ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLR

LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>>

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R DENGAN BBLR
DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO
Tgl masuk RS
Tgl Pengkajian

: 22-01-2011
: 25-01-2011

A.
1.

PENGKAJIAN
Identitas Bayi
Nama Bayi
: By. P.R
Jenis Kelamin
: laki-laki
Tanggal lahir
: 9-9-2010
BB/ PB
: 1200 gr/ 45 cm.

2.

Identitas orang tua

Nama ibu
: Ny. O.R
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMP
Alamat
:
Nama ayah
: Tn. V.P
Pekerjaan
: Buruh Bangunan
Pendidikan
: SD

3.
1)

No. Medic Record

Dx
: BBLR

: 034556

Riwayat Persalinan
ANC
By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat
mengandung By P.R. ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan,
dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali.
Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk
mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di
warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya
masalah dengan nafsu makan.
HPHT
:Riwayat persalinan
:G1, P1, A0
Kenaikan BB selama kehamilan
: 9 kg.
Komplikasi kehamilan
: Jantung
Riwayat hospitalisasi
: Ibu pernah dirawat karena penyakit
jantung.
2)

Perinatal

By. P.R. dilahirkan di RSUP Prof Kandou pada umur kehamilan 35 36 Minggu.
Bayi lahir spontan dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1.100 gr
panjang 39 cm Lingkar kepala 26 cm dan lingkar dada 24 cm. Saat persalinan bayi
langsung menangis.
- Jenis persalinan
: Spontan LBK
- Lama persalinan
: 2 jam 15 menit
- Komplikasi persalinan
: Resti karena penyakit jantung
- Ruptur perineum
:Tidak ada
- Mekonium
: Ada
- Lama kala II
: 1 jam
- Cara persalinan
: Spontan LBK
- APGAR skore
: 8 - 10 .
- Tempat melahirkan
: BLU RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado
3)

Post natal
Sejak lahir bayi dirawat di inkubator dan samapi saat ini diberikan PASI melalui
NGT. Tidak diberikan ASI. K U bayi cukup baik, aktif (+), refleks moro (+), refleks
menghisap (-), menggengam (-), menangis lemah.
B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN PERSISTEM).
Keadaan Umum:
Anak tampak lemah, kuning dan kurus. Kesadaran baik, BB : 1.2 kg, PB : 39 cm, LK :
24 cm, LD : 26 cm.
Gambaran wajah
: Simetris
1) Mata
: Bersih
2) THT
: Normal
Kepala
Kepala/ leher
:
a. Fontanel anterior
: Tegak datar
b. Sutura sagitalis : Tepat
Sistem Pernafasan
Tidak tampak kelainan pada bentuk dan fungsi hidung, kontraksi dada simetris
tidak terlihat retraksi. RR : 130 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,. Batuk tidak ada.
Pilek tidak ada.
Paru-paru
a. suara nafas
: Vesikuler
b. buny nafas
: Terdengar disemua lapang paru.
c. respirasi
: 44X/ menit

Sistem Kardiovaskuler
S : 36, 5 oC, nadi : 128 X/mnt, akral hangat, kapilari refill 2-3 dt, konjunctiva

anemis, S1 dan S2 normal tubuh tampak lemah dan kuning.

Sistem Persyarafan
Bayi tidak punya riwayat kejang. Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan
saraf pusat maupun perifer termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta
ektremitas.
Sistem Urogenital
Tidak ada tanda-tanda gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis,
tidak ada perubahan pola kencing. Kencing warna kuning bening. Jumlah kencing
tidak ditampung karena menggunakan pampers.
Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.
Sistem Pencernaan
Gaster terdengan suara agak redup, BAB + warna kuning kecoklatan dan lembek 1
kali sehari, peristaltik normal. Tidak ditemukan kelainan pada anus. Tidak
ditemukan pembesaran kelenjar limfe. Anus ada.
Sistem Muskuloskeletal
Tidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas dan
bawah, tulang intak.
Sistem integumen
Rambut kusam dan jarang. Kulit tampak kuning dan kusam. Turgor baik, iritasi serta
peradangan tidak ada. Gatal-gatal tidak ada.
Sistem endokrin
Tidak ditemukan keluhan khusus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid.
Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium yang menunjang tumbuh kembang
anak seperti GH, insulin, Tyroid.
Psikososial
Anak menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam dan
tiduran. Komunikasi kurang, anak tampak lesu dan kurang bergairah.
C. DIAGNOSTIC TEST
Darah lengkap tanggal : 23 Januari 2011
- Hb
: 15,0 mg/dl (L 13,5 18,0 P 11,5 16,0 mg/dl)
- Leukosit : 18.000 /uL (4000 11.000).
Darah lengkap tanggal : 25 Februari 2011
Faal Hati
- Bilirubin Direk : 1.04 mg/dl ( 0,25 mg/dl)
- Bilirubin Total : 13.43 mg/dl ( 1,00 mg/dl)
B. ANALISA DATA
Data yang menunjang Kemungkinan Penyebab Masalah/ diagnosa
DS :
DO :Keadaan umum lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi pada
sonde -Reflek menghisap lemah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

DS :
DO : keadaan umum lemah, ikterus. Data yang menunjang : Bilirubun total : 13.43
Bilirubin direck : 1.04 Ensim hati belum matur, dan bilirubin tidak
terkonjungasi secara efektif. Efek foto terapi. Gangguan integritas kulit
DS :
DO :Akral dingin, cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh
dibawah normal lapisan lemak dalam kulit tipis Resiko terjadinya hipotermia
DS :
DO : tali pusat layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning,
- Sistem Imunitas yang belum sempurna
- Tindakan invasif Resiko terjadinya infeksi

C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara
lain:
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap
lemah.
2. Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
3. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis
4. Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan invasif
D. PERUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN NANDA, NIC, NOC.
1) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap
lemah.
NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements, 1975, 2000)
Domain
: 2- Nutrisi
Kelas
: 1-Ingesti
Diagnosis
: Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Pengertian
: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
metabolic.
Batasan karakteristik :
1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
3. Lemah otot untuk mengisap menelan atau mengunyah
4. Melaporkan kurang makan
5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
6. Kurang informasi

A. Nursing outcome (NOC) :

A. Status nutrisi (1004)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale
: Extremely compromised to not compromised
(a)
Indikasi :
100401 : Intake nutrisi
100402 : Intake makanan dan minuman
100403 : Energy
100404 : Massa tubuh
100405 : Berat
B. Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)
Domain : Physiologic (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100801 : Masukan makanan lewat mulut
100802 : Masukan makanan lewat slang
100803 : Masukan cairan lewat mulut
100804 : Masukan cairan
100805 : Masukan TPN
C. Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)
Domain : Physiologic (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100901 : Intake kalori
100902 : Intake protein
100903 : Intake lemak
100905 : Intake vitamin
100906 : Intake mineral
100907 : Intake zat besi
100908 : Intake kalsium
D. Control Berat Badan
Domain : Health knowledge and behavior (IV)
Class
: Health behavior
Scale
: Never demonstrated to consistenly
demonstrated

161201
161202
161203
161204
161205
161206

:
:
:
:
:
:

Indikasi :
Memantau berat badan
Mempertahankan intake kalori tiap hari
Menyeimbangi latihan dengan masukan kalori
Memilih nutrisi
Menggunakan suplemen nutrisi bila perlu
Makan pada saat lapar

B. NURSING INTERVENTION (NIC)

1) Pengaturan nutrisi (1100)
a. Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang diperlukan
b. Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh
c. Menganjurkan peningkatan masukan zat besi
d. Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit C
e. Menyediakan makanan TKTP
2) Pengkajian berat badan (1240)
a. Memantau adanya Nausea dan muntah
b. Memantau asupan kalori harian
c. Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolit
d. Menyiapkan perawatan mulut sebelum makan
e. Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum makan
f. Menyediakan makanan yang sesuai untuk klien
g. Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan
2) Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan integritas klien kembali normal.
NOC I : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.
b. Tidak ada luka / lesi pada kulit.
c. Perfusi jaringan baik.
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang.
e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan
NOC II :
Kriteria Hasil :
a. Penyatuan kulit.
b. Resolusi drainase dari luka/drain.
c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit.
d. Resolusi dari bau luka.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NIC I :
Intervensi :
a. Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas
membran mukosa dan kulit.
b. Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses inkubasi
c. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/ efisiensi.
d. Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit
jika diperlukan.
3) Risiko Penurunan Suhu Tubuh berhubungan dengan lapisan Kulit yang Masih
Tipis
NANDA : Hypotermia (1986, 1988)
Pengertian : temperatur suhu dibawah rentang normal.
Batasan karateristik :
Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal.
Pucat
Kulit dingin
Kuku sianosis.
COC : Thermoregulasi : Neonatie
NOC : Thermoregulasi : neonatie (0801)
Domain
: Physiologic- Health (II)
Class
: Metabolic Regulation (I)
Scale
: Extremely compromised to note compromised (a)
Indicator :
080101 Suhu tubuh dalam rentang normal
080102 Nadi dan RR dam rentang normal
080102 Tidak me nunjukan distress pernapasan

080103 Tidak menunjukan kegelisahan.

NIC :
a) Observasi tanda-tanda vital
b) Berikan penjelasan kedada pasien / keluarga untuk mengatasi demam
c) Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer
d) Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi
diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.
e) Observasi suhu bayi tiap 6 jam.
f) Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak
mungkin diberikan.
4) Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan infasive dan tubuh masih lemah
a. NANDA (Risk For Infection/1986)
Pengertian : peningkatan risiko utuk terinvasi oleh organisme pathogen
Factor Risiko :
o Prosedur invasive
o Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari papran pathogen
o Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
o Rupture membrane amniotic
o Agen parmasetikal (misalnya imunosupresan)
o Malnutrisi
o Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen
o Imunitas didapat tidak adekuat
b. NOC : Immobility Concequences : Physiological (0204)
Domain
: Functional health (I)
Class
: Mobility (C)
Scale
: severe to none (n)
Indikator
020404. Penurunan status nutrisi
020405. Usus yang kurang aktif
020410. Infeksi saluran kemih
020411 Penurunan kekuatan otot
c. NIC : Infection Control (6540)
Aktivitas :
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
o Mengajarkan klien (Ibu bayi) teknik mencuci tangan
o Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
o Menggunakan sarung tangan steril
o Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan
keluar dari ruangan klien

o
B.

Menyendirikan klien yang terinfeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Catatan Perkembangan

Hari/tgl/
Jam
Rabu, 2511-2011
Jam
o
09.00
o
10.15.
o
11.00
o
12.30
o
o
12.45
o

IMPLEMENTASI

EVALUASI

monitor tanda-tanda vital

memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
merawat tali pusat.

Kamis 2611-2011
o
jam
o
10.00
o
10.15
o
11.00
o
12.30
o
o
12.50

Monitor tanda-tanda vital

memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
monitor BAB/ BAK
memberikan kehangatan
menganti pakain bayi yang basah
merawat tali pusat.

Jumat 2611-2011 o
o
jam
o
08.30
o
09.00
o
10.00

Monitor tanda-tanda vital

memonitor BB
memberi PASI melalui NGT
monitor muntah
periksa lab :
kolaborasi dengan dokter

tanda vital di observasi tiap 2 jam.

N: 136 x/menit, R: 46x/menit
SB: 36.5 oC
BB : 1100 gr.
PASI diberikan 12 X 10 cc
Muntah (-)
BAB (+), BAK (+)
Rawat inkubator
Pakaian kering & bersih
Tali pusat belum kering
Obs. TTV setiap 2 jam.
N: 148 x/menit, R: 52x/menit
SB: 36.4 oC
BB : 1150 gr
Muntah (-)
PASI diberikan 12 X 15 cc
BAB (+), BAK (-)
Tali pusat belumkering
Rawat inkubator
Pakaian kering dan bersih
Obs. TTV setiap 2 jam.
N: 148 x/menit, R: 52x/menit
SB: 36.4 oC
BB : 1150 gr
Muntah (-)
PASI diberikan 12 X 15 cc
Hasil lab :
Bilirubin total : 13.49

11.30
11.45
12.00

o monitor BAB/ BAK

o memberikan kehangatan
o menganti pakain bayi yang basah

Bilirubuin direck : 1.01

BAB (+), BAK (-)
Tali pusat belumkering
Rawat inkubator
Pakaian kering dan bersih

E. EVALUASI

Tgl/jam
DIAGNOSA
S
27November2011 ja1. Gangguan
S:
m 13.00
Pemenuhan
tidak
kebutuhan
dikaji
nutrisi
.
B/D reflek
28 november2011
menghisap
jam 13.00
lemah.
O:
2. Resiko
terjadinya
infeksi
b/d S:
tali
pusat tidak
yang belum dikaji
29 November2011
kering
dan .
jam 13.00
tubuh masih
lemah.
29 November2011
jam 13.00

-PASI diberikan
personde 25-30 cc +
extra via spuit.
-Reflek menghi-sap
mulai kuat.

A:
Masalah
belum
teratasi
seluruhnya.

P:
Rencana
intervensi
tetap
diteruskan.

A:
Masalah
belum
teratasi.

P:
Rencana
intervensi
tetap
diteruskan.

-Tubuh klien terlihat

kuning.
-tali pusat sudah
mulai tampak
kering
-Suhu= 37oC, HR=
144x/ mnt, RR= 40
x/mnt.
-Leukosit= 6600.
O:
Klien tetap hangat,
suhu= 36,7oC.
Akral hangat

3. Resiko
terjadinya
hipotermia
b/d lapisan S: O:
lemak kulit tidak -Kulit masih tampak
yang tipis
dikaji kuning pucat
.
Popok/pakaian sela
4. Gangguan
lu diganti.

