c.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama: Tn. A

Alamat: Domban, Mororejo, Tempel

Umur: 47 tahun

RM: 07.17.xx

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan kriteria

Intervensi

Rasional

1.

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Kelebihan volume cairan b.dSetelah dilakukan tindakan keperawatan

penurunan fungsi ginjal
selama 5 jam, volume cairan dalam batas
normal dengan kriteria hasil :
a; Keseimbangan intake dan out put
b;
c;
d;
e;
f;

normal.
Bunyi nafas bersih tidak ada ronchi.
TD normal (110/80-150/80 mmHg)
Nadi normal (60-80x permenit)
Tidak ada edema
Tercapai BBK

1; Pertahankan intake dan1; Mengetahui keseimbangan

output yang akurat.

2; Monitor vital sign
3; Timbang berat

pasien

pra

dialysis.
4; Dilakukan

dan

intake dan output.

2; Hipertensi dan tachikardi

badan
post
proses

hemodialisa.

antara hemodialisa dapat

diakibatkan oleh kelebihan
cairan
3; Untuk

mengidentifikasi

status gangguan cairan dan

elektrolit.
4; Mengurangi

kelebihan

volume cairan.
Yoka
Yoka

2.

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Kerusakan integritas kulit b.dSetelah dilakukan tindakan keperawatan

a; Kaji keadaan kulit dan

a; Mengetahui

ada

gangguan status metabolik

monitor adanya perlukaan.

b; Anjurkan pasien mandi

tidaknya

luka,

kulit

bersisik

dan

turgor

b; Membersihkan

kulit

selama 3 x24 jam, kulit pasien baik dengan

kriteria hasil:

menggunakan air hangat

a;
b;
c;
d;
e;

Tidak ada luka dan lesi pada kulit

Kulit tidak bersisik.
Turgor kulit baik.
Kulit tidak gatal.
Tidak ada edema.

dan

sabun

lotion.
c; Anjurkan
tidak

bayi

serta

yang
pasien

menggaruk

untuk
kulit

yang gatal dan menjaga

kebersihan.
d; Kolaborasi
antioksidan

kulit.

pemberian
(Vit.

kolagen)

bersisik

menjaga

dan

kelembaban

kulit.
c; Atar

tidak

menyebabkan luka.
d; Kulit
bersih,
membantu
pertumbuhan kulit.

yoka
3.

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

yoka
Selasa, 29 september 2015

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Resiko syok hipovolemik b. dSetelah dilakukan tindakan keperawatana; Monitor TTV

a; Untuk mengetahui tanda
b; Monitor keadaan pasien dari
proses ultrafiltrasi hemodialisa selama 5 jam, Klien tidak mengalami
terjadinya syok.
tanda hipovolemik.
hipovolemik dengan kriteria hasil:
a;
b;
c;
d;

TD normal (110/80-150/80 mmHg)

Nadi normal (60-80x permenit)
RR normal (16-24x permenit)
Tidak mengalami tanda hipovolemik
seperti kulit dingin, pucat, keluar
keringat

dingin,

hipotensi

dan

tachikardi.

Amila
4.

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Selasa, 29 september 2015

Amila
Selasa, 29 september 2015

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Pukul 11.00 WIB.

Resiko infeksi b. d terpasangSetelah dilakukan asuhan keperawatan

AV fistula (prosedur invasive) selama 3 x 24 jam, klien tidak mengalami
tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil:

1; Kaji keadaan area sekitar

AV Shut sebelum dan

sesudah dialysis.
pasien

2; Anjurkan

1; Mendeteksi dini jika

ada

tanda-tanda

infeksi.
dan

2; Mengurangi

resiko

a; Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi.
b; Menunjukkan perilaku bersih dan
sehat.

keluarga

untuk

tangan

sebelum

cuci

infeksi.
3; Mempercepat

dan

penyembuhan luka.

sesudah dialysis.
3; Berikan edukasi tentang

c; Al dalam keadaan batas normal

perawatan

(5000-10000/ul)

luka

akses

untuk tidak menggaruk

fibrin

dan

proses

membuka

plester 24 jam setelah

hemodialisa.

