TEXTBOOK READING

SCHEINS COMMON SENSE EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY

Abdominal Exploration: Finding What is Wrong

Oleh:
Qori Adawiyah
H1A008049

Pembimbing:
dr. H. Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
2015

SCHEINS COMMON SENSE EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY

Abdominal Exploration: Finding What is Wrong
Moshe Schein

Ketika membuka abdomen, tidak jarang dokter spesialis bedah mengetahui apa yang
akan terjadi di dalamnya dari gambaran klinis dan/atau tes tambahan yang mengarahkan pada
proses penyakit. Pada banyak kasus, dokter spesialis bedah mengeksplorasi hal-hal yang
tidak diketahui hanya dengan petunjuk tanda-tanda iritasi peritoneal dan dengan asumsi
bahwa rongga peritoneum dibanjiri oleh darah atau pun pus. Biasanya, dokter spesialis bedah
telah mempertimbangkan diagnosis tetentu tetapi selalu tetap siap untuk hal-hal yang tidak
terduga. Inilah yang membuat operasi abdomen emergensi begitu menarik; kecemasan
tentang apakah dokter spesialis bedah dapat mengatasi hal itu secara kompeten atau tidak.
Eksplorasi abdomen
Selain tahap-tahap khusus dan luasnya eksplorasi abdomen yang harus disesuaikan
dengan keadaan klinis, eksplorasi apapun memiliki dua tahapan utama yaitu:

Identifikasi patologi spesifik yang menyebabkan laparotomi

Eksplorasi rutin dari rongga peritoneum
Pada dasarnya, ada perbedaan yang jelas antara laparotomi untuk kondisi nontraumatik
seperti obstruksi usus, inflamasi atau peritonitis, dan laparotomi untuk trauma dengan
perdarahan intraabdomen; yang terakhir ini jarang karena penyebab spontan nontraumatik
intraabdomen.
Jadi, apakah Anda menginsisi peritoneum sekarang? Tindakan Anda tergantung pada
urgensi situasi (kondisi pasien), mekanisme patologi abdomen (spontan versus trauma), dan
temuan awal (darah, kontaminasi atau pus). Apa pun yang Anda temukan, ikuti prioritas
utama:

Mengidentifikasi dan menghentikan perdarahan aktif

Mengidentifikasi dan mengendalikan kontaminasi yang sedang berlangsung

Pada saat yang sama, jangan dialihkan oleh hal-hal sepele. Jangan mengejar eritrosit
atau bakteri yang terisolasi pada pasien yang mengalami pendarahan hebat. Misalnya, jangan
mendahulukan memperbaiki lesi mesenterika minor pada pasien dengan robekan pada vena
cava inferior.
2

Darah intraperitoneal
Pasien mungkin mengalami trauma tumpul, penetrasi atau pun tidak ada cedera sama
sekali; pada kasus yang terakhir ini pasien menderita perdarahan intraabdomen spontan
(apopleksi abdomen), suatu entitas yang jarang yang disebabkan oleh etiologi yang
dirangkum dalam Tabel 11.1.
Operator mungkin mengharapkan adanya darah bebas intraperitoneal dari temuan klinis
syok hipovolemik, atau dari hasil CT-scan, USG atau peritoneal lavage. Tindakan selanjutnya
tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat gangguan hemodinamik yang terjadi.
Ketika abdomen penuh darah dan pasien tidak stabil, Anda harus bertindak cepat.
Mengendalikan situasi:
Memperluas insisi awal (hindari hati dan kandung kemih)
Angkat keluar usus halus sepenuhnya
Isap darah secepat mungkin (selalu siapkan 2 suction besar)
Posisikan keempat kuadran dengan erat dengan bantalan laparotomi (laparotomy pads)

Tabel 11.1. Penyebab perdarahan intraabdominal spontan (apopleksi abdomen)

