II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
No. Registrasi
: 624685
Jenis Kelamin
: perempuan
Umur
: 75 tahun
Tanggal MRS
: 26 Agustus 2013
Ruangan
Status
: Jamkesmas
ANAMNESIS
Keluhan utama
: Luka Bakar
Anamnesis terpimpin :
Dialami 3 jam sebelum masuk rumah sakit akibat kebakaran rumah. Luka bakar pada
kedua lengan dan punggung bagian atas. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-), riwayat
sesak (-), batuk(-).
Mekanisme trauma:
Pasien sedang beristirahat di rumahnya, tiba-tiba terjadi kebakaran dari rumah tetangganya
yang menjalar ke rumahnya dan membakar sebagian punggung dan kedua lengannya.
III.
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PRESENS (Dibuat tanggal 26/8/2013)
PRIMARY SURVEY
Aiway
: Clear
Breathing : I : Dada simetris kiri=kanan, RR=24x/menit, retraksi (-), deviasi trachea (-)
P : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
P : Sonor kiri=kanan.
A : BP : Vesikuler, simetris kiri=kanan, BT: Rh-/-, Wh -/Circulation : TD: 110/70 mmHg, N : 70 x/menit, kuat angkat, CRT< 2, akral dingin (-).
Disability : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC +/+
Environment : suhu ax.: 36,7oC
1
SECONDARY SURVEY
Kepala :
-
Telinga
- Lidah
Leher :
- Inspeksi
- Palpasi
Thorax :
- Inspeksi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
- Inspeksi
steifung (-)
- Auskultasi
: Peristaltik (+) kesan normal.
- Palpasi
: Nyeri tekan (-), massa tumor (-), Hepar/lien ttb.
- Perkusi
: Timpani (+), shifting dullness (-).
Vertebra
- Inspeksi
Inspeksi: Tampak luka bakar pungung 15 % Gr. IIA-IIB, eritema (+), edema (-),
hematom (-)
Palpasi Nyeri tekan (+)
Ekstremitas
Ekstremitas superior kanan :
Inspeksi
: Tampak luka bakar lengan kanan 4,5 % Gr. IIA-IIB, eritema (+), edema
(+)
Palpasi
: Nyeri tekan (+)
Ekstremitas superior kiri :
Inspeksi
: Tampak luka bakar lengan kanan 4,5 % Gr. IIA-IIB, eritema (+), edema
(+)
Palpasi
Organ Genitalia
I : Dalam batas normal
P : Nyeri tekan (-)
IV.
RESUME
Seorang perempuan umur 75 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama luka bakar,
dialami 3 jam sebelumnya akibat kebakaran rumah, pada pemeriksaan fisis ditemukan
pada regio thoracalis posterior tampak luka bakar 15 % Gr. IIA-IIB dan ekstermitas kanan
dan kiri tampak luka bakar 9 % Gr. IIA-IIB
V.
DIAGNOSIS
Burn Injury Grade IIA-IIB 24 %
IV.
RENCANA TERAPI
Airway
: O2 3-4 tpm
Breathing
: spontan
Circulation
: IVFD: RL 3000 cc /24 jam I 32tpm
4
Drug
LUKA BAKAR
Bagian Ilmu Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
V.
RENCANA TERAPI
Airway
: O2 3-4 tpm
Breathing
: spontan
Circulation
: IVFD: RL 3000 cc /24 jam I 32tpm
5
Drug
I.
EPIDEMIOLOGI
Dari laporan American Burn Association 2012 dikatakan bahwa angka morbiditas 96,1%
lebih banyak terjadi pada wanita (69%). Berdasarkan tempat kejadian, 69 % di rumah tangga dan
9% di tempat kerja, 7% di jalan raya, 5% di rekreasi atau olahraga 10% dan lain-lain.(5)
Menurut surat kabar Tribun pada tanggal 8 Februari 2012, pada Simposium Indonesia Burn
and Wound Care Meeting yang diselengarakan Universitas Padjadjaran di Bandung dilaporkan
data terakhir yang dikeluarkan unit luka bakar RSCM Januari 1998 - Mei 2001 menunjukkan
bahwa 60% karena kecelakaan rumah tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya
karena sebab-sebab lain. Dan angka kematian akibat luka bakar pun di Indonesia masih tinggi,
yaitu stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum
corneum. (7,8)
Dermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pembuluh darah dan pembuluh
darah limfe. Selain itu, dermis juga tersusun atas kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan folikel
rambut. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan papillaris dan lapisan retikularis, sekitar
80% dari dermis adalah lapisan retikularis. (7,8)
Antara fungsi kulit adalah: 1) Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam terhadap
gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi, misalnya
zat-zat kimiawi terutama yang bersifat iritan, misalnya lisol, karbol, asam, dan alkali. Gangguan
yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi luar terutama
kuman/bakteri maupun jamur. 2) fungsi absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air,
larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun
yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut
mengambil bagian pada fungsi respirasi. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel
menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. 3) fungsi ekskresi, kelenjar
kulit mengeluarkan zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl,
Urea, asam urat, dan amonia. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan ini selalu
meminyaki kulit jua menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering.
4) fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan ruffinidermis dan sukutis. 5) Fungsi
7
pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan
keringat dan mengerutkan pembuluh darah kulit. 6) Fungsi pembentukan pigmen, sel pembentuk
pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Pigmen disebar ke
epidermis melalui tangan-tangan dendrit. Sedangkan ke lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh
sel melanofag. 7) Fungsi Kreatinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai sel utama yaitu
keratinosit, sel langerhans, melanosis. 8) Fungsi pembentukan vitamin D, dimungkinkan dengan
mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.
III.
(2,7)
ETIOLOGI
Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin, ataupun zat kimia.Ketika kulit
terkena panas, maka kedalaman luka dipengaruhi oleh derjat panas , durasi kontak panas pada
kulit dan ketebalan kulit..(1,4,7, 10)
1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)
Luka bakar termal disebabkan oleh air panas(scald), jilitan api ke tubuh (flash), koboran api ke
tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya
plastik logam panas dan lain-lain). .(1,4,7, 10)
2. Luka Bakar Zat Kimia( Chemical Burns)
Luka bakar kimia biasanya disebabaka oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan bidang
industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga.
.(1,4,7, 10)
.(1,4,7, 10)
IV.
PATOFISIOLOGI
Respon Lokal
Terdapat 3 zona luka bakar menurut Jackson 1947 yaitu: (1)
1. Zona Koagulasi
Merupakan daerah yang langsung mengalami kontak dengan sumber panas dan
terjadi
(1)
Gambar 4: Zona luka bakar Jackson 1947 dan efeknya terhadap resusitasi adekuat dan inadekuat. (1)
Respon Sistemik
Perlepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya di tempat terjadinya luka bakar
memiliki efek sistemik jika luka bakar mencapai 30% luas permukaan tubuh. Perubahanperubahan yang terjadi sebagai efek sistemik tersebut berupa: (1)
a. Gangguan Kardiovaskuler, berupa peningkatan permeabilitas vaskuler yang menyebabkan
keluarnya protein dan cairan dari intravaskuler ke interstitial. Terjadi vasokontriksi di
pembuluh darah splanchnic dan perifer. Kontratilitas miokardium menurun, kemungkinan
adanya tumor necrosis factor- (TNF-). Perubahan ini disertai dengan kehilangan cairan
dari luka bakar menyebabkan hipotensi sistemik dan hipoperfusi oragan. (1)
b. Gangguan respirasi, mediator inflamasi menyebabkan bronkokontriksi, dan pada luka bakar
yang berat dapat timbul Respiratory Distress Syndrome (RDS). (1)
c. Gangguan metabolik, terjadi peningkatan basal metabolic rate hingga 3 kali lipat. Hal ini
disertai dengan dengan adanya hipoperfusi splanchnic menyababkan dibutuhkannya
pemberian
makanan
enteral
secara
agresif
untuk
menurunkan
katabolisme
dan
10
Inti dari permasalahan luka bakar adalah kerusakan endotel dan epitel akibat dan cedera
termis yang melepaskan mediator-mediator proinflamasi dan berkembang menjadi Systemic
Inflammatory Response Syndrome (SIRS), kondisi ini hampir selalu berlanjut dengan Mutlisystem Organ Dysfunction Syndrome (MODS). MODS terjadi karena gangguan perfusi jaringan
yang berkepanjangan akibat gangguan sirkulasi makro menjadi berubah orientasi pada proses
perbaikan perfusi (sirkulasi mikro) sebagai end-point dari prosedur resusitasi.(1)
V.