A:
Masalah
P:
teratasi
sebagian Teruskan
ren-cana
.
intervens

integritas
kulit b/d
hiperbilirubin
emia dan
S:
efek foto
tidak
terapi
dikaji
.

i
A: Masalah
teratasi
P:
sebagian Rencana
.
intervensi
tetap di
teruskan.

BAB IV
PEMBAHASAN
Bab ini akan disajikan tentang kesenjangan antara bab 2 dan bab 3, dengan
prinsip pendekatan proses perawatan antara lain:
Pengkajian
Pada bab tinjauan teori penkajian ditekankan pada adanya perubahan suhu,
nutrisi, interitas kulit, dan risiko infeksi. Sedangkan pada tinjauan kasus pengkajian
yang didapat adalah adanya perubahan resiko perubahan suhu, kurangnya
kebutuhan nutrisi, infeksi dan keadaan integritas kulit.
Diagnosa Keperawatan
Pada tinjauan teori di dapatkan enam diagnosa keperawatan yakni :gangguan
pertukaran gas, gangguan pemenuhan nutrisi, resiko terjadi hipoglikemia, resiko
terjadi hipotermia, resiko terjadi infeksi dan gangguan hubungan interpersonal
antara ibu dan bayi. Sedangkan pada kasus nyata penyusun hanya mendapatkan 4

diagnosa dari klien yakni : gangguan nutrisi, gangguan integritas kulit, resiko
hipotermia, dan resiko terjadi infeksi.
Rencana Keperawatan
Pada tinjauan teori rencana keperawatan ditekankan pada nutrisi ,
termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan septik dan
aseptik. Pada tinjauan kasus rencana keperawatan juga ditekankan pada hal
tersebut di atas.
Tindakan Keperawatan
Seperti halnya dengan intervensi yang direncanakan pada tinjauan teori,
tindakan keperawatan yang dilakukan baik dalan tinjauan teori dan tinjauan kasus
adalah nutrisi , termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan
septik dan aseptik.

Evaluasi Keperawatan
Evaluasi pada tinjauan kasus ditekankan pada tiap tiap diagnosa sehingga
dapat mencapai tujuan yang diharapkan yangtercantum pada tujuan rencana
keperawatan. Memang pencapaian tujuan pada bayi dengan BBLR ini harus benarbenar prosedural .

Diposting Oleh: Willem Pieter

H. Asuhan Keperawatan BBLR

Nursing Diagnosis
Thermoregulasi tidak efektif
b.d immaturitas sistem
pengaturan suhu

Nursing Outcomes
Thermoregulation: Neonate
Indikator:
Temperatur tubuh normal
Skala penilaian:
1. Extremely compromised.
2. Substantially compromised.
3. Moderately compromised.
4. Mildly compromised.
5. Not compromised.

Risiko infeksi b.d immunitas

Infection status

Nursing Interventions
Temperature regulation
- Tempatkan bayi di dalam incubator.
- Atur suhu inkubator
- Pantau suhu aksila pada bayi yang tidak
stabil
- Monitor tanda-tanda hipotermi : fatiq,
kelemahan, perubahan warna, kulit,
- Hindari situasi yang dapat
menyebabkan bayi kehilangan panas,
seperti terpapar udara dingin, jendela
atau mandi
Infection Protection

tidak adekuat

Indikator:
Fever
Neonate: Lethargi
Neonate: Hypotrermia
Neonate: respiratory distress
Neonate: poor feeding
Skala penilaian:

1. Berat
2. Cukup
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak samasekali

Pola nafas tidak efektif b.d

immaturitas paru

Repiration status: Ventilation

Indikator:
Bebas suara nafas abnormal
Tidak ada sesak nafas
RR dalam rentang normal
Irama respirasi teratur
Tidak ada retraksi dada
Skala penilaian:
1. Extremely compromised.
2. Substantially compromised.
3. Moderately compromised.
4. Mildly compromised.
5. Not compromised.

- Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik /lokal.
- Inpeksi kulit dan membran mukosa
terhadap redness, extrem warm,atau
drainage
- Inspeksi kondisi insisi IV line dan
dressing IV line
- Pertahankan nutrisi yang adeguat dan
istirahat
- Pertahankan prinsip bersih / steril
selama
perawatan/pengobatan
(sesuaikan)
- Batasi jumlah pengunjung
- Pertahankan kebersihan lingkungan
- Anjurkan keluarga untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien
- Gunakan universal precaution
Airway manegement
- Bebaskan jalan nafas dengan posisi
leher ekstensi jika memungkinkan
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi dan mengurangi dipsnea
- Auskultasi suara nafas
- Monitor respirasi dan status oksigen.
Oxygen therapy
- Menyiapkan peralatan oksigen dan
humidifier
- Memberikan oksigen tambahan sesuai
order
- Memonitor flow liter oksigen
- Memonitor posisi canule
- Memonitor tanda keracunan oksigen
- oksigen jika memungkinkan

