Lampiran 9

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT
IDENTITAS KLIEN
Inisial
Umur
Informan

:
:
: ........................(L/P) Tanggal Pengkajian : .....
: ...................... .
RM No.
: ..
: .........................

PENJELASAN MASUK
I. FAKTOR PREDISPOSISI
1.

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya

Tidak

2.Pengobatan sebelumnya
Berhasil

Kurang berhasil
Pelaku/Usia

Tidak berhasil
Korban/Usia

Saksi/Usia

Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindak kriminal
3. Jelaskan No. 1,2,3
Masalah Keperawatan

: ..
: ..

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Hubungan keluarga

Gejala

Naik

Tidak

Riwayat pengobatan/perawatan
..
..

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

.................................................................................
Masalah Keperawatan :
.
II. FISIK
1. Tanda Vital : TD : N :
S:
P:
2. U k u r
: TB :
BB:
Turun

Ya

3. Keluhan fisik :
Ya
Jelaskan :
MasalahKeperawatan :

Tidak

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri :
a.Citra tubuh : ....
b. Identitas
:
c.Peran
: ....
d. Ideal
:

e.Harga diri :
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ....................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : .....................
Masalah Keperawatan : ..............................................................
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : ......................................................................
b.Kegiatan ibadah : ........................................................................
Masalah Keperawatan :
IV. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
Tidak sesuai seperti biasanya

Cara berpakaian tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat
Apatis

Keras

Gagap

Inkoheren

Lambat

Membisu

Tdk Mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktifitas motorik
Lesu
Tegang
Tik

Gelisah

Agitasi

Grimasen

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Alasan perasaan
Sedih

Ketakutan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

5. Afek
Datar
Tumpul
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Labil

Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tdk kooperatif
Kontak mata kurang

Mudah tersinggung

Defensif

Curiga

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Pengidu

Jelaskan :
masalah Keperawatan :
8. Proses pikir
Sirkumstansial
Flight of idea

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Blocking

Pengulangan pembicaraaan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Isi pikir
Obsesi

Fobia

Depersonalisasi

Hipokondria

Ide yang terakit

Pikiran magis

Waham
Agama

Somatik

Kebesaran

Nihilistik

Sisip pikir

Siar pikir

Curiga
kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Disorientasi
Waktu

Sedasi
Tempat

Stupor
orang

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat yg panjang

Gangguan daya ingat yg panjang

Gangguan daya ingat saat ini

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih

Konfabulasi

Tdk mampu konsentrasi

tdk mampu
berhitung sederhana

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

3. BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

6. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: _______________ s/d __________________
Tidur malam hari ________________ s/d __________________
Aktivitassebelum/sesudah tidur
7. Penggunaan obat
Bantuan minimal

: _______ s/d ________

Bantuan total

8. Pemeliharaan kesehatan
Ya
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

Tidak

9. Aktifitas didalam rumah

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengatur keuangan
10. Aktifitas diluar ruangan
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
VI. MEKANISME KOPING
Adatif
Maladatif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi
lambat/berlebihan
Mencederai diri
Afitas kontruksi
Olah raga

Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Menghindar
Lainnya Lainnya

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
_______________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
__________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________
VIII. KURANG PENGETAHUAN
Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya : .............................
Masalah Keperawatan : ..................................................................
IX. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :.............................................................................
Terapi medik : .............................................................................
X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

......................................................................
......................................................................
.............................................................dst.
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
....................................................................
....................................................................
.............................................................dst