KLASIFIKASI
Berdasarkan American Burn Association luka bakar diklasifikasikan berdasarkan
kedalaman, luas permukaan, dan derajat ringan luka bakar. .(1,4,7, 10)
1. Berdasarkan kedalamannya.
a. Luka bakar derajat I(superficial burns)
Luka bakar derajat ini terbatas hanya sampai lapisan epidermis. Gejalanya
berupa kemerahan pada kulit akibat vasodilatasi dari dermis, nyeri, hangat pada
perabaan dan pengisian kapilernya cepat. Pada derajat ini, fungsi kulit masih utuh.
Contoh luka bakar derajat I adalah bila kulit terpapar oleh sinar matahari terlalu
lama, atau tersiram air panas. Proses penyembuhan terjadi sekitar 5-7 hari. Luka
bakar derajat ini tidak menghasilkan jaringan parut, dan pengobatannya bertujuan
agar pasien merasa nayaman dengan mengoleskan soothing salves dengan atau
tanpa gel lidah buaya. .(1,2,4,7,10)
b. Luka bakar derajat II (partial thickness burns)
11
12
13
3. Bedasarkan derajat ringan luka bakar menurut American Burn Association: (1,4,7,10)
a. Luka Bakar Ringan
i. Luka bakar derajat II < 5%
ii. Luka bakar derajat II 10% pada anak
iii. Luka bakar derajat II < 2%(1,3.6, 8)
b. Luka Bakar Sedang
i. Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa
ii. Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak
iii. Luka bakar derajat III < 10%(1,3.6, 8)
c. Luka Bakar Berat
i. Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa
ii. Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak
iii. Luka bakar derajat III 10% atau lebih
iv. Luka bakar mengenai tangan, telinga, mata, kaki, dan genitalia/perineum.
v. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain. (1,4,7,10)
VI.
KRITERIA PERAWATAN
Kriteria perawatan luka bakar menurut American Burn Association yang digunakan
untuk pasien yang harus diadministrasi dan dirawat khusus di unit luka bakar adalah seperti
berikut: (1,4,7,10)
1. Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka
bakar derajat III) dengan >10 % dari TBSA pada pasien berumur kurang dari 10
tahun atau lebih dari 50 tahun.
2. Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka
bakar derajat III) dengan >20 % dari TBSA pada kelompok usia lainnya.
14
3. Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka
bakar derajat III) yang melibatkan wajah, tangan, kaki, alat kelamin, perineum,
atau sendi utama.
4. Full-thickness burns (luka bakar derajat III) lebih >5 persen TBSA pada semua
kelompok usia.
5. Luka bakar listrik, termasuk cedera petir.
6. Luka bakar pada pasien dengan riwayat gangguan medis sebelumnya yang bisa
mempersulit manajemen, memperpanjang periode pemulihan, atau mempengaruhi
kematian.
7. Luka bakar kimia.
8. Trauma inhalasi
9. Setiap luka bakar dengan trauma lain (misalnya, patah tulang) di mana luka bakar
tersebut menimbulkan risiko terbesar dari morbiditas dan mortalitas.
10. Luka bakar pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit tanpa unit perawatan
anak yang berkualitas maupun peralatannya.
11. Luka bakar pada pasien yang membutuhkan rehabilitasi khusus seperti sosial,
emosional, termasuk kasus yang melibatkan keganasan pada anak. (1,4,7,10)
VII.
PENATALAKSANAAN
1. Prehospital
Hal pertama yang harus dilakukan jika menemukan pasien luka bakar di tempat
kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. Maksudnya adalah membebaskan
pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri.
Bahan yang meleleh atau menempel pada kulit tidak bisa dilepaskan. Air suhu kamar
dapat disiriamkan ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air dingin
tidak dapat diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan vasokonstriksi. (1,2,4,7,10)
2. Resusitasi jalan nafas
Bertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada luka bakar
dengan kecurigaan cedera inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema
mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. Sebelum dilakukan intubasi, oksigen
100% diberikan dengan menggunakan face mask. Intubasi bertujuan untuk
mempertahankan patensi jalan napas, fasilitas pemeliharaan jalan napas (penghisapan
sekret) dan broncoalveolar lavage. Krikotiroidotomi masih menjadi perdebatan karena
dianggap terlalu agresif dan morbiditasnya lebih besar dibandingkan intubasi.
Krikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan lama menggunakan
ETT yaitu lebih dari 2 minggu pada luka bakar luas yang disertai cedera inhalasi.
15
seluruh sel
Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi
pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis. (1,4,7,10)
a. Jenis cairan
Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan
hipertonik dan koloid: (1,4,7,10)
Larutan kristaloid
Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini
adalah Ringer Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati
kadarnya dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan
plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak hanya dipertahankan di
ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar ke ruang interstisial.
Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan meningkatkan volume
intravaskuer 300 ml. (1,4,7,10)
Larutan hipertonik
Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan
penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan
garam hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%,
5 %, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler
sehingga cairan akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan
16
efek
hemodinamik,
distribusi
cairan
dihubungkan
dengan
dalam 24 jam.
Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena sentral (minimal
6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal). Jumlah produksi urin melalui
18
kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan 50%
sedimen).
Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas cairan
lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan pasase lambung,
200-400ml ada gangguan ringan, >400 ml gangguan berat. (1,4,7,10)
kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin
yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5 cc/kg/jam. (1,4,7,10)
4. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme
bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara alami,
mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound dressing dan
pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk menutup luka
dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi, mengurangi jaringan parut
dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien. Debridement diusahakan sedini
mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini
dilakukan setelah keadaan penderita stabil, karena merupakan tindakan yang cukup
berat. Untuk bullae ukuran kecil tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran
besar(>5cm) dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya. (1,4,7,10)
Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar
derajat III
20
21
6. Lain-lain
Pemberian antibiotik pada kasus luka bakar bertujuan sebagai profilaksis infeksi
dan mengatasi infeksi yang sudah terjadi. Dalam3-5 hari pertana populasi kuman yang
sering dijumpai adalah bakteri Gram positif non-patogen.Sedangkan hari 5-10 adalah
bakteri Gram negative patogen. Dalam 1-3 hari pertama pasca cedera, luka masih
dalam keadaan steril sehingga tidak diperlukan antibiotik. Beberapa antibiotik topikal
yang dapat digunakan adalah silver sulfadiazine 1%, silver nitrate dan mafenide
(sulfamylon) dan xerofom/bacitracin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak
beban (tukak stress/stress ulcer), antipiretik bila suhu tinggi dan analgetik bila nyeri.
(1,4,7,10)
22
VIII. KOMPLIKASI
Komplikasi pada luka bakar dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi saat perawatan kritis
atau akut dan komplikasi yang berhubungan dengan eksisi dan grafting.Kompilkasi yang dapat
terjadi pada masa akut adalah
gastrointestinal juga dapat terjadi, yaitu atrofi mukosa, ulserasi dan perdarahan mukosa, motilitas
usus menurun dan ileus. Pada ginjal dapat terjadi acute tubular necrosis karena perfusi ke renal
menurun. Skin graft loss merupakan komplikasi yang sering terjadi, hal ini disebabkan oleh
hematoma, infeksi dan robeknya graft. Pada fase lanjut suatu luka bakar, dapat terjadi jaringan
parut pada kulit berupa jaringan parut hipertrofik., keloid dan kontraktur.Kontraktur kulit dapat
menganggu fungsi dan menyebabkan kekeauan sendi. Kekakuan sendi memerlukan program
fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah. (1,4,7,10)
IX.
PROGNOSIS
Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang
terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan
medikamentosa. Luka bakar minor ini dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka
bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mugkin dapat menimbulkan luka parut.
Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan dapat
diperlukan untuk membuang jaringan parut. (1,4,7,10)
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC.
Jakarta. p 66-88
2. David, S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Dalam : Surabaya
Plastic Surgery. http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com
3. James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier. Philadelphia. p 118129
4. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12. McGraw-Hill
Companies. New York. p 245-259
5. Jerome FX Naradzay. http: // www. emedicine. com/ med/ Burns, Thermal. November
2006
6. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus. Januari 2008
7. Benjamin C. Wedro. First Aid for Burns. http://www.medicinenet.com. Agustus 2008
8. James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartzs Principles of
Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216
9. St. John Ambulance. First aid: First on the Scene: Activity Book, Chapter 19.
http://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29. Agustus 2007
10. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.mayo.clinic.com. Januari 2006
24