FORMAT VERIFIKASI BERKAS TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK TAHUN 2015

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG

PERIODE JULI - DESEMBER
Nama
NIP
NUPTK
No. Peserta Sertifikasi
NRG
Tempat/Tgl. Lahir
Unit Kerja
Mapel. Yang di Ampu
Pend. Terakhir/Jurusan
NPWP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

AZIZ LUKMAN, S.E

6835749652200032
14050454011422/ Mapel Produktif Akutansi
145401443002
JOMBANG, 9 Oktober 1979
SMK NUSANTARA
Produktif Akutansi
S1 / Ekonomi
72.047.3842-602.000
Catatan Kelengkapan

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Portofolio
Surat pernyataan pembagian jam
mengajar dari Pengawas
(bermaterai @6.000)
Foto copy SK Kepala Sekolah
tentang struktur kurikulum
(dilegalisir Kabid/Kadis)
Foto copy SK Kepala Sekolah
tentang pembagian tugas
mengajar (dilegalisir KS)
Foto copy Jadwal Mengajar
(dilegalisir KS)
Foto copy SK tugas tambahan dan
foto copy Sertifikat Diklat
(dilegalisir KS)
Foto copy SK tugas tambahan atau
MoU di sekolah lain (dilegalisir
Dinas)
Foto copy Sertifikat Profesi
Pendidik (dilegalisir LPTK)
Foto copy Ijazah terakhir
(dilegalisir lembaga asal)
Foto copy SK alih fungsi di legalisir
dinas
Foto Copy SK Pangkat terakhir
(dilegalisir KS)
Foto Copy SK Pengangkatan GTT
(Untuk Non PNS dilegalisir atasan
langsung)
Foto Copy SK Pengangkatan GTY
(Untuk Non PNS dilegalisir atasan
langsung)
Foto copy daftar gaji pokok
terakhir/berkala akhir (distabillo
nama ybs)
Foto copy nomor rekening khusus
untuk sertifikasi
Print out NUPTK/foto copy kartu
NUPTK
Foto copy NPWP

Foto copy SK Inpassing yang sudah

terbit di legalisir KS (bagi Non PNS)
Kesimpulan(** :
17

Ada(*

Tidak
Ada(*

Keterangan(*

A. Lengkap memenuhi syarat

( . )
B. Lengkap kurang memenuhi syarat ( . )
C. Tidak memenuhi syarat
( . )
Keterangan :
(* : Di isi oleh Sekolah
(** : Di isi oleh Dinas Pendidikan

BERKAS PENETAPAN SK TPP

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG
PERIODE JULI-DESEMBER 2015
NAMA

: AZIZ LUKMAN

NIP

:-

NUPTK

: 6835749652200032

NRG

: 145401443002

NO. PES. SERTIFIKASI

: 14050454011422

UNIT KERJA

: SMK NUSANTARA

Alamat

: Jl. KH. Shobari No. 48 B Bogem Grogol Diwek Jombang, Kode Pos 61471 Telpon

0321 - 3716004

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN JAM MENGAJAR

Nomor : 423.3/313/SMK.S.N/297/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: SUHARIYANTO, S.Pd
NIP
:
Jabatan
: Kepala Sekolah
Unit Kerja
: SMK Nusantara Diwek
Alamat
: Jln. KH. shobari No 48b Bogem Grogol Diwek Jombang

Dengan ini menyatakan orang tersebut di bawah ini :

Nama
NUPTK
NRG
NO. Pes. Sertifikasi
Tempat, Tanggal Lahir
Unit Kerja
Mapel Yang Di ampu
Pend. Terakhir / Jurusan

: AZIZ LUKMAN, S.E

: 6835749652200032
: 145401443002
: 14050454011422
: Jombang, 03 Mei 1971
: SMK Nusantara
:
: S1/ Ekonomi

Adalah benar-benar sebagai guru yang melaksanakan tugas di sekolah kami sejumlah 30 Jam
dan mengampu mata pelajaran di sekolah lain 0 jam sebagaiman keterangan di bawah ini :
No

Unit Kerja

Keterangan

a. Sekolah Induk
SMK Nusantara
Diwek Jombang

Sesuai
Sertifikat
Pendidik

Mapel Yang di ampu

1. Produktif Akutansi
2. Kewirausahaan

Tugas
Tambahan

Jumlah
Jam
Mengajar

Total
Jam

Wali Kelas
...............

12
18

30

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab baik
secara pribadi maupun jabatan terhadap segala akibat di terbitkan surat keterangan ini .

Jombang, 19 Agustus 2015

Kepala SMK Nusantara

SUHARIYANTO, S.Pd