Respiratory monitoring
- Monitoring
kecepatan,
irama,
kedalaman dan upaya bernafas.
-

Monitor pergerakan , kesimetrisan

dada,retraksi dada dan alat bantu
pernafasan.
Monitoring pernafasan hidung
Monitoring pola nafas : bradipneu,
tachipneu,
hiperventilasi,
respirasi
kusmaul, cheyne stokes, apneu biot.
Monitoring kelelahan otot diagfragma
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan dan ketidakadanya ventilasi
dan bunyi nafas.

Pola makan bayi tidak efektif

b.d hipersensitif oral

Lakukan resusitasi bila perlu

Posisikan kepala ke samping untuk
mencegah aspirasi.

Nutrisional status: Fluid intake

Fluid management:
Indikator:
Monitor status hidrasi
Asupan cairan peroral
Monitor indikasi dehidrasi atau
Asupan TPN
overload cairan.
Kelola therapi IV / infus
Skala penilaian:
Berikan cairan sesuai advis
1. Not adequate
Tingkatkan asupan oral (ASI
2. Slightly adequate
langsung / PASI)
3. Moderately adequate
4. Substantially adequate
Catat intake dan out put 24 jam.
5. Totaly adequate

Risiko Aspirasi b.d kurang

mampu mengisap, menelan,
bernafas

Repiration status: Airway patensi Aspirasi precaution

Indikator:
Monitor tingkat kesadaran, reflek
Tidak gelisah
batuk, reflek muntah, kemampuan
menelan.
Tidak tercekik / tersumbat
Monitor status pulmonary
RR dalam rentang normal
Irama respirasi teratur
Pelihara jalan nafas
Suara jalan nafas bersih
Chek posisi NGT
Skala penilaian:
Hindari feeding jika residu banyak
1. Extremely compromised.
2. Substantially compromised.
3. Moderately compromised.
4. Mildly compromised.
5. Not compromised.

Daftar Pustaka
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD
Edisi-6, EGC, Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan
pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC,
Jakarta
Markum, AH., 1991, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Jakarta
McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing
book.Inc,Newyork

Interventions

Classifications,

Second

edisi,

By

Mosby-Year

NANDA, 2005-2006, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1
2.

Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas

oleh penumpukan lendir, reflek batuk

3.

Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia

kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakmampuan ingest/digest/absorb

5.

Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

6.

Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

7.

Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh

8.

PK : Hipoglikemia

No

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Pola nafas tidak efektif b/d

imaturitas organ pernafasan v

NOC :

NIC :

inspirasi dan/atau ekspirasi

tidak adekuat

Airway Management

Respiratory status :
Ventilation

Definisi : Pertukaran udara v

Respiratory

status

Buka
jalan
nafas,
: guanakan teknik chin lift atau

Airway patency

jaw thrust bila perlu

Vital sign Status

Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi

yang

Penurunan pertukaran

sputum,

Menggunakan otot

dengan

Nasal flaring

suara

bersih,

nafas

tidak

mampu
mudah,

bernafas

tidak ada

pursed lips)
v

batuk

ada

dan
dyspneu

mengeluarkan

(mampu

pernafasan tambahan
-

dan

sianosis

udara per menit

-

Mendemonstrasikan
efektif

Menunjukkan

Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :

Intervensi

jalan

Identifikasi
perlunya

pemasangan

pasien
alat

jalan

nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan

sekret

dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara
nafas,
nafas catat adanya suara tambahan

Dyspnea

yang

Orthopnea

merasa

pernafasan

dada
-

Nafas pendek

Assumption of 3-point
position

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama

normal,

tidak

ada

nafas abnormal)
v

Tanda
rentang

Pernafasan ratarata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

Lakukan suction pada mayo

Berikan

frekuensi bila perlu

Berikan
dalam rentang

Tanda

vital

normal

bronkodilator
pelembab

udara

suara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan

dalam

(tekanan

darah, nadi, pernafasan)

mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor

respirasi

dan

status O2
Oxygen Therapy

Bersihkan

mulut,

hidung

dan

secret trakea

Peningkatan diameter
anterior-posterior

tercekik,

nafas,

Perubahan penyimpangan

tidak

irama

paten(klien

Pertahankan

jalan

nafas

yang

paten
v

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi

adanya

tanda

tanda

hipoventilasi
v

Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

ml/Kg

Catat

adanya

fluktuasi

tekanan darah

Timing rasio

Penurunan kapasitas
vital

Monitor

VS

saat

pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi

TD

pada

kedua

lengan dan bandingkan

Faktor yang berhubungan :

