SYOK KARDIOGENIK

Khalid Saleh
Bagian Kardiologi & Kedokteran Vaskuler FKUH/
Instalasi Cardiac Center
RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

PENDAHULUA
N

Syok kardiogenik merupakan

salah satu
dari kegawatan
jantung
Penanganan yang agresif pun
angka kematian tetap tinggi.
Penyebab infark miokard akut
(IMA) atau sebagai fase terminal
beberapa
penyakit
jantung
lainnya.

DEFINISI

Syok kardiogenik Ketidakmampuan

jantung
mengalirkan
cukup
darah
kejaringan untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme basal akibat disfungsi jantung
yang umumnya disebabkan oleh IMA.
Definisi klinis disini mencakup :

curah jantung yang buruk

dan terjadinya hipoperfusi sistemik

timbul hipoksia jaringan dimana sel

jaringan dan organ mengalami disfungsi
yang bersifat reversibel, tetapi bila
hipoperfusi menetap maka akan menjadi
irreversibel dan nekrosis.

Prinsip diagnosis syok kardiogenik

kriteria hemodinamik dan kriteria klinis :
Kriteria hemodinamik:

memenuhi

TDS < 80 mmHg atau

TDS < 90 mmHg bila penderita sementara memperoleh obat
inotropik, atau intra aortic balloon pumping (IABP),
Indeks kardiak <2,2 L/mnt/m2.

Kriteria klinis (tanda-tanda penurunan perfusi perifer):

kulit dingin dan lembab,

sianosis,
perubahan mental
menurunnya urine output <20 mL/jam.

ETIOLOGI
Infark miokard akut dengan segala komplikasinya
Miokarditis akut

Tamponade jantung akut

Endokarditis infektif

Trauma Jantung

Ruptur korda tendinea spontan

Stenosis valvular berat

Kardiomiopati tingkat akhir

Miksoma atrium kiri

Regurgitasi valvular akhir

Komplikasi bedah jantung

Obstruksi a. koronaria
utama
Iskemia
miokard
Obstruksi
mikrosirkulasi
Perfusi koroner

Aritmi
a

Asidosis
Metabolik

Massa kontraktil

Fungsi ventrikel kiri

Tekanan arteri

Syok
Patofisiologi syok kardiogenik pada IMA

Dikutib dari Antman E, Braunwald E. Acut myocardial Infarction in Harrison

Harrisons of Internal Medicine, Antony SF et. al (eds), 14th ed., Mc Graw - Hill,

NewYork, 1998, pp 1360.

FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI
TIMBULNYA SYOK KARDIOGENIK

Umur yang relatif lebih tua pada syok kardiogenik

(> 60 tahun)
Telah terjadi payah jantung sebelumnya
Adanya infark lama dan baru
Lokasi
pada
dinding
anterior
lebih
sering
menimbulkan syok
IMA yang meluas secara progressif
Komplikasi mekanik IMA : septum sobek, insufisiensi
mitral
Gangguan irama dan nyeri yang hebat
Faktor ekstramiokardial : obatan-obatan penyebab
hipotensi atau hipovolemia

Anamnesis (riwayat penyakit)

Timbulnya syok kardiogenik IMA :
1.Timbul tiba-tiba dalam waktu 4-6 jam setelah
infark akibat gangguan miokard masif atau
ruptur dinding bebas ventrikel kiri
2. Timbul secaraKLINIK
perlahan dalam beberapa hari
MANIFESTASI
sebagai akibat infark berulang
3.Timbul tiba-tiba 2 hingga 10 hari setelah infark
disertai timbulnya bising mitral sistolik, ruptur
septum atau disosiasi elektromekanik. Episode
ini dapat disertai atau tanpa nyeri dada, tapi
sering disertai dengan sesak napas akut.

GAMBARAN/GEJALA KLINIS (1) :

DAPAT BERVARIASI

TANPA KELUHAN, RASA SEPERTI

DITEKAN, DIPERAS

RASA TERTINDIH BEBAN BERAT

RASA TERCEKIK, RASA TAKUT
NYERI DADA HEBAT, > JAM
MASUK ANGIN
BERKERINGAT, LEMAS,
SESAK NAPAS

GAMBARAN/GEJALA KLINIS (2) :

LOKASI :
BAGIAN TENGAH DADA,
BELAKANG TULANG DADA
KERAP MENJALAR KEBAHU,
PUNGGUNG

BAWAH DAGU DAN KETANGAN

JANGKA WAKTU : BBRP MNT,
> 30 MNT

KEL.HILANG TIMBUL & SEMAKIN

BERAT/PROGRESIF

PEMERIKSAAN FISIK
* Diaforesis (kulit basah)

* Pernapasan cepat (takipnea) dan dalam

* Denyut cepat (kecuali dijumpai blok A-V)
* Ronki akibat bendungan paru
* Bunyi jantung lemah, dengan bunyi jantung
3 (S3)
* Precordium diskinetik
* Bising jantung bila syok berasal dari
disfungsi valvular (aorta atau mitral)
* Pulsus paradoksus pada infark miokard atau
tamponade jantung.

