P. 1
Lampiran Per-KPU Nomor 14 Tahun 2008

Lampiran Per-KPU Nomor 14 Tahun 2008

4.33

|Views: 985|Likes:
Dipublikasikan oleh Agustian Piliang

More info:

Published by: Agustian Piliang on May 09, 2008
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

pdf

text

original

FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU PROVINSI SUMATERA BARAT
Nama : …………………………………………………………………
………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
………………………………
Tempat Tanggal
Lahir/Usia
: ……………………………………………………………/ …
…… Tahun
Alamat : …………………………………………………………………
………………………………
……………………………………Telp/HP.…………………
……………………………
RINCIAN BERKAS KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
1 2 3
Surat lamaran, ditulis dengan tinta warna hitam dengan dilampiri:
. !"t"#"pi Kartu Tanda Pendudu# $KTP%
&. Pas '"t" (erwarna ter(aru u#uran ) * + se(an,a# - $lima% lem(ar
.. /a'tar 0iwa,at Hidup $/0H%
). !"t"#"pi surat #enal lahir / A#te Kelahiran
-. !"t"#"pi 12a3ah paling rendah S4 ,ang dilegalisir "leh Pe2a(at ,ang
(erwenang atau n"taries
+. Surat Keterangan Hasil Pemeri#saan Kesehatan Jasmani dan 0"hani
5. Surat Pern,ataan ,ang masing4masing ditanda tangani diatas
materai 0p. +.666,4 ,aitu:
a. Surat Pern,ataan setia #epada Pan7asila se(agai dasar Negara,
Undang4undang /asar Negara 0epu(li# 1nd"nesiaTahun 8)-,
dan 7ita47ita Pr"#lamasi 5 Agustus 8)-9
(. Surat Pern,ataan tida# pernah men2adi angg"ta partai p"liti#,
(agi ,ang tida# pernah men2adi angg"ta partai p"liti#9 atau
surat #eterangan dari pengurus partai p"liti# (ahwa ,ang
(ersang#utan tida# lagi men2adi angg"ta partai p"liti# dalam
2ang#a wa#tu - tahun tera#hir terhitung mulai tanggal
penda'taran, (agi ,ang pernah men2adi angg"ta partai p"liti#9
7. Surat Pern,ataan tida# pernah terpidana pen2ara (erdasar#an
putusan pengadilan ,ang telah mempun,ai #e#uatan h"#um
tetap #arena mela#u#an tinda# pidana pen2ara - $lima% tahun
atau le(ih tida# termasu# pidana p"liti# dan atau tinda# pidana
#arena #ealphaan9
d. Surat Pern,ataan tida# sedang mendudu#i 2a(atan p"liti#,
stru7tural dan 2a(atan 'ungsi"nal dalam 2a(atan negeri9
e. Surat Pern,ataan (ersedia (e#er2a penuh wa#tu9
'. Surat Pern,ataan (ersedia tida# mendudu#i 2a(atan di
pemerintahan dan :adan Usaha ;ili# Negara $:U;N%/:adan
Usaha ;ili# /aerah $:U;/% selama masa #eangg"taan
g. Tam(ahan /"#umen pendu#ung lainn,a
 /"#umen leng#ap / tida# leng#ap <%
 /"#umen ,ang #urang, N"m"r …………… huru' ………………
………………………., …………………………
………….
http://kpusumbar.blogspot.com
LA;P10AN = > : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
P@N/A!TA0/KUASA
…………………………………
P@TUAAS P@N/A!TA0
…………………………………
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
. Nama : ……………………………………………………
………………..
&. Jenis Kelamin : La#i4la#i / Perempuan <%
.. Tenpat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………………………
………………..
). Pe#er2aan/Ja(atan : ……………………………………………………
………………..
-. Agama : ……………………………………………………
………………..
+. Alamat : ……………………………………………………
………………..
5. Status Per#awinan : a. :elum / sudah / pernah #awin <%
(. Nama istri / suami <%………………
………..
7. Jumlah ana# ………………. Brang
?. 0iwa,at Pendidi#an : a. …………………………………………
……………..
(. …………………………………………
……………..
7. …………………………………………
……………..
d. …………………………………………
……………..
e. …………………………………………
……………..
8. Pengalaman Pe#er2aan : a. …………………………………………
……………..
(. …………………………………………
……………..
7. …………………………………………
……………..
d. …………………………………………
……………..
e. …………………………………………
……………..
'. Pengalaman Brganisasi : a. …………………………………………
……………..
http://kpusumbar.blogspot.com
LA;P10AN = 11 : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
(. …………………………………………
……………..
7. …………………………………………
……………..
d. …………………………………………
……………..
e. …………………………………………
……………..
'.
g. Penghargaan ,ang pernah
diper"leh $diserta '"t"7"p,
:u#ti4(u#ti%
: ……………………………………………………
………………..
h. Lain4lain : ……………………………………………………
………………..
/a'tar 0iwa,at Hidup ini di(uat dengan se(enarn,a untu# diguna#an se(agai (u#ti
pemenuhan s,arat 7al"n angg"ta Panwaslu Pr"Cinsi Sumatera :arat se(agaimana
dima#sud Undang4Undang N"m"r && Tahun &665 Tentang Pen,elenggara Pemilu
………………………, …………………………
…..&66?
Dang mem(uat pern,ataan
………………………………………….
Keteranan: <% E"ret ,ang tida# diperlu#an
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN !ASMANI DAN ROHANI
T"# Pe#er"$%a $e%e&atan 'a(a R)#a& Sa$"t *************** #eneran$an
+a&,a -
N a # a -
************************************************************************
**************
!en"% Ke.a#"n -
************************************************************************
**************
Te#'at T.* La&"r/ U%"a - ****************************************************************
/********Ta&)n
Pe$er0aan/!a+atan -
************************************************************************
**************
http://kpusumbar.blogspot.com
;aterai
+.666
LA;P10AN = 111 : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
A.a#at -
************************************************************************
**************
Ber(a%ar$an &a%". 'e#er"$%aan/'en)0"an 1ter.a#'"r2 3an +er%an$)tan
("n3ata$an %e&at 0a%#an" (an r4&an" (an #a#') #e.a$%ana$an t)a% (an
$e,a0"+an %e+aa" 5a.4n an4ta Panwaslu Provinsi Sumatera Barat
%e+aa"#ana ("#a$%)( Un(an6Un(an N4#4r 22 Ta&)n 2778 tentan
Pen3e.enara Pe#".)*
*********************9
************************************* 277:
T"# Pe#er"$%a Ke%e&atan
R)#a& Sa$"t ;;;;;;;;**

