Disusun Oleh :

Hafizh Budhiman

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSUD-AL IHSAN Baleendah
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Alamat
Rt 01 Rw 02
Agama
Suku
Pekerjaan
Status Pernikahan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. N
: 35 thn
: Kp. Pasar tanjung
: Islam
: Sunda
: Pabrik
: Sudah menikah
:: 13/01/2015

ANAMNESA
Keluhan Utama : Kegerahan

Pasien mengeluhkan kegerahan sejak 1

minggu SMRS. Pasien tetap merasakan
kegerahan walaupun tetap ditempat dingin. Pasien
merasa membaik ketika sesudah meminum obat.
Pasien
juga
mengeluhkan
adanya
penurunan nafsu makan, pasien mengaku terjadi
penurunan berat badan yang terasa pada bajunya
jadi longgar, mudah berkeringat, dan dada
berdebar. Pasien mengaku lebih senang di tempat
yang dingin, dan juga lebih mudah kesal. Pasien
merasakan tangannya menjadi bergetar.

Demam, nyeri daerah leher disangkal

oleh pasien. Keluhan pasien menyangkal
ada anggota keluarga yang melihat lehernya
tampak membesar, mata jadi lebih menonjol,
dan
menyangkal
merasakan
adanya
pembesaran pada daerah leher. Tidak
merasakan adanya kulit kering, badan
menjadi bengkak. gangguan menstruasi di
sangkal oleh pasien. Gangguan menelan,
dan perubahan disangkal oleh pasien.
Pembesaran tulang-tulang disangkal oleh
pasien.

Pasien megatakan pernah memiliki

keluhan kegerahan seperti ini setahun yang
lalu. Keluhan kegerahan yang sama pada
lingkungan kantor dan juga rumah disangkal
oleh pasien. Riwayat darah tinggi, DM, dan
jantung disangkal oleh pasien. Riwayat
pembesaran leher pada keluarga disangkal
oleh pasien. Riwayat keluarga untuk darah
tinggi, DM, dan jantung disangkal oleh
pasien. Pasien mengaku sudah pernah
diobati 2 hari setelah keluhan muncul, dan
sudah control sebanyak 3x. Pasien pernah
disarankan untuk dirawat, namun pasien
menolak karena tinggal sendiri.

Pasien bekerja di pabrik sepatu dan bekerja

sebagai penjahit. Lingkungan rumah dekat
dengan sutet dibantah oleh pasien. Dirumah
pasien menggunakan garam beryodium.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:
Kesan sakit
: Sakit sedang, tampak lemas dan
berkeringat
Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
tekanan darah
: 110/80 mmHg
nadi
: 100 x/menit
respirasi : 20 x/menit
suhu
: 37 oC
TB
BB
BMI

: 155 cm
: 43
: 17,9

Kepala
Rambut: tidak kusam, lurus, hitam, tidak mudah rontok
Kulit wajah: pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)
Mata: simetris, palpebra edema (-), konjunctiva
hiperemis, sclera icteris (-), kornea tampak jernih, pupil
bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect +/+
Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-)
Telinga: deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)
Mulut: mukosa oral basah, perdarahan gusi (-), lidah
kotor berwarna putih (-), frenulum linguae icteric (-), faring
hiperemis (-), arcus faring simetris dengan uvula di
tengah, Tonsil T1/T1 normal
Gigi: higinitas oral sedang

Leher
JVP 5 + 0 cmH20
KGB tidak teraba
Trakea tidak deviasi
Pembesaran kelenjar tiroid (+) :
I : tampak membesar di bagian kiri dan kanan leher, massa
ikut bergerak seiring pasien menelan (+)
P: tidak hiperemis dan tidak hangat lokal, berbatas tegas,
permukaan rata, konsistensi lunak, bisa digerakkan, tidak
bergranul, tidak nyeri tekan, massa ikut bergerak seiring
pasien menelan (+). Besar kurang lebih 6 x 3 cm.
A : bruit (-)
Thorax
Inspeksi:
Gerak dan bentuk simetris
Warna kulit normal
Jejas/kemerahan/jar.parut (-)
Iktus kordis ICS V MCLS

Cor
Palpasi:
Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula line sinistra
Perkusi:
Batas jantung:
kanan ICS V linea parasternalis dextra
kiri ICS V midclavicular line sinistra
atas ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi:
Suara jantung S1 dan S2 normal regular
Murmur (-)
S3, S4 gallop (-)

Pulmo Depan
Palpasi:
VF (+), ka=ki
Perkusi:
Sonor (+), ka=ki
Batas paru hepar ICS V MCLD, peranjakan 2 cm
Auskultasi:
VBS (+), ka=ki
VR (+), ka=ki
Ronchi dan wheezing (-)
Pulmo Belakang
Palpasi:
VF (+), ka=ki
Perkusi:
Sonor (+) ka=ki,
Auskultasi:
VBS (+), ka=ki
VR (+), ka=ki
Ronchi -/- dan wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi:
Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi (-)
Massa abdomen (-).
Auskultasi:
BU (+)
Palpasi:
Lembut, NT (-), NL (-), massa (-)
Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
Ginjal CVA -/Perkusi:
Tympani
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
Ruang traube kosong

Ekstremitas
Atas

Bawah

Edema -/Edema -/Sianosis (-)

Sianosis (-)
Capillary refill > 2 detik
Capillary refill > 2 detik
Anemis (-)
Anemis (-)
Fine tremor (+)

DIAGNOSIS BANDING
Susp struma difusa toxic dd susp Tiroiditis

USULAN
PEMERIKSAAN
-Darah rutin (Hb, Ht, trombosit, leukosit)
-T3, T4, TSH
-USG tiroid
-Sidik tiroid
-EKG

DIAGNOSIS KERJA
Struma difusa toxic

USULAN
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis :
- Edukasi (penyakitnya, penyebab,komplikasi,
pengobatan, prognosis)
-Diet 1700 kkal
Farmakologis :
-Thiamazole 3 x 10mg
-Propanolol 4 x 10mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH