2013

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Agama
Suku
No RM
Tanggal MRS
Tanggal periksa

: Tn.D.N
: 34 tahun
: Laki-laki
: Gedongan 4/5, Colomadu, Karanganyar
:: SMA
: belum menikah
: Kristen
:Jawa
: 003911
: 13 Oktober 2013
: 4 Desember 2013

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 4 Desember 2013 jam 10.00-10.45

di bangsal Abimanyu
Alloanamnesa dilakukan via telepon terhadap ibu pasien pada tanggal 4
Desember 2013 jam 19.00-20.00

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dikeluhkan keluarga dan tetangga sekitar gaduhgelisah.
berbicara tidak jelas,berteriak-teriak meracau sambil mondar-mandir,

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta oleh
ibu dan adik pasien serta polisi setempat karena pasien berbicara tidak
jelas sambil berteriak-teriak, mondar-mandir sehingga dikeluhkan oleh
warga sekitar pada 13 oktober 2013. Keluhan terjadi sejak sekitar 5
hari SMRS.
Menrut ibu pasien, pasien menjadi seperti itu karena pasien
meminum obat lebih dari dosis anjuran dokter.Pasien sudah melakukan
2

kebiasaan minum obat berlebihan sejak pertama kali pasien dirawat di

RSJ Surakarta. Pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak pasien
kelas 2 SMA (Usia 17 tahun) dan sudah puluhan kali keluar-masuk
dirawat di RSJD. Pasien rutin control rawat jalan namun pasien sering
meminum obat yang diberikan dokter lebih banyak dari dosis
biasanya.apabilapasien tidak dituruti minum obat,atau jika pasien
hanya diberi obat 1 butir, pasien akan marah-marah, berteriak, bicara
kacau dan gaduh gelisah. Apabila pasien diberi obat sesuaiyang dia
minta maka pasien akan tenang dan kembali mengurung diri di kamar.
Menurut ibu pasien, saat kelas 2 SMA Ayah pasien meninggal
karena sakit. Pasien merupakan anak kesayangan ayahnya. Sejak
ayahpasien meninggal, kondisi keuangan keluarga menjadi kurang
stabil. Pasien lebih banyak diam jika di rumah atau pergi keluar rumah
bersama

teman-temannya.

Beberapa

bulan

kemudian

pasien

mengalami kecelakaan motor. Pasien dirawat di rumah sakit dan

menurut ibu pasien, pasien mengalami gegar otak.
Menurut ibu pasien,pasien mengalamiketergantungan obat
sejakSMA kelas 2 SMA.Obat yang dimaksud bukanlah sejenis ganja,
sabu-sabu maupun obat terlarang,namun berupa obat stress yang
pasien dapat dari teman-temannya..
Sejak dirawat di RSJD, pasien tidak melanjutan sekolahnya.
Setelah keluar dari RSJD pasien tidak bekerja. Pasien hanya berdiam
diri di rumah, menonton TV,membersihkan rumah dan tidak pernah
keluar rumah. Pasien tidak memiliki teman di sekitar rumah selain
keluarganya sejak pasien dirawat di RSJD. Untuk kehidupan seharihari pasien kadang dapat mandiri,kadang dilayani oleh ibu pasien jika
pasien kumat (marah-marah, berteriak dan mengurung diri).
Meenurut ibu pasien, pasien sering mengeluhkan ada suara-suara
yang didengar oleh pasien yaitu suara wanita. Namun Ibu pasien tidak

mengetahui dengan jelas apa yang dibicarakan suara tersebut kepada

pasien.
Pada tahun 2004,saat pasien kumat,pasien berjalan sendiri
menuju RSJ. Namun karena tidak ada biaya untuk mondok, pasien
pulang ke rumah dan melakukan tindakan bunuh diri dengan mengiris
pembuluh darah di pergelangannya. Pasien lalu dirawat di Moewardi
dan setelah kondisi membaikapsien dilarikan ke RSJD dan diusahakan
mendapat keringanan biaya pengobatan.
Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Di rumah pasien
tinggaldengn ibu pasien, dan adik pasien. Sebelum pasien emngalami
gangguan,pasien dinilai ibunya sebagia anak yang baik, tidak nakal
maupun ugal-ugalan. Pasien jarang menceritakan amsalah ke ibunya
karena pasien lebih dekat ke ayahnya. Pasien dinilai sebagai pribadi
yang menyenangkan dan cukup banyak teman.