1 ;;;;;;;;;;;;;;** 2
Keteranan: <% E"ret ,ang tida# diperlu#an
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA9
UNDANG6UNDANG DASAR RI TAHUN 1<=> DAN CITA6CITA
PROKLAMASI 18 AGUSTUS 1<=>
Yan +ertan(a tanan (" +a,a& "n" -
N a # a -
************************************************************************
**************
http://kpusumbar.blogspot.com
Eap
LA;P10AN = 1F : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
!en"% Ke.a#"n -
************************************************************************
**************
Te#'at T.* La&"r/ U%"a - ****************************************************************
/********Ta&)n
Pe$er0aan/!a+atan -
************************************************************************
**************
A.a#at -
************************************************************************
**************
#en3ata$an (enan %e+enarn3a +a&,a %a3a %e+aa" 5a.4n an4ta
Pan,a%.) Pr4?"n%" S)#atera Barat %et"a $e'a(a Pan5a%".a %e+aa" Da%ar
Neara9 Un(an6Un(an Neara RI Ta&)n 1<=> (an C"ta6C"ta Pr4$.a#a%"
18 A)%t)% 1<=>*
De#"$"an %)rat 'ern3ataan "n" ("+)at (enan %e+enarn3a )nt)$ (a'at
(")na$an %e+aa" +)$t" 'e#en)&an %3arat 5a.4n an4ta Pan,a%.)
Pr4?"n%" S)#atera Barat %e+aa"#ana ("#a$%)( Un(an6Un(an N4#4r
22 Ta&)n 2778 tentan Pen3e.enara Pe#".)*
*********************9 ************************************* 277:
Yan #e#+)at 'ern3ataan9
1 ;;;;;;;;;;;** 2
Keteranan - <% E"ret ,ang tida# diperlu#an.
SURAT KETERANGAN
http://kpusumbar.blogspot.com
;aterai
+.666
LA;P10AN = F1 : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
TIDAK PERNAH DIHUKUM PEN!ARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
YANG DIANCAM DENGAN PEN!ARA > 1LIMA2 TAHUN ATAU LEBIH TIDAK
TERMASUK TINDAK PIDANA POLITIK DAN/ATAU TINDAK PIDANA KARENA
KEALPAAN
Yan +ertan(a tanan (" +a,a& "n" -
N a # a -
************************************************************************
**************
!en"% Ke.a#"n -
************************************************************************
**************
Te#'at T.* La&"r/ U%"a - ****************************************************************
/********Ta&)n
Pe$er0aan/!a+atan -
************************************************************************
**************
A.a#at -
************************************************************************
**************
Men3ata$an (enan %e+enarn3a +a&,a %a3a t"(a$ 'erna& ("'"(ana
+er(a%ar$an ')t)%an 'ena(".an 3an #e#'er4.e& $e$)atan &)$)#
teta' $arena #e.a$)$an t"(a$ '"(ana 3an ("an5a# '"(ana 'en0ara >
1."#a2 ta&)n ata) .e+"& t"(a$ ter#a%)$ t"n(a$ '"(ana '4."t"$ (an/ata)
t"n(a$ '"(ana $arena $ea.'aan*
De#"$"an %)rat $eteranan "n" ("+)at (enan %e+enarn3a )nt)$ (a'at
(")na$an %e+aa" +)$t" 'e#en)&an %3arat 5a.4n an4ta Pan,a%.)
Pr4?"n%" S)#atera Barat %e+aa"#ana ("#a$%)( (a.a# 'a%a. Un(an6
Un(an N4#4r 22 Ta&)n 2778 tentan Pen3e.enara Pe#".)*
*********************9
************************************* 277:
Yan #e#+)at 'ern3ataan
1*********************************2
Keteranan - <% E"ret ,ang tida# diperlu#an.
http://kpusumbar.blogspot.com
;aterai
+.666
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MEN!ADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yan +ertan(a tanan (" +a,a& "n" -
N a # a -
************************************************************************
**************
!en"% Ke.a#"n -
