FORMAT PENGKAJIAN

RUANG OPERASI
Tanggal pengkajian :
Jam
:
Dikirim dari tanggal :
Diagnosa medis
:

No. MR
:
Jenis Operasi :

A. PRE OPERASI
I. IDENTITAS KLIEN
Nama

: ...

Umur

Jenis kelamin

Suku / bangsa

Agama

Pendidikan

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: ..

Ditanggung oleh

: ASKES / ASTEK / JAMSOSTEK / JPS / SENDIRI

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan Utama

: .

Riwayat Penyakit (PORST)

: .

Upaya Yang Telah Dilakukan

: .

Operasi Yang Pernah Dilakukan : .

III. OPERASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

: ..

2. Tanda tanda vital

S : ..

N : .. x/mnt

R : ..

Tek. Darah : mmHg

Catatan : .
.
.
3. Body system (review of system)
1.1 Pernafasan (B1 : brething)

1.2 Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

..................
..................................................................................................................................................

1.3 Persyarafan (B3 : Brain)

.
.
1.4 Perkemihan Eliminasi uri (B4 : Bladder)
.
.
1.5 Pencernaan Eliminasi alvi (B5 : Bowel)
.
.
1.6 Tulang otot integument (B6 : None)
..
..
1.7 Sistem indokrin
..
.
1.8 Reproduksi
..
..
1.9 Psikososial
..
..
1.10 Spiritual
..
..
1.11 Pemerikasaan penunjang
..
..

IV. MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

...
..
...

V. INTERVENSI
Tujuan

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan :
...
...

VI. IMPLEMENTASI
...
...

VII. EVALUASI
.

B. INTERNA OPERASI
Operasi jam

: . WIB s/d jam WIB

Operator

Keadaan Umum

: .

Tanda tanda vital

S : . C

N : .. x/mnt

R : . x/mnt

Tek. Darah : .mmHg

Catatan : ..
..

C. POST OPERASI
Operasi jam

: . WIB s/d jam WIB

Keadaan Umum

: ..

Tanda tanda vital

S : . C

N : .. x/mnt

R : . x/mnt

Tek. Darah : .mmHg

Catatan : ..
..

I. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

..
..
..

II. INTERVENSI
Tujuan

..
Kriteria Hasil :
.
Rencana Tindakan : .
..

III. IMPLEMENTASI

IV. EVLUASI

Tanda tangan
Kepala Ruang / CI

Tanda tangan
Mahasiswa

( ____________________ )

( ____________________ )
Tanda tangan
Dosen pembimbing

( ______________________ )