SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya:

Nama

: TIKA FITRIANA

Tempat/Tanggal Lahir

: BANJARNEGARA, 1993-03-26

Pendidikan Terakhir

: S1

Alamat Sekarang

: -, -, RT. 03, RW. 02, BINORONG, BAWANG, JAWA TENGAH, KODE

POS: 53471, TELP: 0281-

Nama Orang Tua

: TAFSIR

Alamat Orang Tua

: -, -, RT. 03, RW. 02, BINORONG, BAWANG, KAB. BANJARNEGARA,

JAWA TENGAH, KODE POS: 53471, TELP:

Calon mahasiswa Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Program Studi

: ()

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Mematuhi semua peraturan /ketentuan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan di Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
Menjaga tetap terselenggaranya proses belajar mengajar dan ketertiban kampus.
Memelihara sarana dan prasarana serta kebersihan di lingkungan Universitas Muhammadiyah
Purwokerto.
Berkata, berpakaian dan bertingkah laku sopan di dalam maupun di luar kampus.
Menjaga kewibawaan dan nama baik pribadi dan Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
Mempertanggungjawabkan keuangan dan kegiatan kemahasiswaan menurut peraturan yang
berlaku.
Tidak membuat surat-surat keterangan palsu atas nama salah satu unit di Universitas
Muhammadiyah Purwokerto.
Tidak melakukan ancaman, teror, memukul, dan menyakiti sesama warga Universitas
Muhammadiyah Purwokerto
Tidak melakukan tindakan amoral/asusila di dalam maupun di luar kampus.
Tidak melakukan tindakan kriminal di dalam maupun di luar kampus.
Tidak melakukan kecurangan-kecurangan dalam ujian.
Tidak melakukan penghinaan dan memfitnah sesama warga Universitas Muhammadiyah
Purwokerto.
Tidak memiliki, menyimpan dan menggunakan obat-obatan terlarang (NAPZA).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dimaklumi, apabila ternyata saya
mengingkari pernyataan ini saya bersedia dikenakan sanksi menurut ketentuan yang berlaku.
Purwokerto, ..
(Calon Mahasiswa belum berkeluarga)

Yang Membuat Pernyataan,

Orang tua / Wali

MATERAI
Rp. 6000
Nama Terang dan Tanda Tangan

Nama Terang dan Tanda Tangan