Amila
Amila

IMPLEMENTASI DAN EVALIASI

Nama

: Tn. A

Alamat

: Domban, Mororejo, Tempel

Umur

: 47 tahun

RM

: 07. 17. Xx

Dx: kelebihan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal

IMPLEMENTASI
Selasa, 29 September 2015

EVALUASI
Selasa, 29 September 2015

08.00 WIB mengukur BB pre HD danS: pasien mengatakan badan lebih terasa
nyaman setelah HD.
TTV Pre HD
O:
proses - Input : 1800 cc
- Output: 520 cc
hemodialisis
- IWL: 580 cc
- BC: + 700 cc
- BB pre HD: 58 kg
09.00 WIB memonitor intake dan output - BB post HD: 55 kg
- TD pre HD: 150/90 mmHg
cairan.
- TD post HD: 140/80 mmHg
- Nadi pre HD: 80x per menit.
- Nadi post HD: 76x/menit.
13.30 WIB mengukur BB post HD
- BBK: 55 kg
08.10

WIB

melakukan

A: kelebihan volume cairan teratasi

P: HD rutin 2x seminggu( selasa dan
jumat)
Yoka

Dx: kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Selasa, 29 September 2015

Selasa, 29 September 2015

9.15; WIB mengkaji keadaan kulit danPukul : 13.30 WIB

monitor adanya perlukaan.

S: klien mengatakan kulitnya agak gatal

O:

09.30 WIB
a; menganjurkan

menggunakan

pasien
air

mandi

hangat

dan

sabun bayi serta lotion.

b; mengnjurkan pasien untuk tidak

menggaruk kulit yang gatal dan

menjaga kebersihan.

Kulit bersisik
Ada lesi di bagian jari-jari
Kulit kehitaman
Turgor kulit baik
Tidak ada edema
Keluarga pasien memahami
anjuran untuk mandi
menggunakan air hangat dan
sabun bayi
Obat : Vitamin C 1 ampul

A: kerusakan integritas kulit teratasi

12.30; WIB

Memberikan

(Vit. C / kolagen)

antioksidan sebagian.
P: kaji keadaan kulit, lanjutkan
pemberian antioksidan.
Yoka

Dx: resiko syok hipovolemik b.d proses ultrafiltrasi hemodialisa

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Selasa, 29 September 2015

Selasa, 29 September 2015

10.00 WIB memonitor TTV

Pukul : 13.30 WIB

S: klien mengatakan lemas

10.10 WIB memonitor keadaan pasienO:

dari tanda hipovolemik.

Pre HD:
BB pre HD: 58 kg
TD pre HD: 150/90 mmHg
Nadi pre HD: 80x per menit.
RR: 20x/menit
Post HD:
- BB post HD: 55 kg
- TD post HD: 140/80 mmHg
- Nadi post HD: 76x/menit.
- RR: 20x/menit
-

Pasien tidak berkeringat dingin

Ekstermitas pasien hangat.
A: resiko syok hipovolemik teratasi
sebagian.
P: monitor TV dan tanda hipovolemik
setiap melakukan HD.
Amila

Dx: resiko infeksi b.d terpasang AV fistula (prosedur invasive)

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Selasa, 29 September 2015

Selasa, 29 September 2015

10.15; WIB mengkaji keadaan area

Pukul : 13.30 WIB

sekitar AV Shut sebelum dan

S: klien mengataka akan cuci tangan

sesudah dan sebelum HD

sesudah dialysis.
10.16;

WIB menganjurkan pasien dan

O:

keluarga untuk cuci tangan sebelum -tidak ada tanda-tanda infeksi.

-pasien dan keluarga pasien memahami
anjuran untuk cuci tangan dan merawat
luka akses.

dan sesudah dialysis.

10.17;

memberikan edukasi tentang

A: resiko infeksi teratasi sebagian.

perawatan luka akses untuk tidak

menggaruk fibrin dan membuka

P: lanjutkan intervensi.

plester 24 jam setelah hemodialisa.

PENUTUP
Kesimpulan

Amila

Berdasarkan data hasil pengkajian pada pasien Tn. A dengan dx.medis CKD stage
V di ruang Hemodialisa RSUD Sleman didapatkan 4 diagnosa, yaitu:
1; kelebihan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal
2; kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic
3; resiko syok hipovolemik b.d proses ultrafiltrasi hemodialisa
4; resiko infeksi b.d terpasang AV fistula (prosedur invasive)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 jam dapat disimpulkan bahwa

asuhan keperawatan dari keempat diagnose 1 masalah tercapai yaitu kelebihan
volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal dan 3 masalah teratasi sebagian.
Faktor pendukung dan penghambat sebagai berikut:
1; Faktor Pendukung

a. Pasien dan keluarga kooperatif

b. Sarana dan prasarana diruangan lengkap
c. Kerjasama dari semua tenaga kesehatan sangat baik
2. Faktor Penghambat
a. keadaan pasien yang tidak dapat pulih total
b. kondisi pasien yang menurun
c. komplikasi penyakit