Vaskular

Ruptur aneurisma aorta abdomen

Ruptur aneurisma arteri viseral

(hepar,

gastroduodenum, lien, pankreatikoduodenalis,

ginjal,

gastroepiploika,

kolik

media,

gastrika

sinistra,

berhubungan

dengan

sindrom Ehlers-Danlos)
Ruptur
varises
intraperitoneal

yang

berhubungan dengan hipertensi portal

Ruptur spontan vena iliaka

Kehamilan ektopik terganggu

Ruptur spontan pada uterus gravid dengan

plasenta perkreta
Ruptur arteri ovarium postpartum
Perdarahan spontan ovarium (idiopatik, ruptur

mesenterika
ileokolika

Ginekologi

inferior,
(mungkin

kista folikel atau korpus luteum, kanker

ovarium)
Pankreatitis
3

Erosi pembuluh yang berdekatan yang terlibat

dalam

proses

pankreatitis

akut

berat,

pankreatitis kronis atau pseudokista pankreas

Hepar

Ruptur tumor hepar jinak (biasanya adenoma)

atau pun ganas

Lien

Ruptur spontan

Adrenal

Perdarahan spontan: glandula normal atau

sekunder karena tumor

Ginjal

Ruptur spontan: ginjal normal atau sekunder

karena tumor

Antikoagulasi

Pasien dengan terapi antikoagulan rentan

terhadap

perdarahan

retroperitoneal

atau

intraperitoneal spontan - sering dipicu oleh

trauma minor yang tidak diketahui
Trauma yang tidak diketahui atau disangkal

Pasien lupa akan tendangan ke abdomen

kuadran kiri atas, yang mengakibatkan ruptur
lien

Lain-lain

Kolesistitis ruptur akut

Arteritis mediolitik dari arteri omentum
Periarteritis nodosa

Evakuasi hemoperitoneum masif memperburuk hipovolemia untuk sementara

waktu. Evakuasi hemoperitoneum masif melepaskan efek tamponade dan mengurangi
hipertensi intraabdomen sehingga terjadi pooling mendadak dalam sirkulasi vena. Pada tahap
ini, lakukan kompresi aorta pada hiatus diafragmatika dan biarkan dokter spesialis anestesi
mengejar kebutuhan cairan dan darah.
Bersabarlah, jangan buru-buru; dengan kepalan tangan Anda pada aorta dan perfusi
organ vital pasien membaik, Anda memiliki hampir semua waktu di dunia. Jangan tergiur
untuk melanjutkan dengan operasi yang dapat mengakibatkan hemostasis yang sukses pada
pasien yang mati. Santai dan rencanakan langkah berikutnya, ingat bahwa mulai sekarang
Anda hanya kehilangan jumlah darah yang terbatas sebelum lingkaran setan hipotermia,
asidosis, dan koagulopati (segitiga kematian) akan lebih lanjut menggagalkan upaya untuk
mencapai hemostasis.

Primary Survey
Sekarang Anda siap untuk mengidentifikasi dan mengobati cedera yang mengancam
jiwa. Arahan awal pencarian Anda akan dipandu oleh mekanisme penyebab. Pada trauma
tajam, sumber perdarahan seharusnya di sekitar luka tusukan pisau atau luka masuknya
peluru. Pada trauma tumpul, perdarahan mungkin akan berasal dari ruptur organ padat - hati
atau lien - atau retroperitoneum pelvis.
Bongkar, isap dan posisikan ulang setiap kuadran secara berurutan dengan
memperhatikan di mana ada reakumulasi darah (perdarahan aktif) atau hematoma. Setelah
secara akurat mengidentifikasi sumber (atau sumber-sumber) perdarahan, mulai hemostasis
definitif. Bersamaan dengan itu, jika situasi memungkinkan, kontrol kontaminasi dari usus
yang cedera menggunakan klem, stapler atau tapes.
Amati yang terjadi di balik sawar darah-otak (BBB) - yang merupakan layar antara
Anda dan dokter spesialis anestesi. Komunikasi di antara anggota tim medis dalam situasi ini
sangat penting. Ketika dokter spesialis bedah memperbaiki vena iliaka, pasien dapat
mengalami tamponade perikardial.
Secondary Survey
Sekarang trauma secara permanen atau sementara dikendalikan dan hemodinamik
pasien telah stabil. Dengan lebih sedikit adrenalin yang mengambang di sekitar Anda, Anda
dapat mengalihkan perhatian Anda untuk semua sisanya dan lihat lebih teliti. Dengan
5

pengalaman, eksplorasi abdomen Anda akan menjadi lebih efisien, tetapi tidak pernah kurang
teliti, karena cedera abdomen yang terlewatkan akan menjadi sumber umum morbiditas yang
dapat dicegah.
Kontaminasi atau Infeksi Intraperitoneal
Pertama kali Anda dapatkan bau kotoran atau cairan tinja menunjukkan berlimpahnya
bakteri anaerob dan biasanya sumber infeksi di usus. Namun, perlu diketahui bahwa infeksi
yang diabaikan dari sumber manapun dapat menjadi pseudofeculant karena dominasi
anaerob. Ketika membuka peritoneum terdapat gas yang keluar dengan bunyi desisan, harus
dicurigai adanya suatu viskus yang perforasi. Dalam situasi non-trauma ini biasanya berarti
ulkus peptikum perforasi atau divertikulitis sigmoid. Pewarnaan empedu pada eksudat
mengarahkan ke patologi pada saluran empedu, gastroduodenum atau usus halus proksimal.
Petunjuk cairan seperti bir hitam dan nekrosis lemak mengarahkan pada nekrosis pankreas
atau infeksi pada lesser sac. Apapun sifat kontaminasi atau pus, isap dan bersihkan secepat
mungkin.
Umumnya, empedu mengarahkan Anda ke patologi proksimal dan feses ke patologi
distal, tetapi pus bisa datang dari mana saja. Ketika sumbernya tetap sulit dipahami, mulai
pencarian sistematis dengan memikirkan semua sumber-sumber intra dan retroperitoneal
yang potensial dari esofagus ke rektum.
Kadang-kadang, bagaimanapun, sumber kontaminasi atau peritonitis sekunder tidak
ditemukan. Dengan pewarnaan Gram ditemukan bakteri soliter akan mendukung diagnosis
peritonitis primer, karena peritonitis sekunder (misalnya sekunder akibat patologi viseral)
selalu polimikrobial.
Arah dan Praktikalitas Eksplorasi
Hal ini tergantung pada alasan laparotomi; di sini digambarkan rencana umum
laparotomi. Rongga peritoneum terdiri dari dua kompartemen, yaitu kompartemen supracolic
dan infracolic. Garis pemisah adalah kolon transversum, di mana pada insisi garis median
xipho-pubik terletak kira-kira di tengah insisi. Penting untuk mematuhi rutinitas tetap pada
eksplorasi abdomen, yang akan mencakup kedua kompartemen. Preferensi kami adalah untuk
memulai dengan kompartemen infracolic; kolon transversum ditarik ke atas, mengeluarkan
usus halus, dan identifikasi rektosigmoid. Eksplorasi dimulai dengan organ reproduksi pelvis
pada wanita, dan kemudian perhatian beralih ke inspeksi dan palpasi yang sistematis pada
rektosigmoid, diteruskan secara retrograde ke kiri, melintang dan kemudian kolon kanan dan
6

