STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT

KANDUNGAN
RS. HAJI MEDAN

4.1 IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. SA
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 38 tahun
AGAMA : Islam
SUKU : Mandailing
PEKERJAAN : petani
PENDIDIKAN : SD
ALAMAT : Jalan kampung sibuhuan, Padang Lawas, TAPSEL
NOMOR RM : 23.55.80
TANGGAL MASUK : 6 Agustus 2015
PUKUL : 13.30 wib

IDENTITAS SUAMI
NAMA
: Tn. A
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
UMUR
: 45 tahun
AGAMA
: Islam
SUKU
: Mandailing
PEKERJAAN
: Petani
PENDIDIKAN
: SD
ALAMAT
: Jalan kampung
sibuhuan, Padang Lawas, TAPSEL

4.2 ANAMNESA
Ny. SA, 38 Tahun, P2A3, Mandailing, Islam, SD, Petani
i/d Tn. S, 40 tahun, Mandailing, Islam, SD, Petani,
datang ke RS Haji Medan pada tanggal 6 Agustus
2015 pukul 13.30
KU : keluar darah dari kemaluan
Telaah : hal ini dialami OS sejak 8 bulan yang lalu,
keluhan dirasakan OS hilang timbul berupa bercak
(+). Gumpalan darah (+) dengan volume 2-3 x ganti
pembalut per-hari. Riwayat hubungan suami istri
berdarah (-), riwayat keputihan (-), riwayat pernah
dikusuk (-), riwayat jamu-jamuan (+), riwayat
trauma (-).
BAK
: (+) N
BAB
: (+) N

Riwayat Menstruasi
Menarche

: 15 Tahun

Siklus

: 28 Hari

Lamanya

: 5-6 hari

Banyaknya

: 2-3 pembalut/ Hari

Nyeri menstruasi : (+)

Riwayat kehamilan dan persalinan :

P2 A 3
Riwayat Persalinan

1. Perempuan, 17 tahun, aterm, 3400 gram, PSP, dukun beranak,

Rumah, sehat
2. Abortus
3. Perempuan, 15 tahun, aterm 3200 gram, PSP, dukun beranak,
Rumah, sehat
4. Abortus
5. Abortus
Riwayat KB

: (-)

Riwayat operasi

: (-)

Keputihan
Jumlah : Sedikit
Warna : Putih
Bau

:-

Konsistensi : kental
Gatal : -

Seksual / Perkawinan
Umur Kawin
I : 18 tahun

Suami : 19 tahun

II : 37 tahun

Suami : 44 Tahun

Lama Kawin
I : 4 tahun
II : 1 tahun
Kemandulan : Friginitas / vaginismus : Libido : sedang
Frekuensi Coitus : 1 kali/ minggu
Orgasmus : Dispareunia : KB : -

Berobat kemandulan : -

Gizi dan Kehamilan

Nafsu Makan : Kurang
Perubahan Berat Badan : Kurus
Merokok : Alkohol : Kebiasaan minum obat : Obat-obat yang dimasukkan kedalam vagina : TB
BB

: 163 cm
: 59 cm

Penyakit yang Pernah diderita :

Anemia

: (-)

Tuberculosis

: (-)

Hipertensi

: (-)

Penyakit jantung

: (-)

Penyakit Ginjal

: (-)

Penyakit lain

: (-)

Diabetes

: (-)

Pengobatan Penyinaran : Operasi terdahulu

:-

 Pengobatan Penyinaran : Operasi terdahulu

:-

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :
Sens : Composmentis
Anemis :
TD
: 110 / 60 mmHg Ikterik : HR
: 80 x / i
Syanosis: RR
: 24 x / i
Dypsnoe : T
: 36,5 oC
Oedem : -

PEMERIKSAAN LOKAL

Kepala
Mata :
Leher :
Thorax

: Dalam Batas Normal

Anemis +/+, ikterus -/KGB tidak teraba, TVJ normal
:

Cor : Bunyi jantung normal, reguler,suara tambahan(-)

Pulmo :Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Mammae :
- Membesar : (-)
- Hyperpigmentasi : (-)
- Colostrums : (-)
- Sekret : (-)
- Tumor-tumor: (-)
- Tegang
: (-)

 Perut :
- Membesar
: (+)
- Simetris/asimetris : asimetris
- Soepel
: (+)
- Defense musculaire : (-)
- Hepar
: DBN
- Lien
: DBN
- Shifting dullness
: (-)
- Meteorismus : (-)
- Ascites
: (-)
- Peristaltic usus
: (+) Normal