IV. DIAGNOSIS (1)

Ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis al :
TDS < 80 90 mmHg
Perbedaan O2 arteriovenous > 5,5 ml/dl
C I < 2,2 ltr/m/m2 luas permukaan tubuh
Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) > 15
mmHg
Takipnoe, takikardia
Tanda2 bendungan paru
B J sangat lemah BJ III sering terdengar
Bising AR / MR
Tanda2 perfusi jrg buruk : oliguria (urine <20 ml
/jam),
sianosis, ekstremitas dingin, perubahan
mental
Menetapnya
syok koreksi nonmiokardial :
hipovolemia, aritmia, hipoksia dan asidosis

DIAGNOSIS (2)
Kriteria syok kardiogenik
menurut Scheidt, dkk (1999) :
TDS arteri < 80 mmHg
Produksi urine < 20 ml / jam
TVS > 10 mmH2O
Tanda2 gelisah, keringat dingin,
akral dingin & takikardia

DIAGNOSIS (3)
SK juga ditegakkan dgn
pem. penunjang spt :
- Foto toraks
- EKG
- Echokardiografi
- Angiografi koroner
- Nuclear scanning
- Monitor hemodinamik
infasif
- Pem. Laboratorium :
penguk. gas drh arteri,
elektrolit drh, enz. Jtg,
pemerik. darah lengkap

DIAGNOSIS (4)
SK Penyeb. primer di RS akibat IMA,
luasnya nekrosis & iskemik berkorelasi dgn ggl
jtg & mortalitas, klasifikasi Killip :
1. Kelas I : Tidak ada tanda kongesti paru / vena
2. Kelas II : ggl jtg sdg, ronki basis paru, S3,
takipnea, td ggl jtg kanan
kongesti paru & hati
3. Kelas III : ggl jtg brt, udema paru
4. Kelas IV : syok dgn TS < 80-90 mmHg, tanda
vasokonstriksi perifer, sianosis perifer,
kebingungan mental & oliguria

PENANGANAN (1)
Pendekatan terapi syok kardiogenik IMA :

Resusitasi umum :
Monitoring irama jantung dan tekanan darah.
Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit dan asam-basa.
Perbaiki volume intravaskuler.
Perbaiki fungsi sistolik :
Pemberian obat katekolamin.
Circulatory-support devices (termasuk IABP).
Restorasi aliran darah koroner : trombolisis, angioplasti,
pembedahan.
Memaksimalkan preload dan afterload :
Pemberian cairan atau diuretik.
Obat vasodilatasi.
Diagnosis dan penatalaksanaan disfungsi mekanis struktur intrakardiak :
katup mitral, septum ventrikel dan dinding jantung .

PENANGANAN (2)

Pasien SK dikirim ke RS : kateterisasi,

angioplasti &
operasi KV,
Prioritas utm pemberian cair. adekuat,
parent.
Pemasangan kateter Swans Ganz pd arteri
pulmonalis

memungkinkan
pemantauan tekanan pengisian ventrikel
kiri memperlihatkan bukti klinis
abnormalitas
atau
ketidakstabilan
hemodinamik

PENANGANAN (3)
TERAPI FARMAKOLOGIK
1. Rasa nyeri & cemas R/ morfin sulfat &
anti ansietas m aktifitas simpatis & O2
2. Koreksi hipoksia, g3 elektrolit & keseimb.
asam basa K & Mg predisposisi
aritmia ventrikuler, asidosis kontraksi
3. Takiarit. Supraventrik. & AF digitalis
4. Bradikardia HR < 50 x/m sulfas atropin

PENANGANAN (4)
5. Dopamin & dobutamin inotropik &
kronotropik , memperbaiki kontraktilitas &
meningkatkan CO, merubah curah jantung dan
resistensi vaskuler
6. Diuretik u/ mengat. kongesti paru, Oksig. jrg
7. Nitrogliserin vasodilator, u/ mengurangi
oklusi
kapiler paru & me iskemia
8. Inf. katekolamin hati2 u/perfusi jtg,O2
9. Penghambat fosfodiesterase aminorin &
milrinon inotropik

