ILUSTRASI KASUS

KONFIDENSIAL
RAHASIA
MR : 121088

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PSPD UNIVERSITAS ABDURRAB
RSUD BANGKINANG

Nama pasien : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur

: 85 tahun

Alamat

: Jl. Anggrek XII Indrapuri Tapung

25

DATA DASAR
Nama lengkap: Tn. S

No. rekam medis

12

30

88

1. Data identitas lengkap harap ditanyakan ulang dengan melihat lembar identitas rawat jalan
ANAMNESIS (Auto/Allo, Hubungan ..........)
KELUHAN UTAMA :
Nyeri perut bagian bawah sejak 7 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
2

tahun

yang

lalu

pasien

sering

kehilangan

kontrol

untuk

menyeimbangkan posisi tubuh sehingga membuat pasien mudah terjatuh. Pasien

sering terjatuh kira-kira 10 kali dalam sebulan. 2 minggu yang lalu pasien tibatiba tidak bisa menyeimbangkan badan ketika berjalan sehingga terjatuh saat
berjalan disamping rumah. Pasien terjatuh dengan posisi terduduk sehingga
membuat panggul pasien terhentak dan sakit. Namun pasien masih bisa berjalan
dan beraktivitas seperti biasa setelah itu.
2 minggu SMRS pasien mengeluhkan BAB cair >5 kali dalam sehari.
Pasien mengatakan BAB cair bewarna coklat kehitaman, pasien mengeluhkan
sulit untuk menahan BAB. keluar lendir dan darah disangkal. Selain itu pasien
mengeluhkan mual namun tidak muntah dan nyeri ulu hati. Nafsu makan pasien
menurun, pasien hanya mau makan sekitar satu sampai dua sendok makan saja.
Pasien dibawa kebidan dekat rumah oleh keluarga, pasien dipasang infus dan
dirawat selama 2 hari, namun karena tidak ada keluhan berkurang akhirnya pasien
dibawa ke RS Awal Bros Pekanbaru. Disana pasien dirawat selama 6 hari dan
keluhan pasien berkurang. Saat pulang pasien diberi obat makan berupa pil kecil
warna putih.
7 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri saat BAK, pasien juga
mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah, rasa tidak puas saat BAK. Pasien
juga mengeluhkan BAK sulit ditahan dan sering BAK. Riwayat air seni berdarah
dan keluar seperti pasir disangkal. Warna air seni bening kekuningan. Keluarga
pasien mencoba membawa pasien ketempat refleksi, disana pasien dipijat telapak
kaki dan pinggangnya, namun keluhan pasien tetap tidak berkurang.

26

4 hari SMRS pasien mengeluhkan kembali BAB cair sebanyak 3 kali

perhari berwarna kuning kecoklatan. Riwayat keluar seperti air cucian beras,
darah dan lendir disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak muntah
dan keluhan nyeri pada perut bagian bawah semakin kuat disertai dengan
gangguan BAK.
Pasien mengaku sudah tidak pernah lagi berhubungan dengan istrinya
sejak sekitar 7 tahun yang lalu karena tidak bisa mempertahankan ereksi sehingga
tidak mencapai aktivitas seksual yang memuaskan. Selain itu sejak 5 tahun yang
lalu istri pasien sedang sakit akibat penyakit DM, gagal ginjal dan ada
pembengkakan jantung. Selain itu pasien juga mengaku mengkonsumsi Pil Tupai
Jantan berupa kemasan obat berwarna pink dengan tiga butir pil sekali konsumsi
ini dipasarkan dengan harga Rp. 1.500. Jika pasien mengkonsumsi obat ini, pasien
merasa bersemangat dan tidak cepat lelah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
1.
2.
3.
4.

Riwayat DM disangkal
Riwayat HT (-)
Riwayat Maag (+)
Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

1.
2.
3.
4.

Riwayat DM (+) pada istri pasien

Riwayat HT (+) pada ibu pasien
Riwayat Maag (-)
Riwayat penyakit jantung (+) pada istri pasien

RIWAYAT

PEKERJAAN,

SOSIAL

EKONOMI,

KEJIWAAN

&

KEBIASAAN:
Pekerjaan : pasien tidak bekerja
Kebiasaan : pasien mempunyai kebiasaan makan-makanan yang bercabe/ pedas,
bersantan dan berlemak. Pasien juga jarang berolah raga. sering
mengonsumsi garam berlebih. Sering mengkonsumsi pil tupai jantan
yang dibeli di warung.
Ekonomi : menengah
Kejiwaan : tidak ada gangguan
Riwayat konsumsi obat : pasien sering mengkonsumsi obat atau pil tupai jantan
yang dibeli diwarung untuk menambah stamina tubuh.

27

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM:
Kesadaran

: Composmentis

Keadaan umum

: baik

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Keadaan gizi

: sedang

Nadi

: 88 x/menit

Tinggi badan

: 160 cm

Suhu

: 37 o C

Berat badan

: 63 kg

Pernafasan

: 20 x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala : normocephal
Kulit dan wajah

: tidak sembab

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor,

Refleks cahaya kiri=kanan (+/+)

Lidah

: Tidak kotor

Leher

: Trachea Medial, Tidak ada pembesaran KGB, Tidak ada

Peningkatan JVP (JVP 5+2 cm H2O)

Thoraks :
Paru :

Inspeksi

: normochest, gerakan dinding dada simetris kiri dan

kanan, retraksi (-)

Palpasi

: Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua paru.

Auskultasi

: vesiculer, ronki basah basal (-), wheezing (-)

Jantung :

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba diruang intercostal V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi

28

o Batas jantung kanan ruang intercostal IV dekstra linea parasternalis

dekstra
o Batas pinggang jantung di ruang intercostal II sinistra linea
parasternalis sinistra
o Batas jantung kiri bawah di ruang intercostal V sinistra linea
midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi

: Perut datar, tidak ada venektasi

Auskultasi

: Bising usus normal 6 kali permenit

Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), hepar

dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (+)

Perkusi

: Timpani, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan

suprapubik (+), defans muskular (-)

Ekstremitas :

Atas

: Akral hangat, oedema (-/-), ruam kulit (+), turgor normal

Bawah

: Akral hangat, CRT < 2 detik, palmar eritem (-), nyeri pada
sendi lutut (-), bengkak pada sendi (-), edema tungkai (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Darah rutin :
- Hb
: 12,2 gr/dl
- Leukosit
: 12,900mm3
- Ht
: 34,7 %
- Trombosit : 449.000 mm3
Kimia darah
- Gula darah sewaktu : 86 mg/dL
- SGOT
: 13
- SGPT
:10
- Ureum
: 35
- Kreatinin
: 0,9
Urinalisa
- Warna
- BJ
- pH

: kuning
: 1,015
:5

29

leukosit: nitrit : protein: glukosa: keton: urobilinogen: bilirubin: eritrosit: sedimen: eritrosit: 0-1
leukosit: 0-1
epitel: 0-1

RESUME :
Dari anamnesis didapatkan sejak 2 tahun yang lalu pasien sering
kehilangan kontrol untuk menyeimbangkan posisi tubuh sehingga membuat
pasien mudah terjatuh. Pasien sering terjatuh kira-kira 10 kali dalam sebulan. 2
minggu yang lalu pasien tiba-tiba terjatuh. 2 minggu SMRS pasien juga
mengeluhkan BAB cair > 5 kali dalam sehari. Pasien mengeluhkan sulit untuk
menahan BAB. BAB bewarna coklat kehitaman. Selain itu pasien mengeluhkan
mual dan nyeri ulu hati. Nafsu makan pasien menurun. 7 hari SMRS pasien
mengeluhkan nyeri saat BAK, pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian
bawah dan rasa tidak puas saat BAK. Pasien juga mengaku BAK sulit ditahan dan
sering BAK.. Pasien mengaku sudah tidak pernah lagi berhubungan dengan
istrinya sejak sekitar 7 tahun yang lalu karena tidak bisa mempertahankan ereksi
sehingga tidak mencapai aktivitas seksual yang memuaskan. Pasien juga mengaku
mengkonsumsi Pil Tupai Jantan berupa kemasan obat berwarna pink dengan
tiga butir pil sekali konsumsi ini dipasarkan dengan harga Rp. 1.500. Jika pasien
mengkonsumsi obat ini, pasien merasa bersemangat dan tidak cepat lelah.
Dari pemeriksaan fisik pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan
eigastrium dan nyeri tekan suprapubik. Sedangkan dari pemeriksaan penunjang
didapatkan leukositosis yaitu 12,900/mm3.
PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN
Nama lengkap: Tn. S

No. rekam medis

DAFTAR MASALAH :

30

1. Nyeri saat BAK

2. Nyeri suprapubik
3. Peningkatan frekuensi BAK
4. Rasa tidak puas saat BAK
5. BAK sulit ditahan
6. BAB cair
7. Mual
8. Nyeri ulu hati
9. Penurunan nafsu makan
10. Sering terjatuh
11. Impotensi
12. Leukositosis
PENGKAJIAN :
Analisis tiap masalah dan perencanaan penyelesaiannya Merupakan alasan
memilih diagnosis points dan penambahan diagnosis banding (diagnosis
diferensial) Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi
landasan penyebabnya.
1. Nyeri saat BAK
PENGKAJIAN :
Nyeri saat BAK adalah perasaan tidak nyaman saat buang air kecil
(disuria). Setiap sumber iritasi atau peradangan pada saluran kemih
terutama kandung kemih, prostat atau uretra, dapat menyebabkan disuria.
Disuria sering dikaitkan dengan gejala berkemih iritasi lainnya, seperti
urgensi, frekuensi dan nokturia, tapi penyebab paling umum adalah infeksi
saluran kemih. Stasis urin yang dihasilkan dari obstruksi uretra membuat
BPH (benign prostatic hyperplasia) faktor predisposisi yang sangat umum
untuk infeksi saluran kemih. Penyebab paling umum dari infeksi saluran
kemih berulang pada pria adalah prostatitis. Bakteri kronis Selain itu,
karena usia pria, obstruksi kemih dapat menyebabkan perubahan sesuai
kandung kemih yang mengakibatkan kedua gejala obstruktif dan gejala
iritasi meningkat, termasuk disuria.
Infeksi saluran kemih adalah suatu keadaan terjadinya peradangan
oleh mikroorganisme pada system perkemihan. Bermacam-macam
mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab terbanyak adalah
Gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang

31

kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram-negatif Escherichia

coli menduduki tempat teratas. Sedangkan jenis gram-positif lebih jarang
sebagai penyebab ISK sedangkan enterococcus dan staphylococcus aureus
sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih.
PERENCANAAN:
Pemeriksaan :
Pemeriksaan Urinalisa
Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)
Pemeriksaan kimia
Tes Dip slide
Pemeriksaan radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG
dan Scanning.
Pengobatan :
Ceftriaxon 2x1 gr
Penyuluhan:

Minumlah yang cukup, hal ini untuk mengencerkan konsentrasi

bakteri di dalam kandung kemih

Jangan menahan kencing karena dapat meningkatkan perkembangan

bakteri

Pakailah celana dalam dari bahan katun untuk menjaga area tersebut
kering

Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas
& basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah ditumbuhi bakteri

2. Nyeri suprapubik
PENGKAJIAN :
Nyeri ini terjadi akibat overdistensi vesika urinaria yang
mengalami retensi urin atau terdapat inflamasi pada vesika urinaria.
PERENCANAAN:
Pemeriksaan:
Pemeriksaan urinalisa
Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur

ginjal dan kandung kemih.

Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya
refluks.

32

Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang

infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran
kemih.

Pengobatan:
Ceftriaxon 2x1 gr
Hyoscine Butylbromide 1x 10 mg
Penyuluhan:
Mendapat asupan cairan cukup
Perawatan higiene daerah perineum dan periuretra
3. Peningkatan frekuensi BAK
PENGKAJIAN :
Peningkatan frekuensi buang air kecil lebih dikenal dengan
overactive bladder (OAB). overactive bladder (OAB) diartikan sebagai
kumpulan gejala: urgensi, dengan atau tanpa inkontinensia urgensi,
biasanya disertai dengan frekuensi dan nokturia. Ada tiga gejala penting
yang harus diperhatikan ketika mendiagnosis OAB yaitu urgensi,
frekuensi, dan nokturia. Urgensi yaitu gejala keinginan tiba-tiba yang kuat
untuk berkemih dan sulit ditahan, dengan atau tanpa inkontinens
(mengompol) atau kesulitan menahan buang air kecil dan biasanya
diakhiri dengan mengompol atau urgent incontinence. Frekuensi, yakni
keluhan dari pasien di mana berkemih terlalu sering dalam satu hari (sama
dengan poliuri), frekuensi pada OAB didefinisikan sebagai sering
berkemih sebanyak lebih dari 8 kali per hari (24 jam). Sedangkan nokturia,
yaitu keluhan berkemih pada malam hari atau terbangun pada malam hari
untuk berkemih lebih dari 1 kali dalam 1 malam.
Berikut kemungkinan penyebab peningkatan frekuensi BAK pada
pasien, yaitu:
ISK merupakan penyebab utama peningkatan frekuensi BAK.
Pembesaran prostat dapat menyebabkan frekuensi kencing lebih
sering karena iritasi kandung kemih, yang membuat dorongan lebih
sering untuk berkemih. Prostat yang menekan uretra juga membuat
pengosongan kandung kemih tidak sempurna dan sebagian urin masih
tersisa. Hal ini membuat vesika urinaria lebih cepat penuh dan sering
buang air kecil.

33

Prostatitis akut adalah pembengkakan dan iritasi kelenjar prostat yang

berlangsung cepat. Prostatitis akut biasanya disebabkan oleh infeksi
bakteri pada kelenjar prostat yang menyebabkan dinding vesika
urinaria menjadi sensitif. Vesika urinaria mulai berkontraksi bahkan

ketika masih memiliki sejumlah kecil urin.

Sistitis adalah infeksi saluran kemih di mana uretra maupun kandung
kemih meradang oleh bakteri. Gejala utama sistitis adalah dorongan
kuat untuk buang air kecil, namun hanya sejumlah kecil urin yang

keluar.
PERENCANAAN:
Pemeriksaan:
Pemeriksaan urinalisa : ada kuman, piuria, torak leukosit
Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengetahui kelainan struktur ginjal

dan kandung kemih.

Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya

refluks.
Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang
infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran
kemih.

Pengobatan:

Ceftriaxon 2x1 gr

Penyuluhan:

Jangan minum terlalu banyak menjelang tidur di malam hari.

Kurangi minuman berkafein (kopi, teh, cokelat, coke).