Autoanamnesis
Pasien mengaku bernama Daniel, berumur 30 tahun. Pasien
mengetahu bahwa sekarang ia sedang beradadi RSJ Surakarta dan
sudah tinggal sselama sekitar 1 bulan. Saat ditanya mengapa pasien
dibawa ke RSJ,pasien mengaku bahwa pasien amsuk RSJ karena
ketergantungan obat triheksifenidil dan sekarang obatnya sedang
habis. Maka pasien kontrol ke RSJ.
Pasien mengaku sudah berulang kali dirawat di RSJ. Menurut
pasien,pasien sekarang sedang sekolah di RSJ. Pasien tidak
menamatkan sekolahnya,hanya hingga kelas 2 SMA, lalu ia dipindah
sekolah di RSJ. Hal ini adalah menurut suara-suara yang ada didalam
diri pasien. Menurut pasien ada suara-suara yang mengatur seluruh
kehidupannya. Ada 6 suara di dalam diri apsien, yitu: suara
ibunya,suara bapaknya, suara medik dunia,suara buku tuhan,suara

buku tingkah laku dan suara hati nurani. Suara-uara tersebut yang
mengatur pasien untukmelakukan aaktivitasnya seperti:makan, mandi,
tidur,minum obat, pergi ke tempat A, dan alin-lain.SUara ini muncul
sejak pasien kelas 2 SMA. Suara inilah yang menuruh pasien untuk
sealu minum obat. Kadang-kadang pasien melihat sesosok putih.
Sosok tersebut merupakan perwujudan dari suara yang ada dipikiran
pasien.saat ini masih sering muncul.kadang hanay berdiri,mengikuti
pasien,menensi pasien, dan sebagainya.
Pasien juga merasa bahwa dia adalh anak aparat dunia. Ia merasa
bahwa apa yang dilakukannya di bumi ini akan berdampak pada
eklangsungan dunia. Sehingga tingkah lakunya sangat siperhatikan. Ia
sangat berhati-hati dalam berperilaku dan selalu menurut padasuara
dikepalanya.karena

emnurut

pasien,

jika

ia

melanggar

atau

menolak,amka akan terjadi kejadian seperti dunia kiamat, rumahrumah hilang, dan sebagainya. Jika pasien merasa ssedih, ia akan
mengurung diri di kamarnya dna menangis. Hal yang membuatnya
sedih adalah karena pasien cemas jikatingkah lakunya akan membuat
dunia kiamat. Dan pasien sedih karena ia tidak bisa kemana-mana,
pergi ekluar rumah, dan merasa tidak punya amsa depan.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya

: (+), sejakpasien kelas 2

SMA,sudah puluhan kali keluar-masuk RSJD

2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cedera kepala
: (+) saat pasien kelas 2 SM
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat alergi
: disangkal
- Riwayat sakit gula
: disangkal
- Riwayat sakit jantung
: disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok
: (+)

- Riwayat alkohol

(+),

sudah berhenti sejak 15 tahun

-

yang allu
Riwayat konsumsi zat psikoaktif : (+) trihexyphenidyl sejak
ganguan jiwa

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun
mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat
badan lahir cukup.
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI eksklusif.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah hingga jenjang SMA kelas 2 dengan nilai yang
cukup. Pasien selalu naik kelas.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien merupakan anak yang baik dan berbakti pada orang tuanya.
Hubungan pasien dengan ayahnya lebih dekat daripada

dengan

ibunya. Pasien tidak pernah bertindak ugal-ugalan, mencuri,mauoun

melanggar peraturan di masyarakat.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
b. Riwayat pekawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kelas 2
d. Riwayat agama
Pasien beragama Kristen. Semenjak sakit pasien tidak pernah ke
gereja
e. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
f. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di rumah dengan ibudan adiknya.
g. Riwayat psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
h. Riwayat hukum dan kemiliteran

Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: disangkal
2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Sudah meninggal
: Pasien

`
III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (25 November 2013)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang Laki-laki usia 34 tahun, berpenampilan seperti umur,
perawatan diri dibantu, mengenakan seragam RSJD.
2. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan volume cukup,
intonasi dan artikulasi jelas, terkadang berhenti sejenak dan
dilanjutkan kembali, pasien dapat membuat kalimat dan jelas, meski
antarkalimat kadang tidak ada keterkaitan
3. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif, tidak ada gerakan berulang pada tangan
maupun kaki
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif,
B. KESADARAN

1. Kuantitatif
2. Kualitatif

: compos mentis, GCS E4V5M6

: berubah

C. ALAM PERASAN
1. Mood
: senang, karena pasien merasaa banyak teman di RSJ
2. Afek
: tumpul
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati
: tidak dapat diraba-rasakan
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
: (+) auditorik commenting,commanding dan (+)
(+) visual, apsien melihat sosok putih
2. Ilusi
: tidak ada
3. Derealisasi
: tidak ada
4. Depersonalisasi
: tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Bentuk
: non realistik
2. Isi
: waham (+) pasien merasa sebagai anak aparat
dunia
3. Arus
: inkoheren

F. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi
o Orang
: Baik, pasien mengenali orang disekitarnya
o Tempat
: Baik,pasien mengetahui berada di RSJ Surakarta
o Waktu
: Baik,pasien mengetahui waktu saat wawancara
o Situasi
: Baik
2. Daya Ingat
o Jangka segera
: baik, pasien dapat mengulang apa yang
barusan dibicarakannya
o Jangka pendek
: baik, pasien ingat sarapan pagi harinya
o Jangka panjang : baik pasien dapat menyebutkan riwayat
pendidikannya
3. Daya Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi : terganggu
Perhatian
: baik
4. Kemampuan Abstrak
Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan pensil dengan
bolpen
5. Kemampuan menolong diri

Di rumah sakit pasien dapat tidur, makan, minum, dan mandi sendiri.
Di rumah pasien mengaku segalasesuatu sudah disiapkan oleh Ibunya
6. Tilikan
Penilaian realita
: buruk
Tilikan
: derajat I
7. Taraf dipercaya
Secara keseluruhan informasi dari pasien dapat dipercaya yaitu
halusinasi auditorik berupa suara-suara yang menyuruhnya dan
membicarakannya dan halusinasi visual berupa sososk putih ayng
IV.

merupakan perwujudan dari suara-suara dikepalanya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
1. KESAN UMUM
: baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
2. TANDA VITAL
: TD 104/72 mmHg, HR: 90 kali/menit, RR: 22
: kali/menit,T: 36,5
3. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS dalam
batas normal (dbn)
B. Status Neurologis
1. FUNGSI KESADARAN
2. FUNGSI LUHUR
3. FUNGSI KOGNITIF
4. FUNGSI SENSORIS
5. FUNGSI MOTORIS :

V.

: composmentis, GCS E4V5M6

: baik
: dalam batas normal
: dalam batas normal
motorik
tonus otot
+5
+5
N
N
+5
+5
N
N
r.fisiologis
r.patologis
+2
+2
+2
+2
-

IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang .
Dari status mental didapatkan psikomotor yang normoaktif, dengan
pembicaraan cukup jelas, sikap kepada pemeriksa kooperatif, mood pasien
merasa senang tanpa bisa menjelaskan penyebabnya dengan afek yang tumpul
sehingga tidak ada keserasian antara afek dan mood, serta empati yang tidak
dapat dirabarasakan. Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik commanding dan commenting dan halusinasi visual berupa melihat

sesosok putih. Proses pikir pasien non-realistik dengan waham sebagai anak
aparat dunia dan arus yang inkoheren. Penilaian realita pasien buruk dengan
tilikan derajat I. Untuk status interna dan neurologis serta pemeriksaan
penunjang tidak didapatkan kelainan.
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam
melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah dan volume yang pelan.
Mood pasien senang, dengan afek tumpul sehingga tidak didapatkan
keserasian antara mood dan afek (inappropriate), empati tidak dapat
dirabarasakan. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir inkoheren, halusinasi
auditorik commanding dan commenting dan halusinasi visual melihat malaikat
dengan sosok manusia.
Diagnosis Axis II
Ciri kepribadian cemas (menghindar)
Diagnosis Axis III
Berdasarkan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak
didapatkan kelainan
Diagnosis Axis IV
Berdasarkan alloanamnesis pasien mempunyai masalah primary
support (keluarga) dan keterkaitan dengan kejadian masalalu (ayah pasien
meninggal dan keadaan ekonomi tidak stabil)
Diagnosis Axis V
Skala GAF saat ini : 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)

10

VII.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I
: ..
Axis II
: Ciri Kepribadian Cemas (menghindar)
Axis III
: Tidak ada diagnosis
Axis IV
: Masalah keluarga
Axis V
: GAF 50-41
VIII. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
2. F20.8 Skizofrenia Lainnya
IX.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. NONFARMOKOLOGIS
- Edukasi keluarga mengenai penyakit,

terapi,

efek

samping

pengobatan, pentingnya control dan minum obat teratur agar

mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota
-

keluarga menghadapi masalah pasien.

Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya,
terapi dan kepatuhan terapi (minum obat sesuai dosis anjuran) serta

kembali ke fungsi peran di masyarakat.

B. FARMAKOLOGIS
- Chlorpromazin 1 x 100 mg
- Risperidone 2 x 2 mg
VIII. PROGNOSIS
Good prognosis
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baik
Premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List
V
V
X
X
X
V
X
X
V

11

Poor prognosis
No

Keterangan

.
1
Onset muda
2
Faktor pencetus tidak jelas
3
Onset tidak jelas
4
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek
5
Perilaku menarik diri, autistic
6
Tidak menikah, cerai/janda/duda
7
Riwayat keluarga skizofrenia
8
Sistem pendukung yang buruk
9
Gejala negative
10 Tanda dan gejala neurologis
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12 Banyak relaps
13 Riwayat trauma perinatal
14 Riwayat penyerangan
Kesimpulan Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia

Ad sanam

: dubia ad malam

Check List
V
X
X
V
V
V
X
V
V
X
X
V
X
X

12