PENANGANAN (5)
KATETERISASI JANTUNG
Penderita sakit dada berulang / berkepanjangan
angiografi koroner u/ memastikan ada tdk otot jtg
dapat diselamatkan reperfusi
Penderita tanpa tanda-tanda iskemia
angiografi setelah 24-48 jam u/ menentukan
Perlu tidaknya tindakan bedah

PENANGANAN (6)
TERAPI MEKANIK :
A. INTRA AORTIC BALLON PUMP (IABP)
Indikasi perburukan status hemodinamik
o/k kegagalan pompa jantung atau karena
gangguan mekanis
IABP afterload sistolik, tek. Perfusi
diastolik, CO, memperbaiki aliran darah
koroner

PENANGANAN (7)
B. ANGIOPLASTI KORONER LANGSUNG
Pasien SK calon2 angioplasti lsg untuk

memperbaiki Pergerakan daerah

infark, perfusi jrg
Perkbg. Terbaru PTCA pemasangan stent
koroner

C. BEDAH PINTAS ARTERI KORONER

Penelitian oleh SMASH pasien SK, operasi

pintas koroner tdk ada perbedaan bermakna
a/ pasien yg mengalami angioplasti dibdgkan
pasien R/ perawatan medik (69%:78%)

PENANGANAN (8)
TERAPI TROMBOLITIK
IMA jumlah Kematian

SK kurang memuaskan, percobaan GISSI angka

setelah 30 hari 69,9 %(146 pasien) SK R/
streptokinase
dibandingkan 70,1 % (134 pasien) SK, R/ placebo

REPERFUSI DINI
Merupakan pendekatan yg rasional dlm
menyelamatkan otot jtg peranan & metode reperfusi
trombolisis, PTCA, bedah pintas koroner masih dlm
perkembangan & belum dapat dipastikan

KOMPLIKASI
KARDIOPULMONARY ARREST
DISRITMIA

SYOK KARDIOGENIK

GAGAL MULTI SISTIM ORGAN

SISA TROMBOEMBOLI
STROKE
KEMATIAN

PROGNOSIS

* R/ dini angka kejadian SK , 4 %

R/ dlm 3 jam setlh IMA dibandingkan 10% R/ terlambat
* Angka mortalitas di RS Killip :
1. Kelas I : 0 5 %
2. Kelas II : 10 20 %
3. Kelas III : 35 45 %
4. Kelas IV : 85 95 %
* SK infark 40%, prognosis jelek70 -100%

taat

TATALAKSANA

Langkah-langkah tatalaksana syok

kardiogenik

Etiologi syok harus ditentukan secepat

mungkin
Pemantauan hemodinamik (Kateter Swn-Ganz)
Pemberian oksigen
Menghilangkan nyeri dengan morfin 4-8 mg/IV
Berikan dopamin 2-15 ug/Kg/m, norepineprin 220 ug/kg/m atau dobutamin 2,5-10 ug/kg/m
untuk meninggikan tekanan perfusi arterial
dan kontraktilitas. Boleh juga diberikan
amrinon IV (kalau ada)

Cairan IV, kalau mungkin berikan dekstran 40

Furosemid 40-80 mg atau asam etakrinik 50
mg (bila ada bendungan paru).
Digitalis hanya diberikan pada takikardi
supraventrikel dan fibrilasi atrial
Vasodilator hanya diberikan bila dijumpai
vasokonstriksi perifer hebat dan penderita
dipantau ketat secara klinik dan hemodinamik
Tindakan pintas koroner dan angioplasti
darurat kalau perlu

Penatalaksanaan

Terapi Umum
A. Istirahat
1. Penderita perlu secepatnya dikirim ke rumah
sakit yang memiliki fasilitas cukup.
2. Secepatnya diberi cairan adekuat secara
parenteral dengan pedoman dasar Pulmonary
Capillary Wedge Pressure (PCWP) atau
Pulmonary Artery End Diastolic Pressure
(PAEDP) atau Central Venous Pressure (CVP).
3. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk
meneliti hemodinamik.

4. Tindakan resusitasi dan suportif segera

dilakukan:
a. Jalan napas tetap adekuat. Bila tidak
sadar,
pasang intubasi.
b. Oksigen 28-48%, 8-15 L/menit.
B. Diet
C. Medikamentosa

Obat pertama:

1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.

2. Anti ansietas, bila cemas.
3. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium
fibrilasi.
4. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung <
50x/menit.
5. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan
kronotropik), bila perfusijantung tidak
adekuat.
Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.

Obat pertama:
6. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada
dapat juga diberikan amrinon IV.
7. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m.
8. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti
paru dan oksigenasi jaringan.
9. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi
supraventrikel.