************************************************************************
**************
Te#'at T.* La&"r/ U%"a - ****************************************************************
/********Ta&)n
Pe$er0aan/!a+atan -
************************************************************************
**************
A.a#at -
************************************************************************
**************
#en3ata$an (enan %e+enarn3a +a&,a %a3a t"(a$ 'erna& #en0a("
an4ta 'arta" '4."t"$*
De#"$"an %)rat 'ern3ataan "n" ("+)at (enan %e+enarn3a )nt)$ (a'at
(")na$an %e+aa" +)$t" 'e#en)&an %3arat 5a.4n an4ta Pan,a%.)
Pr4?"n%" S)#atera Barat %e+aa"#ana ("#a$%)( Un(an6Un(an
N4#4r 22 Ta&)n 2778 tentan Pen3e.enara Pe#".)*
*********************9
************************************* 277:
Yan #e#+)at 'ern3ataan9
http://kpusumbar.blogspot.com
LA;P10AN =F.a : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
;aterai
+.666
1*********************************2
Keteranan - <% E"ret ,ang tida# diperlu#an.
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MEN!ADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM !ANGKA WAKTU > 1LIMA2
TAHUN TERAKHIR
De,an P"#'"nan P)%at/W".a3a&/Daera&/Ca+an@2 Parta" ***********************
#eneran$an +a&,a -
Yan +ertan(a tanan (" +a,a& "n" -
N a # a -
************************************************************************
**************
!en"% Ke.a#"n -
************************************************************************
**************
Te#'at T.* La&"r/ U%"a - ****************************************************************
/********Ta&)n
Pe$er0aan/!a+atan -
************************************************************************
**************
A.a#at -
************************************************************************
**************
Ber(a%ar$an 5atatan/(aAtar an4ta Parta" ****************** 3an
+er%an$)tan t"(a$ .a" +er%tat)% %e+aa" an4ta Parta" *******************
(a.a# 0an$a ,a$t) > 1."#a2 ta&)n tera$&"r*
http://kpusumbar.blogspot.com
LA;P10AN =F.( : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
De#"$"an %)rat $eteranan "n" ("+)at (enan %e+enarn3a )nt)$ (a'at
(")na$an %e+aa" +)$t" 'e#en)&an %3arat 5a.4n an4ta Pan,a%.)
Pr4?"n%" S)#atera Barat %e+aa"#ana ("#a$%)( Un(an6Un(an
N4#4r 22 Ta&)n 2778 tentan Pen3e.enara Pe#".)*
**********************9 ************************ 2778
De,an P"#'"nan
P)%at/W".a3a&/Daera&/Ca+an @2
Parta" ***************************
1 **************************************** 2
Keteranan - <% E"ret ,ang tida# diperlu#an
http://kpusumbar.blogspot.com
Eap
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENDUDUKI !ABATAN POLITIK9
!ABATAN STRUKTURAL DAN !ABATAN FUNGSIONAL DALAM !ABATAN NEGERI
Yan +ertan(a tanan (" +a,a& "n" -
N a # a -
************************************************************************
**************
!en"% Ke.a#"n -
************************************************************************
**************
Te#'at T.* La&"r/ U%"a - ****************************************************************
/********Ta&)n
Pe$er0aan/!a+atan -
************************************************************************
**************
A.a#at -
************************************************************************
**************
#en3ata$an (enan %e+enarn3a +a&,a %a3a %e+aa" Ca.4n an4ta
Pan,a%.) Pr4?"n%" S)#atera Barat9 t"(a$ %e(an #en()()$" 0a+atan
'4."t"$9 0a+atan %tr)$t)ra. (an 0a+atan A)n%"4na. (a.a# 0a+atan neer"*
