STATUS PASIEN MATA

I. IDENTITAS
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat

Nama DM : Andi Nurlela Wulandari

NIM
: 2008730004

: Ny. S
: Perempuan
: 40 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: Pondok ungu, Bekasi Utara

Datang Ke klinik Mata Tanggal : 21 Februari 2013

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Mata Kanan terasa mengganjal

Keluhan Tambahan

: Mata kanan terasa perih , banyak cairan, gatal

RPS

: Mata kanan seperti ada yang tumbuh, semakin

lama semain membesar dirasakansejak 3 tahun
yang lalu. Pasien juga merasakan terasa agak
mengganjal, perih keluar banyak cairan dan
kadang terasa gatal.

Riwayat Kebiasaan

RPD

: pasien selalu bepergian menggunakan motor

sehingga sering terpapar debu dan sinar
matahari, jika dirasa gatal, mata suka digosok
menggunakan rambut.
: pasien belum pernah merasakan hal ini
sebelumnya.
Sering merasakan mata merah dan gatal
Trauma (-)
DM (-), HT(-)

RPK

: pada keluarga pasien tidak ada yang menderita

seperti ini.

Riwayat Pengobatan
Riwayat alergi

: pasien belum pernah berobat sebelumnya.

: pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

III.PEMERIKSAAN FISIK MATA ( Status Oftalmologikus )

PEMERIKSAAN
VISUS
6/ 7,5
DEXTRA
SINISTRA
Tidak dilakukan koreksi kacamata
OD
6/ 6
Orthoforia
Baik kesegala arah

6/ 6

OS
Visus
Kedudukan Bola Mata
Pergerakan Bola Mata

6/ 6
Orthoforia
Baik ke segala arah

Udem
(-),
nyeri(-),
blefarospasme (-),

Palpebra Superior

Udem
(-),
blefarospasme (-),

Udem (-), nyeri(-),

Hiperemis (-), papil (-),
folikel (-)
Terdapat
Selaput
putihyang berasal dari
temporal
ke
bagian
kornea, Injeksi siliar
(-),injeksi
konjungtiva
(-), udem (-),
Hiperemis (-),
papil(-),folikel (-)
Ujung selaput menutupi
sebagian kornea
Dalam, hipopion (-),
hifema (-), fler (-)

Palpebra Inferior
Konjungtiva Tarsalis
Superior
Konjungtiva Bulbi

Udem (-), nyeri(-),

Hiperemis (-), papil (-),
folikel (-)
Selaput (-), Injeksi siliar (),injeksi konjungtiva (-),
udem (-),

Konjungtiva Tarsalis
Inferior
Kornea

Hiperemis (-),
Papil(-),folikel(-)
Infiltrat (-), Jernih,

Warna coklat, kripte

jelas ,sinekia (-)
Bulat isokor, reflex (+)
Jernih
Tidak dapat di evaluasi
Tidak dilakukan

nyeri(-),

COA

Dalam, hipopion (-), hifema

(-), fler (-)

Iris

Warna coklat, kripte jelas,

sinekia (-)

Pupil
Lensa
Vitreous Humor
Funduskopi

Bulat isokor, reflex (+)

Jernih
Tidak dapat di evaluasi
Tidak dilakukan

IV.

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Pasien datang ke RSIJ dengan keluhan Mata kanan pasien terasa mengganjal sejak 3
tahun yang lalu. Pasien merasakan ada yang tumbuh semakin lama semakin besar, mata
kiri terasa perih, gatal dan banyak keluar cairan
Pada pemeriksaan fisik mata di dapatkan kelainan pada mata :
Visus OD : 6/7,5 tidak dilakukan koreksi
Visus OS : 6/6 tidak dilakukan koreksi
Konjungtiva OD : pterigium +
V.

DIAGNOSA KERJA
Pterigium OD

VI.

PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan
- Antibiotika + steroid topikal
- Kortikosteroid sistemik
- Vitamin
2. Non Medika mentosa
- Hindari terkena debu