RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien

: Ny. M

Diagnosa Medis

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

: Ca Mamae

Diagnosa Keperawatan
NO
1.
TGL
30/10/1
5

Umur : 57 tahun

: DX.1 Nyeri akut b.d agen injury fisik (adanya luka insisi bedah)

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
- Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk
diharapkan nyeri terkontrol
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan faktor
presipitasi
Indikator
Awal Target
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Mampu mengontrol nyeri
3
5
- Ajarkan teknik relaksasi untuk mengontrol nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, 3
5
- Kolaborasi dengan tim medis pemberian analgesik untuk
intensitas, frekuensi, dan tanda
mengurangi nyeri
nyeri)
- Mampu menggunakan teknik 3
5
non
farmakologi
untuk
mengurangi nyeri

Nama Klien

: Ny. M

Diagnosa Medis

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

: Ca Mamae

Diagnosa Keperawatan
NO
2.
TGL
30/10/1
5

Umur : 57 tahun

: DX.2 Hipertermi b.d proses penyakit

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda hipertermi
diharapkan suhu tubuh dalam rentang normal
Indikator
Awal
Target - Ukur tanda-tanda vital
- Anjurkan untuk memberikan kompres air hangat bila
- Suhu tubuh dalam rentang normal
3
5
diperlukan
- Tidak ada perubahan warna kulit
3
5
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
antipiretik

Nama Klien

: Ny. M

Umur : 57 tahun

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

Diagnosa Medis

: Ca Mamae

Diagnosa Keperawatan
NO
3.
TGL
30/10/1
5

: DX.3 Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan sekunder (penurunan Hb)

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
- Monitor tanda-tanda gejala infeksi
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
diharapkan immune status terkontrol
Indikator
Awal
Target - Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas dan drainage
- Klien bebas dari tanda dan gejala 3
5
- Monitor hitung granulosit, leukosit dan Hb
infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
3
5
- Menunjukan kemampuan untuk 3
5
mencegah timbulnya infeksi

Nama Klien

: Ny. M

Umur : 57 tahun

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

Diagnosa Medis

: Ca Mamae

Diagnosa Keperawatan
NO
4.
TGL
30/10/1
5

: DX.4 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor turgor kulit
diharapkan status nutrisi dalam batas normal
Indikator
Awal
Target - Monitor kadar hemoglobin
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan 3
5
harian
nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
3
5
- Tidak terjadi penurunan berat badan 3
5
yang berarti

Nama Klien

: Ny. M

Umur : 57 tahun

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

Diagnosa Medis

: Ca Mamae

Diagnosa Keperawatan
NO
5.
TGL
30/10/1
5

: DX.5 Ansietas b.d perubahan status kesehatan

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
diharapkan ansietas terkontrol
Indikator
Awal
- Klien mampu mengidentifikasi dan 3
mengungkapkan gejala cemas
- Mengidentifikasi,
mengungkapkan 3
dan menunjukan teknik untuk
mengontrol cemas

Nama Klien

: Ny. M

Umur : 57 tahun

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)

- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Target
ketakutan, persepsi
5
- Instrusikan pasien menggunakan teknik relaksasi
jam

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

Diagnosa Medis

: Ca Mamae

Diagnosa Keperawatan
NO
6.
TGL
30/10/1
5

: DX.6 Resiko kekurangan volume cairan b.d kegagalan mekanisme regulasi

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
- Monitor vital sign
- Atur kemungkinan transfusi
diharapkan intake cairan adekuat
Indikator
Awal
Target - Monitor status nutrisi
- Monitor tingkat Hb
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
3
5
- Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
- Membran mukosa lembab
3
5
kalori harian
- Elastisitas turgor kulit baik
3
5
- TTV dalam batas normal
3
5

Nama Klien

: Ny. M

Umur : 57 tahun

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

Diagnosa Medis

: Ca Mamae

Diagnosa Keperawatan
NO
7.
TGL
30/10/1
5

: DX.7 Gangguan citra tubuh b.d pembedahan

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
- Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang longgar
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
diharapkan body image dalam batas normal
Indikator
Awal
Target - Membersihkan, dan meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang di tutup dengan jahitan
- Perfusi jaringan baik
3
5
- Monitor proses kesembuhan area insisi
- Integritas kulit yang baik bisa 3
5
dipertahankan
- Mampu melindungi kulit dan 3
5
mempertahankan kelembaban kulit

Nama Klien

: Ny. M

Umur : 57 tahun

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

Diagnosa Medis

: Ca Mamae

Diagnosa Keperawatan
NO
8.
TGL
30/10/1
5

: DX.8 Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik/sayatan

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
- Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
diharapkan membran kulit normal
longgarMonitor kulit akan adanya kemerahan
Indikator
Awal
Target- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
- Menunjukan integritas kulit yg baik
3
5
- Monitor aktivitas dan mobilisasi klien
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
3
5
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Mampu melindungi kulit dan 3
5
- Monitor status nutrisi pasien
mempertahankan kelembaban kulit
- Perfusi jariangan baik
3
5

Nama Klien

: Ny. M

Diagnosa Medis

: Ca Mamae

Umur : 57 tahun

Tgl Masuk: 27 Oktober 2015

Tgl Pengkajian: 30 Oktober 2015

Diagnosa Keperawatan
NO

: DX.9 Resiko hambatan religius b.d tirah baring/hospitalisasi

Tujuan/Kriteria Hasil/Indikataor (NOC/SMART)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
diharapkan kebutuhan religus terpenuhi
Indikator
Awal
- Aktivitas ibadah berjalan secara 3
normal
- Kebutuhan religius terpenuhi
3
- Mendapatkan ketenangan secara 3
rohani

Rencana Tindakan (NIC)(ONEC)

jam - Kaji aktivitas spiritualitas pasien
- Tanyakan keluhan berkaitan dengan kegiatan spiritual yang
Target dikerjakan pasien
- Ajarkan pasien melakukan aktivitas spiritual dalam kondisi
5
bed rest atau hospitalisasi
Beritahu keluarga untuk membantu pasien memenuhi
5
kebutuhan spiritualnya
5