4. Rasa tidak puas saat BAK

PENGKAJIAN:
Rasa tidak puas saat BAK cukup sering dialami baik oleh pria
maupun wanita dewasa. Beberapa kondisi patologis terkait kelainan ini
antara lain:
Pembesaran Prostat Jinak (Benign Prostatic Hyperplasia). Umumnya
terjadi pada pria di atas usia 40 tahun. Gejala BPH dapat digolongkan
menjadi dua, yaitu gejala obstruktif (pembuntuan) dan gejala iritatif
(iritasi). Gejala obstruktif meliputi hesitancy (menunggu untuk
memulai kencing), pancaran kencing lemah, pancaran kencing
terputus-putus, tidak puas saat selesai berkemih, rasa ingin kencing

34

lagi sesudah kencing dan keluarnya sisa kencing atau tetesan urine
pada akhir berkemih .Yang termasuk gejala iritatif (iritasi) adalah
frekuensi kencing yang tidak normal (terlalu sering), terbangun di
tengah malam karena sering kencing, sulit menahan kencing, dan rasa
sakit waktu kencing. Terkadang bisa juga terjadi hematuria (kencing

berdarah).
Infeksi Saluran kemih. Kadang menimbulkan gejala keinginan sering
berkemih dan desakan berkemih sehingga menyebabkan dribbling/
tetesan.

PERENCANAAN
Pemeriksaan:
Pemeriksaan Rektal Toucher
Pemeriksaan Urinalisa
USG
Pengobatan:
Ceftriaxon 2x1 gr
Terapi pembedahan yaitu Trans Uretrhal Resectio (TUR), yaitu : Suatu
tindakan untuk menghilangkan obstruksi prostat dengan menggunakan
cystoscope melalui urethra. Tindakan ini dlakukan pada BPH grade I.
Penyuluhan:
Jangan minum terlalu banyak menjelang tidur di malam hari.
Kurangi minuman berkafein (kopi, teh, cokelat, coke).
5. BAK sulit ditahan
PENGKAJIAN:
Inkontinensia urin stress yaitu tidak terkendalinya aliran urin akibat
meningkatnya tekanan intraabdominal, seperti pada saat batuk, bersin atau
ketawa. Umumnya disebabkan oleh melemahnya otot dasar panggul,
merupakan penyebab tersering inkontinensia urin pada lansia di bawah 75
tahun. Selain itu inkontinensia urin overflow bisa juga terjadi yaitu tidak
terkendalinya pengeluaran urin dikaitkan dengan distensi kandung kemih
yang berlebihan. Hal ini disebabkan oleh obstruksi anatomis, seperti
pembesaran

prostat,

yang

menyebabkan

berkurang

atau

tidak

berkontraksinya kandung kemih, dan faktor-faktor obat-obatan. Pasien

35

umumnya mengeluh keluarnya sedikit urin tanpa adanya sensasi bahwa

kandung kemih sudah penuh.
PERENCANAAN:
Pemeriksaan:
Pemeriksaan Rektal Toucher
Pemeriksaan pelvis
Urinalisis
USG
Pengobatan:
Pseudoefedrin HCL 1x60 mg
Penyuluhan:
Melakukan latihan menahan kemih (memperpanjang interval waktu

berkemih)
Membiasakan berkemih pada waktu-waktu yang telah ditentukan

sesuai dengan kebiasaan lansia.

Senam kegel
Petahankan berat badan ideal
Tidak mengonsumsi minuman berkafein seperti kopi dan teh, serta
minuman bersoda dan beralkohol

6. BAB cair
PENGKAJIAN
Inkontinensia alvi yang merupakan hilangnya kemampuan otot
dalam mengontrol pengeluaran feses. Gejala yang dihasilkan umumnya
berupa merembesnya feses cair. Inkontinensia alvi simtomatik dapat
merupakan penampilan klinis dari macam-macam kelainan patologik yang
dapat menyebabkan diare. Keadaan ini mungkin dipermudah dengan
adanya perubahan berkaian dengan bertambahnya usia dari proses kontrol
yang rumit pada fungsi sfingter terhadap feses yang cair, dan gangguan
pada saluran anus bagian atas dalam membedakan flatus dan feses yang
cair.
Beberapa penyebab diare yang mengakibatkan inkontinensia alvi
simtomatik ini antara lain gastroenteritis, divertikulitis, proktitis, kolitisiskemik, kolitis ulceratif, karsinoma kolon/rektum. Penyebab lain dari
inkontinensia alvi simtomatik misalnya kelainan metabolik, contohnya
diabetes mellitus, kelainan endokrin seperti tiroksikosis, kerusakan
sfingter anus sebagai komplikasi dari operasi hemoroid yang kurang
berhasil dan prolapsus rekti.

