CHECKLIST SURGICAL SAFETY

Nama Pasien : ...

Tgl lahir :...

No RM :
SIGN IN
( Sebelum induksi anestesi )
Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
VERIFIKASI

Time Out
( Sebelum insisi kulit )
Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi
dan ahli bedah
KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI

Lengkap
Tidak lengkap, alasan : .

Identitas dan gelang pasien

Informed Consent

SIGN OUT
( Sebelum pasien keluar kamar operasi )
Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi
dan ahli bedah
BACA SECARA VERBAL

Nama Tindakan
PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA OPERASI DI TUTUP

Dokter Bedah

PERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN OPERASI

Dokter Anestesi
- Nama Operator :
- Nama Tindakan : ..
Pemberian tanda di lokasi operasi

Instrument
Kasa
Jarum

Instrument
Kasa
Jarum
PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN

Ya

- Preparat
Ya
PA
Kultrur
Sitologi

Tidak

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANESTESI

BACA SECARA VERBAL

Mesin anestesi
Obat - obatan
Pulse oximeter
Laboratorium
IV line

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Tanggal Tindakan
Identitas Pasien
Nama Tindakan
Prosedur Tindakan
Lokasi Tindakan
Informed Consent

Tidak
- Formulir permintaan pemeriksaan
Ya
Tidak

- Tekanan darah :..

- Nadi

:..

- Pernafasan

: ...

- Saturasi O2

: .

- Suhu

: .

RIWAYAT ALERGI
Ada, keterangan : ..

PREMEDIKASI

Tidak ada
Ada :
Nama Obat :
.
Tgl / Jam diberikan :

Tidak ada

RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN PERNAFASAN

Tidak
Ya, dengan alat bantu

RISIKO PERDARAHAN
Kehilangan darah > 500 ml ( 7 ml /kg pada anak - anak )
Tidak

Tidak

FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG DIPERLUKAN

Dipasang
Tidak dipasang
:

NAMA DAN TANDA TANGAN :

OBAT - 0BATAN YANG DIBERIKAN SELAMA OPERASI

Diberikan, alasan .
Tidak diberikan, alasan : ..
PEMERIKSAAN TANDA VITAL

- Kesadaran
- Tekanan darah
- Nadi
- Saturasi O2
- Suhu
- Pernafasan
- Skala nyeri

: ..
: ..
: ..
: ..
:
: ..
:

Periksa kembali luka operasi

Ada rembesan

TANGGAL VERIFIKASI : ..
JAM VERIFIKASI

- Penjelasan oleh operator kepada keluarga pasien

Ya
Tidak, alasan

ANTIBIOTIK PROPHYLAXIS

Apakah sudah diberikan dalam waktu sekurangnya

60 menit
Ya
Nama obat :
Dosis obat :
Jam diberikan :

Ya, dengan dua IV line atau CVC

RENCANA ANESTESI
Umum
Spinal
Blok
Lokal

- Telah dilengkapi identitas pasien

Ya
Tidak

NAMA DAN TANDA TANGAN :

Perawat sirkuler

Dokter Anestesi

Perawat sirkuler

..
Dokter Bedah

Tidak ada rembesan

NAMA DAN TANDA TANGAN :

Dokter Anestesi

.
Perawat sirkuler

..
Dokter Bedah

Dokter Anestesi