-

Deformitas tulang

Kelainan bentuk
dinding dada

sebelum,

Penurunan

Perusakan/pelemahan

Obesitas

dan

RR,

setelah

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama
Monitor suara paru
Monitor

pola

pernapasan

abnormal

Monitor

suhu,

warna,

kelembaban kulit

muskulo-skeletal
-

selama,

nadi,

pernapasan

energi/kelelahan
-

TD,

aktivitas

Hiperventilasi

Monitor

Monitor sianosis perifer

dan

Posisi tubuh

Kelelahan otot

triad

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi

(tekanan

cushing

nadi

yang

sistolik)

Hipoventilasi sindrom

adanya

melebar, bradikardi, peningkatan

pernafasan
-

Monitor

Identifikasi

penyebab

dari

perubahan vital sign

Neuromuskuler
-

Kerusakan
persepsi/kognitif

Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang

Imaturitas
Neurologis

Bersihan jalan nafas tidak

NOC :

NIC :
Airway suction

efektif b/d obstruksi jalan v Respiratory status :

nafas oleh penumpukan

Ventilation

Auskultasi suara nafas sebelum

dan sesudah suctioning.

lendir, reflek batuk.

v Respiratory status : Airway

patency

Definisi : Ketidakmampuan

v Aspiration Control

Kriteria Hasil :
v

efektif

jalan nafas.

yang

dan

dengan

suara nafas
-

Cyanosis

Kelainan suara nafas

dan
mampu
mudah,

yang
nafas,

Batuk, tidak efekotif pernafasan

normal,

atau tidak ada

-

Produksi sputum

Gelisah

untuk

dalam

tidak

menggunakan
memfasilitasi

Gunakan alat yang steril sitiap

Anjurkan pasien untuk istirahat

ada dikeluarkan dari nasotrakeal

nafas

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara

tidak melakukan suksion

irama

Hentikan

suksion

frekuensi oksigen

Kesulitan berbicara

Mata melebar

jalan

tercekik,

tidak

paten(klien

merasa

(rales, wheezing)

dengan

bernafas dan napas dalam setelah kateter

Menunjukkan

O2

dyspneu melakukan tindakan

pursed lips)
v

ada

mengeluarkan

sputum,

Berikan

nafas suksion nasotrakeal

tidak

(mampu

Dispneu, Penurunan
Orthopneu

dan

Minta klien nafas dalam sebelum

batuk nasal

suara

bersih,

sianosis
Batasan Karakteristik :

Mendemonstrasikan

mempertahankan kebersihan

klien

suction dilakukan.

atau obstruksi dari saluran

pada

keluarga tentang suctioning

untuk membersihkan sekresi

pernafasan untuk

Informasikan

dan

apabila

rentang menunjukkan

ada

berikan
pasien

bradikardi,

suara peningkatan saturasi O2, dll.

nafas abnormal)
v

Mampu
dan

mengidentifikasikan

mencegah

factor

yang

Airway Management
Buka

jalan

nafas,

Perubahan frekuensi
dan irama nafas

dapat

menghambat

jalan guanakan teknik chin lift atau

nafas

jaw thrust bila perlu

Fisiologis :

Obstruksi jalan nafas

jalan

Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

Keluarkan

sekret

dengan

suara

nafas,

batuk atau suction

Auskultasi

catat adanya suara tambahan

sekresi tertahan, banyaknya

mukus, adanya jalan nafas

Lakukan suction pada mayo

Kolaborasikan

pemberian

bronkodilator bila perlu

buatan, sekresi bronkus,

Berikan

pelembab

udara

Kassa basah NaCl Lembab

adanya benda asing di jalan

nafas.

alat

: spasme jalan nafas,

adanya eksudat di alveolus,

pemasangan

Pasang mayo bila perlu

alergi jalan nafas, asma.

-

pasien

disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus,

untuk

nafas buatan

menghirup asap rokok,

-

Identifikasi
perlunya

Lingkungan : merokok,
perokok pasif-POK, infeksi

pasien

memaksimalkan ventilasi

Faktor-faktor yang
berhubungan:

Posisikan

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor

respirasi

dan

status O2
3

Risiko ketidakseimbangan

NIC :

NOC :

temperatur tubuh b/d BBLR, v

Hydration

usia kehamilan kurang,

Adherence Behavior

paparan lingkungan

Immune Status

dingin/panas

Infection status

Risk control

Definisi : Risiko kegagalan v

mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.