 Tumor:
- besarnya : Sebesar kepalan
tangan orang dewasa
- batas-batasnya : kutub atas 2 jari
dibawah umbilikus, kutub bawah
sama dengan simfisis pubis
- mobile/tidak mobile : immobile
- konsistensi : Kenyal Padat
- permukaan : Rata
- nyeri tekan : (-)

Fundus uteri : tidak teraba

Kelenjar inguinal : DBN
Genitalia eksterna
: DBN
Pemeriksaan Inspekulo :
erosi : (-)
ectropion : (-)
laserasi : (-)
ovula naboti : (-)
polip : (-)
bunga kol(exophytik) : (-)
leokoplaki : (-)
schiller test : (-)

Pemeriksaan Dalam
Uterus
:
- posisi : Anteflexi
- besarnya : uterus anteflexi lebih
besar dari biasanya, teraba masa
sebesar genggaman tangan orang
dewasa, terasa kenyal, permukaan rata
- mobilitas : immobile
- konsistensi : kenyal padat
- nyeri tekan : (-)

 Porsio :
- bentuk
: Normal
- pembukaan : (-)
- contact bleeding: (-)
- sakit waktu digerakkan : (-)
Cavum douglasi : tidak menonjol
Parametria
: kanan dan kiri
lemas
Adnexa
: adnexa kanan dan kiri
tidak teraba massa.

 Vagina : Dinding vagina normal, tandatanda peradangan (-) secret (-)

Pemeriksaan secret vagina : TDP
Periksa rekto vaginal : TDP
PAP SMEAR : TDP
Pemeriksaan sinar tembus :
- THORAX
: (-)
- abdomen : (-)
Pemeriksaan tambahan :
- laparoskopi : (-)
- pungsi : (-)

Hasil Pemeriksaan Penunjang

USG TAS Tanggal, 06 Agustus
2015:
Kandung kemih terisi baik
UT AF lebih besar dari biasa
Tampak massa hiperekoik intra uterin
seperti kumparan,ukuran 8,8 cm
Kesan : Mioma Uteri

HASIL LABORATORIUM TANGGAL 06 AGUSTUS 2015:

Hematologi
Darahrutin
Nilai
Nilai Rujukan
satuan
Hemoglobin
5.1
12 16
g/dl
Hitung eritrosit
2,7
3,9 - 5,6
10*5/l
Hitung leukosit
8.500
4,000- 11,000
/l
Hematokrit
17.0
36-47
%
Hitung trombosit
469.000
150,000-450,000 /l
Index eritrosit
MCV
63,4
80 96
fL
MCH
18,9
27 31
pg
MCHC
30
30 34
%
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
1
13
%
Basofil
0
01
%
N.Stab
0
2 6
%
N. Seg
68
5375
%
Limfosit
25
2045
%
Monosit
6
48
%
Kimia Klinik
Nilai Rujukan
Glukosa Darah Sewaktu
: 70 mg/dL
< 140

 Hasil Rontgen tanggal 07

Agustus 2015 :
Foto torax :
cor : Dalam batas normal
Pulmo : Dalam batas normal
BNO/IVP tanggal 08 Agustus
2015 :
Tidak terlihat kelainan patologi pada
traktus urinarius

 Diagnosa :
Mioma Uteri + Anemia
Rencana :
- Transfusi PRC 4 kantong di ruangan
- Laparatomi tanggal 10-08-2015, pukul
10.00 WIB

Lapor supervisor dr. A Khuwailid.Sp.OG

Persiapan operasi:
Informed Consent
Surat izin operasi
Anjurkan ibu berpuasa 6 jam sebelum
operasi
IVFD RL 20 tetes/menit
Injeksi ceftriaxon 2 gram
Pemasangan kateter
Konsul anestesi
Awasi vital sign

LAPORAN OPERASI TAH-BSO Tanggal

10 Agustus 2015 / pukul 10.00 WIB

Operator : dr. A Khuwailid, Sp.OG

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter
terpasang baik.
Dilakukan aseptik dengan larutan povidon iodin 10% dan
alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek
steril kecuali lapangan operasi.
Dibawah anestesi spinal dilakukan insisi plannen steil mulai
dari kutis subkutis.
Dilakukan insisi midline mengikuti bekas luka operasi lama,
fascia digunting. Peritoneum lengket dengan omentum dan
uterus. Dilakukan pemisahan sedikit demi sedikit.
Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas
dan kebawah dipasang black blast.
Evakuasi cavum abdomen, tampak massa uterus miomatous
berbenjol-benjol sebesar kepala bayi , ukuran (8,9 x 7,6)
lengket dengan jaringan sekitar.