36

PERENCANAAN
Pemeriksaan:
Pemeriksaan feses
Sigmoidoscopy
Pengobatan
Lacto b 3x1
Penyuluhan
Mengatur pola makan yang sehat
Bowel training
7. Nyeri Ulu Hati
PENGKAJIAN :
Nyeri ulu hati merupakan nyeri yang berasal dari ulu hati atau di
epigastrium, rasa nyeri dapat berupa serperti rasa perih seperti ditusuktusuk, seperti diremas-remas dan rasa panas atau pun tidak nyaman. Dapat
terjadi pada pasien dengan peningkatan asam lambung.
PERENCANAAN:
Pemeriksaan:
Pemeiksaan fisik Abdomen
Endoskopi
Pengobatan:
Omeprazol 3 x 20 mg
Suclarfat 3 x 1 Cth
Penyuluhan:
Makan teratur
Hindari strees
Istirahat cukup
Jangan makan makanan yang asam, pedas,kopi
8. Mual
PENGKAJIAN :
Mual adalah sensasi tidak nyaman pada perut yang muncul
sebelum muntah. Sensasi mual dapat disebabkan oleh stimulasi akibat
iritasi mukosa gaster dan bisa juga akibat produksi lendir yang melindungi
lambung sudah berkurang pada lansia, sehingga ada kecenderungan rasa
penuh atau rasa mual.
PERENCANAAN:
Pemeriksaan:
Endoskopi
Pengobatan:
Omeprazol 2x 20 mg
Suclarfat 3 x 1 Cth
Penyuluhan:

37

Makan teratur dan makan secara perlahan-lahan.

Hindari makanan yang sulit dicerna
Jangan langsung berbaring setelah makan.

9. Penurunan nafsu makan

PENGKAJIAN :
Orang berusia lanjut akan menglami banyak perubahan pada
kondisi fisiologis pada tubuh cenderung berubah. Begitu juga dengan
faktor psiko kognitifnya. Hal ini cenderung membuat orang lansia susah
untuk disuruh makan. Selain itu, pada lansia juga cenderung bermasalah
dalam mengunyah akibat gigi tanggal dan produksi air liur menurun.
Karena itu, setiap makanan yang masuk tidak terkunyah dengan baik dan
langsung ditelan. Faktor lainnya adalah menurunnya saraf pengecap dan
menurunnya sekresi asam lambung dan enzim pencerna makanan, hal ini
mengganggu penyerapan vitamin dan mineral, akibatnya lansia menjadi
defisiensi zat-zat gizi mikro. Karena itu, pada orang tua penurunan nafsu
makan lebih dikarenakan gangguan fisiologis. Pada dasarnya kebutuhan
makanan pada lansia tidak sebanyak dengan orang normal. Namun,
kebutuhan optimal tubuh tetap harus dijaga. Agar asupan kebutuhan gizi
dan nutrisi dalam tubuh lansia tetap terjaga, jenis makanan dan waktu
makannya tidak bisa disesuaikan dengan orang normal lainnya. Jadi,
kapanpun ia membutuhkan asupan, lansia harus langsung makan. makanan
yang masuk ke tubuhnya harus bersifat lunak, banyak mengandung serat,
karbohidrat kompleks, dan protein yang tinggi untuk meregenerasi. Selain
itu, lansia juga tetap membutuhkan lemak sebagai cadangan energi
PERENCANAAN:
Pemeriksaan:
Pemeriksaan Indeks massa tubuh
Pengobatan:
Megestrol acetate 3 x 1 CI
Penyuluhan:
Makan tidak berlebihan, tetapi cukup mengandung zat gizi sesuai

dengan persyaratan kebutuhan lansia.

Bervariasi jenis makanan dan cara olahnya
Membatasi konsumsi gula dan minuman yang banyak mengandung
gula

38

Menghindari konsumsi garam yang terlalu banyak, merokok dan

minuman beralkohol
Cukup banyak mengkonsumsi makanan berserat (buah-buahan,

sayuran dan sereal)

Minuman yang cukup

10. Instabilitas dan jatuh

PENGKAJIAN :
Instabilitas membuat seseorang beresiko untuk jatuh. Kemampuan
untuk mengontrol posisi tubuh dalam ruang merupakan suatu interaksi
kompleks sistem saraf dan muskuloskletal yang dikenal sebagai suatu
sistem kontrol postural. Jatuh terjadi manakala sistem kontrol postural
tubuh gagal mendeteksi pergeseran dan tidak meresposisi pusat gravitasi
terhadap landasan penopang pada waktu yang tepat untuk menghindari
hilangnya keseimbangan
PERENCANAAN:
Pemeriksaan:
the timed up and go test (TUG),
uji menggapai fungsional (functional reach test),
uji keseimangan Berg
Pengobatan:
Mengindetifikasi faktor resiko, penilaian keseimbangan dan gaya

berjalan
Diberikan latihan fleksibilitas gerakan, latihan keseimbangan fisik dan

koordinasi keseimbangan.
Melakukan evaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam
melakukan gerakan pindah tempat dan pindah posisi.