De#"$"an %)rat 'ern3ataan "n" ("+)at (enan %e+enarn3a )nt)$ (a'at
(")na$an %e+aa" +)$t" 'e#en)&an %3arat 5a.4n an4ta Pan,a%.)
Pr4?"n%" S)#atera Barat %e+aa"#ana ("#a$%)( (a.a# Un(an6Un(an
N4#4r 22 Ta&)n 2778 tentan Pen3e.enara Pe#".)*
*********************9
************************************* 277:
Yan #e#+)at 'ern3ataan9
1*********************************2
http://kpusumbar.blogspot.com
LA;P10AN =F11 : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
;aterai
+.666
Keteranan - <% E"ret ,ang tida# diperlu#an.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKER!A PENUH WAKTU
Yan +ertan(a tanan (" +a,a& "n" -
N a # a -
************************************************************************
**************
!en"% Ke.a#"n -
************************************************************************
**************
Te#'at T.* La&"r/ U%"a - ****************************************************************
/********Ta&)n
Pe$er0aan/!a+atan -
************************************************************************
**************
A.a#at -
************************************************************************
**************
#en3ata$an (enan %e+enarn3a +a&,a %a3a %an)' +e$er0a 'en)&
,a$t) %e+aa" An4ta Pan,a%.) Pr4?"n%" S)#atera Barat9 (an a'a+".a
%a3a t"(a$ #e#at)&" 'ern3ataan "n" %a3a %"a' ("+er&ent"$an %et"a' %aat*
De#"$"an %)rat 'ern3ataan "n" ("+)at (enan %e+enarn3a )nt)$ (a'at
(")na$an %e+aa" +)$t" 'e#en)&an %3arat 5a.4n an4ta Pan,a%.)
Pr4?"n%" S)#atera Barat %e+aa"#ana ("#a$%)( (a.a# Un(an6Un(an
N4#4r 22 Ta&)n 2778 tentan Pen3e.enara Pe#".)*
*********************9
************************************* 277:
http://kpusumbar.blogspot.com
LA;P10AN =F111 : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
Yan #e#+)at 'ern3ataan9
1*********************************2
Keteranan - <% E"ret ,ang tida# diperlu#an.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI DI PEMERINTAHAN
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA 1BUMN2/ BADAN USAHA MILIK DAERAH
1BUMD2 SELAMA MASA KEANGGOTAAN
Yan +ertan(a tanan (" +a,a& "n" -
N a # a -
************************************************************************
**************
!en"% Ke.a#"n -
************************************************************************
**************
Te#'at T.* La&"r/ U%"a - ****************************************************************
/********Ta&)n
Pe$er0aan/!a+atan -
************************************************************************
**************
A.a#at -
************************************************************************
**************
#en3ata$an (enan %e+enarn3a +a&,a %a3a +er%e("a t"(a$ #en()()$"
0a+atan (" Pe#er"nta&an (an Ba(an U%a&a M"."$ Neara 1BUMN2/ Ba(an
U%a&a M"."$ Daera& 1BUMD2 %e.a#a #en0a(" An4ta Pan,a%.) Pr4?"n%"
S)#atera Barat*
De#"$"an %)rat 'ern3ataan "n" ("+)at (enan %e+enarn3a )nt)$ (a'at
(")na$an %e+aa" +)$t" 'e#en)&an %3arat 5a.4n an4ta Pan,a%.)
http://kpusumbar.blogspot.com
;aterai
+.666
LA;P10AN =1> : Peraturan K"misi Pemilihan
Umum
N"m"r : ) Tahun &66?
Tanggal : - April &66?
Pr4?"n%" S)#atera Barat %e+aa"#ana ("#a$%)( (a.a# Un(an6Un(an
N4#4r 22 Ta&)n 2778 tentan Pen3e.enara Pe#".)*
*********************9
************************************* 277:
Yan #e#+)at 'ern3ataan9
1*********************************2
Keteranan - <% E"ret ,ang tida# diperlu#an.
http://kpusumbar.blogspot.com
;aterai
+.666

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->