Tanggal
:
Nama
:
Tanggal Lahir :
________________
___________________________
__________________________
Survey ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu
untuk mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan
aktifitas yang biasa
Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek ( ) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu
jawaban dari setiap pertanyaan.
1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang
1. Sangat-sangat baik
2. Sangat baik
3. Baik
5. Buruk
4. Sedang
Aktifitas
1. Ya,
Sangat
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
3. Tidak,
Tidak terbatas
sama sekali
1. Ya,
Sangat
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
3. Tidak,
Tidak
terbatas
sama sekali
1. Ya,
Sangat
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
3. Tidak,
9
Tidak
terbatas
sama sekali
1. Ya,
Sangat
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
3. Tidak,
Tidak
terbatas
sama sekali
1. Ya,
Sangat
2. Ya,
Sedikit
3. Tidak,
Tidak
terbatas
terbatas
terbatas
sama sekali
1. Ya,
Sangat
terbatas
1. Ya,
Sangat
terbatas
1. Ya,
Sangat
terbatas
1. Ya,
Sangat
terbatas
1. Ya,
Sangat
terbatas
1. Ya,
Sangat
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
2. Ya,
Sedikit
terbatas
3. Tidak,
Tidak
terbatas
sama sekali
3. Tidak,
Tidak
terbatas
sama sekali
3. Tidak,
Tidak
terbatas
sama sekali
3. Tidak,
Tidak
terbatas
sama sekali
3. Tidak,
Tidak
terbatas
sama sekali
3. Tidak,
Tidak
terbatas
sama sekali
4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau
aktifitas rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ?, seperti berikut ini :
Ya
Tidak
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu
karena masalah emosional seperti berikut ini (depresi / stres atau cemas)
Ya
Tidak
1. Ya
1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional
menghalangi aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman, tetangga atau
kelompok ?
1. Tidak sama sekali
4. Agak besar
2. Sedikit
5. Sangat besar
3. Lumayan
7. Seberapa besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini ?
1. Tidak ada sama sekali 2. Nyeri sangat ringan
3. Nyeri ringan
4. Nyeri sedang
5. Nyeri sekali
6. Luar biasa nyeri
8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut menganggu pekerjaan normal
anda (termasuk pekerjaan di dalam dan di luar rumah)
1. Tidak sama sekali
2. Sedikit
3. Sedang-sedang
4. Cukup sering
5. Sangat sering
9. Pertanyaan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan
terakhir. Setiap pertanyaan berikan satu jawaban yang mendekati dengan apa yang anda
rasakan dalam 1 bulan terakhir :
a. Apakah penuh
semangat
b. Apakah anda selalu
ragu-ragu dalam
menghadapi
sesuatu ?
a. Pernahkah anda merasa
begitu tertekan sehingga
rasanya tidak ada yang dapat
membahagiakan anda
d. Apakah anda merasa
begitu tenteram
e. Apakah anda merasa
penuh energi
f. Apakah anda merasa
kecewa dan sedih
g. Apakah anda merasa
lelah atau loyo
h. Apakah anda merasa
sebagai orang yang
bahagia
i. Apakah anda merasa
capek
1.
Setiap
waktu
1.
Setiap
waktu
1.
Setiap
waktu
2.
Sering
3.
Kadangkadang
3.
Kadangkadang
3.
Kadangkadang
4.
Sekalisekali
4.
Sekalisekali
4.
Sekalisekali
5.
Jarang
1.
Setiap
waktu
2.
Sering
3.
Kadangkadang
4.
Sekalisekali
5.
Jarang
6.
Tidak
pernah
1.
Setiap
waktu
1.
Setiap
waktu
1.
Setiap
waktu
1.
Setiap
waktu
1.
Setiap
waktu
1.
Setiap
waktu
2.
Sering
3.
Kadangkadang
3.
Kadangkadang
3.
Kadangkadang
3.
Kadangkadang
3.
Kadangkadang
3.
Kadangkadang
4.
Sekalisekali
4.
Sekalisekali
4.
Sekalisekali
4.
Sekalisekali
4.
Sekalisekali
4.
Sekalisekali
5.
Jarang
6.
Tidak
pernah
6.
Tidak
pernah
6.
Tidak
pernah
6.
Tidak
pernah
6.
Tidak
pernah
6.
Tidak
pernah
2.
Sering
2.
Sering
2.
Sering
2.
Sering
2.
Sering
2.
Sering
2.
Sering
5.
Jarang
5.
Jarang
5.
Jarang
5.
Jarang
5.
Jarang
5.
Jarang
5.
Jarang
10.Selama 1 bulan terakhir seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang
mengganggu aktifitas sosial anda (seperti mengunjungi kawan, saudara dan yang
lainnya) :
1.
Selalu
2.
Sering sekali
3.
Kadang-kadang
4.
Sekali-sekali
6.
Tidak
pernah
6.
Tidak
pernah
6.
Tidak
pernah
5.
Tidak pernah
11. Menurut anda seberapa besar pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau
sesuai seberapa benar, kalau tidak sesuai seberapa salah.
1.
Sangat
benar
1.
Sangat
benar
2.
Benar
1.
Sangat
benar
1.
Sangat
benar
1.
Sangat
benar
2.
Benar
2.
Benar
2.
Benar
2.
Benar
3.
Tidak
tahu
3.
Tidak
tahu
4.
Salah
5. Salah
sama sekali
4.
Salah
5. Salah
sama sekali
3.
Tidak
tahu
3.
Tidak
tahu
3.
Tidak
tahu
4.
Salah
5. Salah
sama sekali
4.
Salah
5. Salah
sama sekali
4.
Salah
5. Salah
Sama sekali