sekum, termasuk inspeksi mesokolon. Asisten mengikuti eksplorasi dengan gerakan retractor
genggam secara berurutan untuk menarik tepi insisi dan memungkinkan visualisasi yang baik
pada struktur abdomen yang menjadi fokus perhatian. Eksplorasi kemudian dilanjutkan
secara retrograde dari katup ileo-cecal ke ligamentum Treitz, dengan tindakan khusus yang
diambil untuk menginspeksi aspek anterior dan posterior setiap loop usus serta
mesenteriumnya.
Perhatian kemudian beralih ke kompartemen supracolic. Kolon transversum ditarik ke
bawah, dan dokter spesialis bedah kemudian menginspeksi dan palpasi hati, kantung empedu,
lambung (termasuk penempatan yang tepat untuk pipa nasogastrik), dan lien. Perhatian
khusus harus diberikan untuk menghindari kerusakan iatrogenik pada lien yang disebabkan
kerana menarik keras pada corpus gaster atau omentum mayor. Sebuah eksplorasi abdomen
lengkap juga meliputi masuk ke lesser peritoneal sac, yang terbaik dilakukan melalui
omentum gastrokolik. Omentum ini biasanya hanya berupa membran tipis avaskular di sisi
kiri, dan oleh karena itu menjadi rute entri yang disukai ke lesser peritoneal sac. Berhati-hati
untuk menghindari cedera pada kolon transversum yang mungkin melekat pada omentum
gastrokolik. Seorang dokter spesialis bedah yang salah arah dapat berkeyakinan bahwa ia
memasuki lesser sac padahal sebenarnya ia sedang memotong lubang di kolon transversum.
Omentum gastrokolik dibagi antara ligatures yang membawa corpus dan ekor pankreas ke
dalam tampilan penuh.
Eksplorasi struktur retroperitoneal melibatkan dua manuver mobilisasi kunci, yang
harus digunakan setiap kali akses ke retroperitoneum dipandang perlu:
Manuver Kocher adalah mobilisasi loop duodenum dan kepala pankreas dengan
menginsisi membran peritoneum yang tipis (peritoneum posterior) yang melapisi aspek
lateral duodenum dan secara bertahap mengangkat duodenum dan kepala pankreas ke medial.
Manuver ini juga merupakan kunci untuk eksposur bedah ginjal kanan dan kelenjar adrenal
kanan. Manuver Kocher mungkin diperpanjang lebih lanjut sepanjang garis putih pada
aspek lateral kolon kanan sepanjang jalan turun ke sekum. Ekstensi ini memungkinkan rotasi
medial kolon kanan dan memberi eksposur yang baik untuk struktur retroperitoneal sisi kanan
seperti vena cava inferior, pembuluh iliaka dan ureter kanan. Perpanjangan untuk sudut insisi
ini di sekitar sekum dan terus ke arah supero-medial sepanjang garis fusi mesenterium usus
halus pada dinding posterior abdomen. Jadi, menjadi mungkin untuk memobilisasi usus halus
ke atas, yang disebut manuver Catell-Braasch. Ini memberi eksposur optimal seluruh inframesocolic retroperitoneum, termasuk aorta dan cabang infrarenalnya.