Risk detection

Temperature Regulation
(pengaturan suhu)

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan

Perubahan metabolisme

Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor

Penyakit atau trauma

Tingkatkan

intake

cairan

dan

pada

pasien

cara

Diskusikan

tentang

pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan

vasokonstriksi dan

efek negatif dari kedinginan

vasodilatasi
Pakaian yang tidak

Ajarkan

mencegah keletihan akibat panas

Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan

Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

suhu

hipertermi

nutrisi

yang mempengaruhi pengaturan

tanda-tanda

dan hipotermi

dasar

suhu

secara kontinyu

Faktor factor resiko:

monitoring

Beritahukan
terjadinya

tentang
keletihan

indikasi
dan

sesuai dengan suhu

penanganan

lingkungan

diperlukan

Ketidakaktifan atau

aktivitas berat

emergency

yang

Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan penanganan yang diperlukan

Dehidrasi

Berikan anti piretik jika perlu

Pemberian obat penenang

Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

kurang dari kebutuhan tubuh v

Nutritional Status :

b/d ketidakmampuan

Nutritional Status : food

ingest/digest/absorb

and Fluid Intake

v

Definisi : Intake nutrisi

metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
v

Dilaporkan adanya intakev

Kolaborasi
dan

Weight control

dengan

menentukan
nutrisi

ahli

jumlah

yang

gizi
kalori

dibutuhkan

pasien.

Adanya peningkatan berat

Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan intake Fe

Beratbadan ideal sesuai

Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan protein dan vitamin

dengan tinggi badan

Mampumengidentifikasi

Kaji adanya alergi makanan

untuk

badan sesuai dengan tujuan

lebih di bawah ideal

-

Nutritional Status :

Kriteria Hasil :
v

Berat badan 20 % atau

Nutrition Management

nutrient Intake

tidak cukup untuk keperluan v

NIC :

Berikan substansi gula

makanan yang kurang dari RDA

(Recomended Daily Allowance)v
-

Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

digunakan untuk
-

Luka, inflamasi pada

rongga mulut

Tidk ada tanda tanda

Menunjukkan peningkatan

Dilaporkan atau fakta

menelan

ahli gizi)

Tidak terjadi penurunan

yang

tinggi

berat badan yang berarti

sudah

makanan

dimakan

serat

untuk

yang

terpilih

dikonsultasikan

dengan

Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian.

Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori

Berikan

informasi

tentang

kebutuhan nutrisi

adanya kekurangan makanan

-

Berikan

fungsi pengecapan dari

makanan
-

diet

mencegah konstipasi

Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah

Yakinkan
mengandung

malnutrisi

Kelemahan otot yang

menelan/mengunyah

kebutuhan nutrisi

Kaji

kemampuan

mendapatkan

Dilaporkan adanya

pasien

untuk

nutrisi

yang

dibutuhkan

perubahan sensasi rasa

-

Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan
makanan cukup

Keengganan untuk makan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat

badan

Monitor

tipe

dan

jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi

Diare dan atau

Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,
misinformasi

anak

atau

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan

pengobatan

dan

tindakan tidak selama jam makan

Monitor

kulit

kering

dan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor

steatorrhea
-

interaksi

Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

Monitor

orangtua selama makan

Kurang berminat terhadap

makanan

kekeringan,

rambut

kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor

kadar

albumin,

total

protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor

pertumbuhan

dan

perkembangan
Faktor-faktor yang

berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan

berhubungan dengan faktor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan jaringan konjungtiva

atau mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat gizi

Monitor
Monitor

kalori

dan

intake

nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik

papila

lidah

dan

biologis, psikologis atau

cavitas oral.

ekonomi.

Catat

jika

lidah

berwarna

magenta, scarlet
5

Ketidakefektifan pola minum

bayi b/d prematuritas

NIC :
Breastfeeding assistance

NOC :

Breastfeeding

Estabilshment : infant

bayi sawal mungkin (maksimal 2

Knowledge :
breastfeeding

jam setelah lahir )

v

Breastfeeding
Maintenance

menyusui sebanyak 8-10 kali/hari

v

Memverbalisasikan tehnik
untk mengatasi masalah
Bayi menandakan kepuasan

v
v

Monitor kemampuan bayi

Dorong ibu untuk tidak membatasi
bayi menyusu

Ibu menunjukkan harga diri

v
yang positif dengan
menyusui

kenyamanan dan privasi

untukmenggapai putting

menyusu
v

Sediakan

selama menyusui

menyusui
v

Dorong orang tua untuk meminta

perawat untuk menemani saat

Klien dapat menyusui

dengan efektif

Monitor kemampuan bayi untuk

menghisap

Kriteria Hasil :
v

Fasilitasi kontak ibu dengan

Monitor integritas kulit sekitar

putting
Instruksikan perawatan putting

untukmencegah lecet
v

Diskusikan penggunaan pompa ASI

kalau bayi tidakmampu menyusu

Monitor peningkatan pengisian

ASI

Jelaskan penggunaan susu formula

hanya jika diperlukan

Instruksikan ibu untuk makan

makanan bergizi selama menyusui

Dorong ibu untuk minum jika

sudah merasa haus

Dorong ibu untuk menghindari

penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui

Anjurkan ibu untuk memakai Bra

yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara

Dorong ibu untukmelanjutkan

laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

Hipotermi b/d paparan

NOC :

