LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama

: Ny.EE

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan H. Nuhu

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Pendidikan

: SMP

Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015

Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Jiwa RSUD Undata Palu
LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Ketakutan, jantung berdebar-debar
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan 36 tahun MRS dengan keluhan ketakutan dan
jantung yang berdebar-debar. Hal ini ia rasakan kurang lebih sudah 3
bulan sejak setelah ia melakukan operasi cesar anak keempatnya. Rasa
takut yang dialaminya membuatnya tidak bisa berada di tempat
keramaiaan. Bila berada di tempat yang ramai, mendengar suara yang
keras, bahakan hanya melihat tensimeterpun pasien merasa takut dan
gemetar. Keadaan ini dirasa mengganggu kegiatan sehari-hari.
Awalnya pasien mengangggap ini adalah gejala dari penyakit jantung
sehingga pasien sempat ke poli jantung hingga akhirnya dokter dari
poli jantung menyarankan untuk melakukan konsultasi ke poli jiwa.
Selain itu pasien juga biasa merasa sakit kepala. Belakangan ini pasien
juga mengalami gangguan tidur

 Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial
(+)
Hendaya Pekerjaan
(-)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang
(-)
Hendaya berbahasa
(-)
Hendaya fisik
(-)
Faktor Stressor Psikososial
Pasien tidak mengatakan dengan jelas. Menurut pasien hal ini
terjadi begitu saja
Hubungan gangguan

sekarang

dengan

riwayat

penyakit

sebelumnya.
Sebelum berobat ke poliklinik jiwa pasien pernah ke poliklinik
jantung.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
Saat berumur 20 tahun pasien pernah mengalami trauma jatuh dari
motor yang menyebabkan kepala bagian belakangnya

terbentur.

Pasien tidak pernah mengalami infeksi berat, penggunaan NAPZA

ataupun alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Peribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah, dan di bantu oleh
dukun. Ibu

pasien

tidak

pernah

sakit

berat

kehamilan.

Pasien

anak keempat dari lima

selama

bersaudara

(L,P,L,P,P). Anak pertama dan kedua telah meninggal dunia

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma
atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari
orang tua.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya

pada umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan

anak seusianya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan sampai SMA namun pasien tidak
tamat.
Riwayat Perkerjaan
Pasien seorang ibu rumah tangga yang lebih banyak menghabiskan
waktunya di rumah
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak keempat dari lima bersaudara (L,P,L,P,P). Hubungan
dengan ayah dan ibu baik. Hubungan dengan saudara baik. Tidak ada riwayat
menderita penyakit yang sama dalam keluarga .
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama suami, empat orang anak dan adik
perempuannya
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit secara penuh, dan memerlukan
pengobatan dari dokter.
II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang perempuan memakai kemeja merah
marun polos, memakai celana panjang kain hitam, jilbab hitam
dan membawa tas. Postur tinggi badan pasien sekitar 150 cm,
perawakan agak kurus. Perawatan diri baik.
Kesadaran: Baik (composmentis)
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
Pembicaraan : cepat, lancar dan intonasi biasa, sesuai dengan
pertanyaan
3

 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B.

Keadaan afektif
Mood
: eutimik
Afek
: sesuai
Empati
: dapat dirasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : baik
Orientasi : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek
: Baik
Jangka sedang
: Baik
Jangka Panjang
: Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : ada, merawat anak
Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D.

Gangguan persepsi
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

E. Proses berpikir
Arus pikiran :
A.Produktivitas
B. Kontinuitas
C. Hendaya berbahasa
Isi Pikiran
A. preokupasi

: berpikir cepat
: Relevan
: Tidak ada
: pasien merasa ketakutan dan tidak

bisa ditempat yang ramai

B. Gangguan isi pikiran

: Tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
Norma sosial
Uji daya nilai

: Baik
: Baik

 Penilaian Realitas

: Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat VI: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan
dari dokter

III.

Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 120/80 mmHg, N:84x/menit, S: 36.5 C, P : 20 x/menit.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan 36 tahun MRS dengan keluhan ketakutan dan
jantung yang berdebar-debar. Hal ini ia rasakan kurang lebih sudah 3 bulan
sejak setelah ia melakukan operasi cesar anak keempatnya. Rasa takut
yang dialaminya membuatnya tidak bisa berada di tempat keramaiaan. Bila
berada di tempat yang ramai, mendengar suara yang keras, bahakan hanya
melihat tensimeterpun pasien merasa takut dan gemetar. Keadaan ini
dirasa mengganggu kegiatan sehari-hari. Awalnya pasien mengangggap ini
adalah gejala dari penyakit jantung sehingga pasien sempat ke poli jantung
hingga akhirnya dokter dari poli jantung menyarankan untuk melakukan
konsultasi ke poli jiwa. Selain itu pasien juga biasa merasa sakit kepala.
Belakangan ini pasien juga mengalami gangguan tidur
Pada pemeriksaan status mental, Tampak seorang perempuan
memakai kemeja merah marun polos, memakai celana panjang kain
hitam, jilbab hitam dan membawa tas. Postur tinggi badan pasien sekitar
150 cm, perawakan agak kurus. Perawatan diri baik. Perilaku dan aktivitas
psikomotor tenang, pembicaraan sesuai dengan pembicaraan, mood
eutimik, afek sesuai. Pasien mengalami gangguan tidur sejak ia merasa
ketakutan
V.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
:

 Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna berupa ketakutan dan jantung yang berdebardebar. Keadaaan ini menimbulkan keadaan yang tidak nyaman bagi pasien
hingga menimbulkan rasa pusing, dan menimbulkan disabilitas dalam
sosial dan pekerjaan, yaitu pasien menderita tidur yang terganggu
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.
Pada pasien tidak hendaya berat dalam menilai realita , ataupun
gejala psikotik positif, seperti halusinasi ataupun waham dll,
sehingga pasien

didiagnosa

sebagai

Gangguan

Jiwa

Non

Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya pasien pernah di rawat karna di
duga memiliki masalah dengan jantungnya, namun pasien tidak
merasakan perubahan yang bermakna setelah di rawat, dan
pemeriksaan status interna (tekanan darah, riwayat sakit pada
bagian dada) tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak
serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien
ini,sehingga diagnose Gangguan mental dapat disingkirkan dan
didiagnosa Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik.
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan cemas menyeluruh. Pasien pada kasus
ini merupakan pasien dengan rasa takut yang berlebihan, tidak
beralasan dan tidak realistik tehadap sesuatu hal. Adapun gejala
utama pada cemas menyeluruh: kecemasan, ketegangan motorik
(gelisah, sakit kepala, gemetaran), over aktivitas otonomik (jantung
berdebar-debar, pusing kepala).1 Pada pasien ini ditemukan hal-hal
tersebut. Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Aksis II

Pasien adalah orang yang mempunyai banyak teman walaupun

agak pendiam sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak
khas.
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan
organic.
Aksis IV
Stressor psikososial tidak jelas
Aksis V
GAF scale 70-61 ( beberapa gejala ringan coontohnya insomnia
ringan, atau beberapa kesulitan dalam fungsi sosial).

VI.

DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.

VII.

PROGNOSIS
Ad bonam
Faktor yang mempengaruhi :
a . Keinginan yang jelas dari pasien untuk sembuh
b . adanya dukungan dari keluarga

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :

Antidepressan derivat tetrasiklk: Sandepril 10 mg 2 x 1

Antiansietas golongan Benzodiazepine: Alprazolam 0,5 mg 2 x 1

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya

sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala.

IX.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN
Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD)
merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran
yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap
berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang
hari, . Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan
dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur,
dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan
yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan. 4
Area otak yang diduga terlibat timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis
yang mempunyai reseptor benzodiazepin tertinggi di otak. Basal ganglia sistem
limbik dan korteks frontal di hipotesiskan terlibat pada etiologi GAD. Pada GAD
juga diemukan sistem serotonik yang abnormal. Neurotransmiter yang berkaitan
adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat dan kolesistokinin .3
Gejala utama:3
-

Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap

hari
Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut:
kegelisahan, merasa mudah lelah, sulit berkonsentrasi, iritabilitas, ketegangan

otot, gangguan tidur

Menyebabkan gangguan fungsi sosial
Gangguan terjadi bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat, atau
kondisi medis umum

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R, 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.
3. Redayani P, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
4. Kaplan.H.I, Sadock. B.J, 2010, Buku Ajar Psikiatri Klinis, Edisi kedua,
EGC, Jakarta