Penyuluhan:

Memperbaiki kondisi lingkungan yang dianggap tidak aman, misalnya

dengan memindahkan benda berbahaya, peralatan rumah dibuat yang
aman (stabil, ketinggian disesuaikan, dibuat pegangan pada meja dan

tangga) serta lantai yang tidak licin dan penerangan yang cukup.
Usahakan pelan-pelan jika akan merubah posisi.
Menggunakan alat bantu jalan seperti cane (tongkat), crutch (tongkat
ketiak) dan walker.

11. Impotensi
PENGKAJIAN :
39

Impotensi atau Disfungsi ereksi (DE) adalah ketidakmampuan

secara konsisten untuk mencapai dan/ atau mempertahankan ereksi
sedemikian rupa sehingga mencapai aktivitas seksual yang memuaskan.
DE vaskuler merupakan DE yang paling sering pada lansia yang mungkin
berhubungan erat dengan prevalensi penyakit aterosklerosis yang tinggi
pada lansia. Gangguan aliran darah arteri ke korpus kavernosus seperti
bekuan darah, aterosklerosis, atau hilangnya kelenturan dinding pembuluh
darah dapat menyebabkan DE.
PERENCANAAN:
Pemeriksaan:
Pemeriksaan kadar serum testosteron pagi hari
Pemeriksaan kadar gula darah
Pemeriksaan lipid
Pengobatan:
Phosphodiesterase-5 (PDE5) inhibitors
Penyuluhan:
Jangan merokok
Jangan stress
12. Leukositosis
PENGKAJIAN
Leukositosis adalah keadaan dengan jumlah sel darah putih dalam
darah meningkat, melebihi nilai normal. Peningkatan jumlah leukosit ini
menandakan ada proses infeksi di dalam tubuh.
PERENCANAAN
Pemeriksaan:
Pemeriksaan darah lengkap
Pengobatan:
Ceftriaxon 2x 1 gr
Penyuluhan:
Istirahat total
Makan makanan yang bergizi

KESIMPULAN UMUM (Mencerminkan pendekatan holistic dan merupakan

panduan dari ringkasan rencana pemeriksaan bertahap dan pengelolaan jangka
panjang. Tujuan perawatan dijelaskan disini dan prognosis).

40

S:
2

tahun

yang

lalu

pasien

sering

kehilangan

kontrol

untuk

menyeimbangkan posisi tubuh sehingga membuat pasien mudah terjatuh. Pasien

sering terjatuh kira-kira 10 kali dalam sebulan. 2 minggu yang lalu pasien tibatiba terjatuh.
2 minggu SMRS pasien juga mengeluhkan BAB cair >5 kali dalam sehari.
Pasien mengeluhkan sulit untuk menahan BAB. BAB bewarna coklat kehitaman.
Pasien mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati. Nafsu makan pasien menurun.
7 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri
saat BAK, rasa tidak puas saat BAK. Pasien juga mengaku BAK sulit ditahan dan
sering BAK.
Pasien tidak pernah lagi berhubungan dengan istrinya sejak sekitar 7 tahun
yang lalu karena tidak bisa mempertahankan ereksi sehingga tidak mencapai
aktivitas seksual yang memuaskan.
O:
1. Pemeriksaan fisik:
Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 37 o C

Pernafasan

: 20 x/mnt

2. Pemeriksaan penunjang:
Darah rutin :
- Hb
: 12,2 gr/dl
- Leukosit
: 12,900mm3
- Ht
: 34,7 %
- Trombosit : 449.000 mm3
Kimia darah
- Gula darah sewaktu : 86 mg/dL
- SGOT
: 13
- SGPT
:10
- Ureum
: 35
- Kreatinin
: 0,9
Urinalisa
- Warna
: kuning

41

BJ
: 1,015
pH
:5
leukosit: nitrit : protein: glukosa: keton: urobilinogen: bilirubin: eritrosit: sedimen: eritrosit: 0-1
leukosit: 0-1
epitel: 0-1

A:

Infeksi saluran kemih

Instabilitas
Inkontinensia alvi
Inkontinensia alvi
Anoreksia
Impotensi

P:

IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2x1 gr
Omeprazol 2x 40 mg
Buscopan 2x1 gr

42

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP

Hari : sabtu
Tanggal: 03/10/2015
Jam: 07.00
Subjectif:
Nyeri suprapubik (+)
Nyeri saat BAK (+)
Rasa tidak puas saat BAK (+)
BAB cair tiga kali (+)
Nyeri ulu hati (+)
Mual (+)
Nafsu makan turun
Demam (-)
Objectif:
Vital sign :

KU
Kesadaran
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang

Composmentis
120/70 MmHg
88 X/mnt
18 X/mnt
37 oC

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nyeri saat BAK

Nyeri suprapubik
Nyeri saat BAK
Rasa tidak puas saat BAK
BAB cair
Nyeri ulu hati
Mual
Nafsu makan turun

PERENCANAAN

IVFD RL 20 Tpm
Ceftriaxon 2x1 gr
Omeprazol 2x 1
Buscopan 1 amp/im

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP

Hari : Minggu
Tanggal: 04/10/2015
Jam: 07.00
Subjectif:
Badan lemas (+)
Demam (+)
Menggigil (+)
Nyeri ulu hati (+)