NIC :
Temperature regulation

lingkungan dingin

Thermoregulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Thermoregulation : neonate Rencanakan

monitoring
suhu
Kriteria Hasil :
secara kontinyu
v Suhu tubuh dalam rentang
normal
Monitor TD, nadi, dan RR
v Nadi dan RR dalam rentang
Monitor warna dan suhu kulit
normal
Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi

Tingkatkan

intake

cairan

dan

nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan

pada

pasien

cara

mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan

tentang

pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negatif dari kedinginan

Beritahukan

tentang

indikasi

terjadinya

keletihan

dan

penanganan

emergency

yang

diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

Catat

adanya

fluktuasi

tekanan darah

Monitor

VS

saat

pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi

TD

pada

kedua

lengan dan bandingkan

Monitor
sebelum,

TD,

selama,

nadi,
dan

RR,

setelah

aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama
pernapasan

Monitor suara paru

Monitor

pola

pernapasan

abnormal

Monitor

suhu,

warna,

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

dan

Monitor
triad

adanya

(tekanan

cushing

nadi

yang

melebar, bradikardi, peningkatan

sistolik)

Identifikasi

penyebab

dari

perubahan vital sign

7

Resiko infeksi b/d

NOC :

NIC :

ketidakadekuatan system

Immune Status

kekebalan tubuh.

Knowledge

Infection

resiko masuknya organisme

patogen

Risk control

Prosedur Infasif

untuk

Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
Trauma

Kerusakan jaringan

mencegah

Jumlah

kemampuan

pengunjung

Instruksikan

bila
pada

timbulnya pengunjung untuk mencuci tangan

saat

leukosit

batas normal
v

Batasi
perlu

infeksi

menghindari paparan patogen

-

Menunjukkan

lingkungan

Pertahankan teknik isolasi

Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

Faktor-faktor resiko :

Bersihkan

setelah dipakai pasien lain

Kriteria Hasil :
v

(Kontrol

Infection infeksi)

control
Definisi : Peningkatan

Control

berkunjung

dan

setelah

dalam berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan

sabun

Menunjukkan perilaku hidup antimikrobia untuk cuci tangan

sehat

Cuci

tangan

setiap

dan peningkatan paparan

sebelum

lingkungan

kperawtan

Ruptur membran

amnion
-

Malnutrisi

Peningkatan paparan

tindakan

baju,

sarung

Imonusupresi

Pertahankan

lingkungan

aseptik selama pemasangan alat

Ganti
dan

lingkungan patogen

line

letak

central

IV
dan

perifer
dressing

sesuai dengan petunjuk umum

Ketidakadekuatan imum

Gunakan
intermiten

buatan
-

Gunakan

(imunosupresan)

sesudah

tangan sebagai alat pelindung

Agen farmasi

dan

untuk

kateter
menurunkan

infeksi kandung kencing

Tidak adekuat

pertahanan sekunder

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik

(penurunan Hb, Leukopenia,

bila perlu

penekanan respon inflamasi)

-

Tidak adekuat

Infection

pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma

perubahan sekresi pH,

(proteksi

terhadap infeksi)

jaringan, penurunan kerja

silia, cairan tubuh statis,

Protection

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Monitor
granulosit, WBC

hitung

perubahan peristaltik)
-

Penyakit kronik

Monitor

kerentanan

terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring

pengunjung

terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi

k/p

Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

Inspeksi
membran

kulit

mukosa

dan

terhadap

kemerahan, panas, drainase

Ispeksi

kondisi

luka

insisi bedah

Dorong

masukkan

nutrisi

yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan
keluarga

tanda

pasien
dan

dan
gejala

infeksi

Ajarkan cara menghindari

infeksi

Laporkan

kecurigaan

infeksi

PK : Hipoglikemia

Tujuan : perawat dapat

Laporkan kultur positif

Pantau kadar gula darah sebelum

menangani dan meminimalkan

pemberian obat hipoglikemik dan

episode hipoglikemi

atau sebelum makan dan satu jam

sebelum tidur
v

Pantau tanda dan gejala

hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)

Jika klien dapat menelan,

berikans etengah gelas jus

jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
v

Jika klien tidak dapat menelan,

berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam
air IV sesuai protocol