Manuver mobilisasi kunci kedua disebut rotasi medial viseral atau Kocher sisi kiri (juga
disebut dengan manuver Mattox meskipun ia bukan orang pertama yang melakukan itu) dan
digunakan terutama untuk mendapatkan akses ke sepanjang aorta abdominalis dan organ
viseral retroperitoneal sisi kiri. Tergantung pada struktur yang akan terekspos, manuver ini
mulai dari lateral lien (ligamen splenophrenicus dan splenorenalis) bekerja ke arah kaudal
atau pada garis putih Toldt lateral ke persimpangan kolon desendens dan sigmoid, bekerja ke
atas. Peritoneum diinsisi dan organ viseral, termasuk kolon kiri, limpa dan ekor pankreas
secara bertahap dimobilisasi ke medial. Ginjal kiri baik dapat dimobilisasi ke kiri in situ,
tergantung pada target operasi eksplorasi.
Pada kasus hemoperitoneum spontan, dokter spesialis bedah harus mencari apakah ada
ruptur aneurisma arteri viseral, iliaka atau aorta, kehamilan ektopik, perdarahan dari tumor
hepar, ruptur spontan dari lien yang membesar, atau sebab-sebab lain yang dipaparkan pada
Tabel 11.1. Pada trauma tajam, Anda akan menyusuri luka masuk dan keluar,
mempertimbangkan energi dan kecepatan dari peluru serta potensi untuk pecah. Di mana pun
terdapat luka masuk pada viskus atau pembuluh darah, carilah luka keluarnya! Luka keluar
ini bisa tersembunyi pada lesser sac dinding lambung, permukaan retroperitoneal duodenum,
atau mesenterium usus halus. Pada trauma tumpul abdomen yang membutuhkan pencarian
yang luas dengan petunjuk yang lebih sedikit, dari permukaan hemidiafragma sampai pelvis,
pada semua organ padat, sepanjang saluran pencernaan dan pada retroperitoneum. Urutan
pasti pada eksplorasi tidak lebih penting daripada ketelitiannya.
Poin Tambahan: Menentukan Derajat Keparahan Cedera
Eksplorasi abdomen untuk trauma berakhir dengan keputusan strategis tentang langkahlangkah selanjutnya. Lupakan banyak skala cedera organ yang tersedia pada tahap ini, yang
hanya nilai akademik; dari sudut pandang ahli bedah pada dasarnya ada dua pola kerusakan
viseral: masalah minor dan masalah mayor.
Masalah minor melibatkan cedera yang mudah diperbaiki, baik karena organ yang
cedera dapat diakses atau solusi bedah secara langsung (misalnya, splenektomi, jahitan untuk
perdarahan mesenterika, atau perforasi kolon). Dalam keadaan ini dokter spesialis bedah
dapat langsung melanjutkan dengan perbaikan definitif.
Masalah mayor adalah ketika kondisi spontan atau cedera tidak mudah diperbaiki
karena kompleksitas atau tidak dapat diakses (misalnya, cedera hati derajat tinggi, cedera
vaskular retroperitoneal mayor pada kompartemen supracolic, atau destruksi pada kompleks
pancreatoduodenal). Rahasia sukses adalah menghentikan operasi ketika kontrol perdarahan
8

sementara (biasanya digital atau manual) telah tercapai. Luangkan waktu untuk
mengoptimalkan pembedahan pada organ yang cedera. Perbarui rencana operasi dari semua
anggota tim operasi dan anestesi. Biarkan dokter spesialis anestesi menggunakan waktu untuk
menstabilkan hemodinamik pasien dan untuk mendapatkan produk darah. Seringkali dokter
spesialis bedah harus berpikir untuk kepentingan dokter spesialis anestesi. Akan tetapi,
ingatlah bahwa sama seperti Anda adalah ahli bedah modern sekarang ada dokter spesialis
anestesi modern, dan mereka adalah sumber daya yang tak ternilai dalam pengelolaan pasien
tersebut. Berhati-hatilah, jangan mengasingkan para praktisi yang sangat baik!). Ini juga
merupakan waktu yang tepat untuk mencari bantuan yang lebih kompeten, dan merencanakan
operasi, termasuk eksposur tambahan dan mobilisasi. Persiapan tersebut sangat penting untuk
kelangsungan hidup pasien.
Ingat: sangat sering eksplorasi awal abdomen pada pasien trauma tidak lengkap, karena
kondisi kritis pasien menciptakan situasi di mana setiap menit jumlah dan cedera hanya
diperbaiki seperti yang ditemui. Dalam keadaan ini, Anda harus menyelesaikan eksplorasi
sebelum mengakhiri prosedur.
Akhirnya, pertama tidak membahayakan. Hal ini berlaku di mana-mana dalam
pengobatan tetapi sangat penting selama eksplorasi abdomen. Isi rongga peritoneum yang
cedera atau terinfeksi dapat mengalami inflamasi, bengkak, melekat dan rapuh. Manipulasi
dan pemisahan organ yang ceroboh selama eksplorasi biasanya menyebabkan perdarahan
tambahan dan dapat menghasilkan defek tambahan pada usus, atau memperbesar yang sudah
ada. Dan seperti biasa, masalah baru akan menjadi morbiditas dan memerlukan terapi
tambahan.
Inilah yang membuat operasi darurat abdomen begitu menarik; kecemasan tentang
apakah Anda mampu untuk mengatasi hal itu secara kompeten atau tidak.