43

Mual (+)
Belum BAB (+)

Objectif:
Vital sign :

KU
Kesadaran
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang

Composmentis
110/70 MmHg
100 X/mnt
18 X/mnt
39 oC

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Badan lemas (+)

Demam (+)
Menggigil
Nyeri ulu hati (+)
Mual (+)
Belum BAB (+)

Hasil lab tgl 11 september

Hb : 10,7
Ht : 30,7
Leuk : 10,6
Trombosit : 144
Hitung jenis leukosit :

PERENCANAAN

IVFD Asering 20 Tpm

2/0/6/67/17/8
Paracetamol 3 x 1
Serologi malaria :
Psidii 3 x 1
Imunos 1x1
Ditemukan plasmodium vivax
stadium gametosit
Trombopit 2 x 1
Cloroquin 1 x 4
Omeprazol 1x1
CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP
Hari : Sabtu
Tanggal: 12/09/2015
Jam: 07.00
Subjectif:
Badan lemas (-)
Demam (-)
Menggigil
Nyeri ulu hati (-)
Mual (-)
Belum BAB (-)
Objectif :
Vital sign :

KU
Kesadaran
TD

: Tampak sakit sedang

: Composmentis
: 90/60 MmHg
44

Nadi
Pernafasan
Suhu

: 88 X/mnt
: 20 X/mnt
: 36,5 oC

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH

Hb : 10,1

PERENCANAAN

Hasil lab tgl 12 september

IVFD Asering 20 Tpm

Sanmol 3 x 1
Psidii 3 x 1
Imunos 1x1
Cloroquin 1 x 4
Omeprazol 1x1

Ht : 28,5
Leuk : 6,5
Trombosit : 96.000
Trombosit Indirect : 100.000

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP

Hari : Senin
Tanggal: 14/09/2015
Jam: 07.00
Subjectif:
Badan lemas (-)
Demam (-)
Menggigil (-)
Nyeri ulu hati (-)
Mual (+)
BAB kehitaman (-)
Objectif :
Vital sign :

KU
Kesadaran
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang

Composmentis
100/60 MmHg
80 X/mnt
20 X/mnt
37 oC

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH

PERENCANAAN

Sanmol 3 x 1
Imunos 1x1
Trombopit 2 x 1
Omeprazol 1x1
Artesunat 3 table sehari

45

Amodiakuin 3 table sehari

46

BAB III
PEMBAHASAN

Seorang pasien pria 85 tahun datang dengan keluhan nyeri saat buang air
kecil sejak 7 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian
bawah. Hal ini berkaitan dengan iritasi atau peradangan pada saluran kemih
terutama vesika urinaria, prostat atau uretra, sedangkan keluhan rasa tidak puas
saat BAK, BAK sulit ditahan dan sering BAK umumnya disebabkan oleh
melemahnya otot dasar panggul, merupakan penyebab tersering inkontinensia urin
pada lansia di bawah 75 tahun.
2 minggu SMRS pasien juga mengeluhkan BAB cair > 5 kali dalam
sehari. BAB bewarna coklat kehitaman. Pasien mengeluhkan sulit untuk menahan
BAB. Inkontinensia alvi yang merupakan hilangnya kemampuan otot dalam
mengontrol pengeluaran feses. Gejala yang dihasilkan umumnya berupa
merembesnya feses cair. Inkontinensia alvi simtomatik dapat merupakan
penampilan

klinis

dari

macam-macam

kelainan

patologik

yang

dapat

menyebabkan diare. Keadaan ini mungkin dipermudah dengan adanya perubahan

berkaian dengan bertambahnya usia dari proses kontrol yang rumit pada fungsi
sfingter terhadap feses yang cair, dan gangguan pada saluran anus bagian atas
dalam membedakan flatus dan feses yang cair. Beberapa penyebab diare yang
mengakibatkan inkontinensia alvi simtomatik ini antara lain adalah gastroenteritis.
Selain itu pasien mengeluhkan nafsu makan menurun, mual dan nyeri ulu
hati. Pada lansia juga cenderung bermasalah dalam mengunyah akibat gigi tanggal
dan produksi air liur menurun. Karena itu, setiap makanan yang masuk tidak
terkunyah dengan baik dan langsung ditelan. Faktor lainnya adalah menurunnya
saraf pengecap dan menurunnya sekresi asam lambung dan enzim pencernaan
makanan, hal ini mengganggu penyerapan vitamin dan mineral, akibatnya lansia
menjadi defisiensi zat-zat gizi mikro. Karena itu, pada orang tua penurunan nafsu
makan lebih dikarenakan gangguan fisiologis