 Ligamentum latum dibebaskan, blast dipisahkan sejauh

mungkin
Arteri uterine kanan dan kiri dijepit, digunting dan diikat
Uterus di paancung setinggi serviks
Punctum vagina dijepit kontinyu, interlocking
Evaluasi perdarahan, kesan tidak ada perdarahan
Rongga abdomen dicuci dengan NaCL 0,9 % hangat
dibersihkan dari sisa darah dengan kassa sebersih mungkin.
Peritoneum di jahit secara continous dengan plain catgut no
30.
Otot dijahit dengan catgut no 20 secara simpel.
Fascia dijahit secara continous dengan vycril no 1.0.
Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycryl no 4.0
Luka operasi dibersihkan diberi betadin dan ditutup dengan
kassa steril.
KU ibu post operasi : baik

POST OPERASI
Tindakan Operasi : TAH + BSO

Instruksi Post Operasi :

Awasi vital sign dan tanda-tanda perdarahan
Pemeriksaan Histopatologi jaringan uterus
Cek Rutin darah post operasi
IVFD RL 30 gtt/i
Injeksi Ceftriaxon 1 g/8 jam
Injeksi Ketorolac 1amp/8 jam
Injeksi Ranitidine 1amp/8 jam

Follow Up Selasa, tanggal 11 Agustus 2015

pukul 06.00 WIB

S :-

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

: (-)

TD

: 110/70 mmHg

Ikterik

HR

: 88x/menit

Dyspnoe : (-)

RR

: 20x/menit

Sianosis

: (-)

: 36,4C

Oedem

: (-)

SL : Abdomen

:Soepel, Peristaltik (+) N

BAK : (+) Via Kateter 1000 cc

L/O

: Tertutup perban, kesan kering

BAB : (-)

P/V

: (-) lochia (+) rubra

Flatus : (-)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/i Mioma uteri + H2

-

Terapi

: IVFD RL 30 gtt/i + Alinamin F 1 amp/RL 500cc

Inj. Ceftriaxon 1gr/8 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam

Pondex 3x1

Grahabion 2x1

: (-)

Follow Up Rabu, tanggal 12 Agustus 2015

pukul 06.00 WIB

S :-

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

: (-)

TD

: 100/70 mmHg

Ikterik

HR

: 82x/menit

Dyspnoe : (-)

RR

: 24x/menit

Sianosis

: (-)

: 36,4C

Oedem

: (-)

SL : Abdomen

:Soepel, Peristaltik (+) N

BAK : (+) Via Kateter 2000 cc

L/O

: Tertutup perban, kesan kering

BAB : (-)

P/V

: (-) lochia (+) rubra

Flatus : (+)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/i Mioma uteri + H3

-

Terapi

: IVFD RL 30 gtt/i

Inj. Ceftriaxon 1gr/8 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam

Pondex 3x1

Grahabion 2x1

: (-)

Follow Up Kamis, tanggal 13 Agustus 2015

pukul 06.00 WIB

S :-

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

: (-)

TD

: 110/70 mmHg

Ikterik

HR

: 80x/menit

Dyspnoe : (-)

RR

: 20x/menit

Sianosis

: (-)

: 36,1C

Oedem

: (-)

SL : Abdomen

:Soepel, Peristaltik (+) N

BAK : (+)

L/O

: Tertutup perban, kesan kering

BAB : (-)

P/V

: (-) lochia (+) rubra

Flatus : (+)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/i Mioma uteri + H4

- Terapi :
-

Inj. Ceftriaxon 1gr/8 jam

Pondex 3x1

Grahabion 2x1

: (-)

Follow Up Jumat, tanggal 14 Agustus 2015

pukul 06.00 WIB

S :-

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis

: (-)

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

HR

: 82x/menit

Dyspnoe : (-)

RR

: 24x/menit

Sianosis

: (-)

: 36,3C

Oedem

: (-)

SL : Abdomen

:Soepel, Peristaltik (+) N

BAK : (+)

L/O

: Tertutup perban, kesan kering

BAB : (-)

P/V

: (-) lochia (+) rubra

Flatus : (+)

: (-)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/i Mioma uteri + H5

Terapi

Pondex 3x1

Grahabion 2x1

Tanggal 14/08/2015 pasien diperbolehkan pulang dan

berobat jalan, dengan KU pasien baik.