47

Sejak 2 tahun yang lalu pasien sering kehilangan kontrol untuk

menyeimbangkan posisi tubuh sehingga membuat pasien mudah terjatuh. Pasien
sering terjatuh kira-kira 10 kali dalam sebulan. 2 minggu yang lalu pasien tibatiba terjatuh. Pada lansia terjadi ketidakmampuan untuk mengontrol posisi tubuh
dalam ruang atau disebut instabilitas yang merupakan suatu interaksi kompleks
sistem saraf dan muskuloskletal yang dikenal sebagai suatu sistem kontrol
postural.
Pasien mengaku sudah tidak pernah lagi berhubungan dengan istrinya
sejak sekitar 7 tahun yang lalu karena tidak bisa mempertahankan ereksi sehingga
tidak mencapai aktivitas seksual yang memuaskan. Impotensi atau disfungsi
ereksi (DE) vaskuler merupakan DE yang paling sering pada lansia yang mungkin
berhubungan erat dengan prevalensi penyakit aterosklerosis yang tinggi pada
lansia. Gangguan aliran darah arteri ke korpus kavernosus seperti bekuan darah,
aterosklerosis, atau hilangnya kelenturan dinding pembuluh darah dapat
menyebabkan DE.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan eigastrium akibat
peningkatan asam lambung dan nyeri tekan suprapubik akibat adanya infeksi
saluran kemih.
Sedangkan dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yaitu
12,900/mm3. Peningkatan jumlah leukosit menandakan adanya infeksi. Pada
pasien terjadi infeksi saluran kemih.
Pada pasien yang telah disebutkan di atas berdasarkan keluhan yang
ditemukan pasien diberi antibiotik ceftrixon. Ceftriaxone merupakan golongan
sefalosporin yang mempunyai spektrum luas. Efektif terhadap mikroorganisme
gram positif dan gram negatif. Ceftriaxon diindikasikan pada infeksi saluran
kemih. Pasien juga diberi magestrol acetat sirup untuk mengatasi anorexia,
cachexia, atau penurunan berat badan dan pasien diberi omeprazol yang mampu
menurunkan kadar asam yang diproduksi di dalam lambung. Obat yang masuk ke
dalam jenis penghambat pompa proton yaitu menekan sekresi lambung melalui
penghambatan spesifik terhadap sistem enzim H+/K+ ATPase pada permukaan

48

sekresi sel parietal lambung. Selain itu diberi juga Hyoscine Butylbromide 10 mg.
Obat ini termasuk golongan anti-kolinergik atau anti-spasmodik. Hyoscine
berfungsi mengurangi kontraksi otot polos organ-organ di perut.

49

DAFTAR PUSTAKA
1. Setiati S dan Pramantara IDP. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Sudoyo
AW et al. editor. Jakarta : Interna Pulishing ;2009 : 865-875
2. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 43 Tahun 2004 tentang Pelaksanaan
Upaya Peningkatan Kesejahteraan Sosial bagi Lanjut Usia.
3. UU Republik Indonesia No. 13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut
Usia.
4. Dini, AA. Sindrom Geriatri (Imobilitas, Instabilitas, Gangguan Intelektual,
Inkontinensia, Infeksi, Malnutrisi,Gangguan Pendengaran). Medula,
Volume 1, Nomor 3, Oktober 2013
5. Maryam, Siti. 2013. Pedoman pencegahan jatuhbagi lansia dirumah.
Jakarta
6. Darmojo, R.B.& Martono, H.H. (2004). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
7. Feder, G., Cryer, C., Donovan, S., & Carter, Y. (2000). Guideline for the
prevention of falls in people over 65. British Medical Journal, 321, 10071011.
8. Kane, R.L., Ouslander, J.G., & Abrass, I.B. (1989). Essentials of Clinical
Geriatrics. (2nd Edition). US: McGraw-Hill.
9. Newton, R.A.(2003). Balance and falls among older people. Journal The
American Society on Aging, 1, 27-31
10. Urol IJ. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Indian
women: A hospital-based survey. Indian Journal of Urology. 2013; 29(1):
3136
11. Setiati S, Pramantara IDP. Buka ajar ilmu penyakit dalam. Inkontinensia
urin dan kandung kemih hiperaktif. Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta:
InternaPublishing; 2009
1. Ocallaghan CA. The renal system at a glance. 2nd ed. Jakarta: erlangga;
2006.
2. Kong TK. Clinical Guidelines on Geriatric Urinary Incontinence.
Desember 2003.
3. Abrams P, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European
Association of Urology. 2006.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardization of terminology of
lower urinary tract infection: Report from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn
2002; 21:167-178.
5. Brocklehurst, J.C. and S.C. Allen, eds. Geriatric Medicine for Students. 3
ed. Multidimensional

50

6. Darmojo B. Inkontinensia. In: Balai Penerbit FKUI, Editors. Geriatri :

Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2009
7. Latihan Kegel dengan Penurunan Gejala Inkontinensia Urin pada Lansia.
Available at
http://jurnal.usu.ac.id/index.php/jkk/article/download/100/89.Accessed
June 10, 2013
8. EtgenT, Sander D, Huntgeburth U, Poppert H, Frstl H, Bickel H. 2010.
Physical Activity and Incident Cognitive Impairment in Elderly Persons.
The INVADE Study. Arch Intern Med. 170(2):186-193
9.

51