GRAVES OPTHALMOPATHY

INA RAHMAWATI

ANATOMI

Anatomi

Oblik inferior, dipersyarafi

saraf ke III
Oblik superior, dipersyarafi
saraf ke IV
Rektus inferior, dipersyarafi
saraf ke III
Rektus lateral, dipersyarafi
saraf ke VI, untuk
menggerakan otot ke arah
lateral
Rektus medius, dipersyarafi
saraf ke III
Rektus superior,
dipersyarafi saraf ke III

Definisi
Graves

Ofthalmopathy

juga

dikenal,

Tyroid

Associated Ophtalmopathy (TAO), penyakit mata

tyroid,
jerman),

dan

penyakit

orbitopaty

Basedows
dystiroid,

(dalam

orbitopaty

bahasa
tiroid.

Adalah gangguan inflamasi autoimune dan sebagian

kecil pasien dengan penyakit graves mengalami
tanda-tanda mata yang khas dan dikenal sebagai
oftalmopati graves atau penyakit mata tiroid.

Patofisiologi
Inflamasi otot ekstraokular Otot-otot

tersebut membesar hingga dapat mencapai 8

kali normal menekan nervus optikus.
Degenerasi dari serat otot menyebabkan
fibrosis terjadi myopati restriktif dan diplopia
Infiltrasi sel inflamasi volume orbital

meningkat dan secara tidak langsung

meningkatkan tekanan intraorbital yang
menyebabkan retensi cairan berlebih

Manifestasi Klinik
Keterlibatan jaringan lunak
Retraksi kelopak
Proptosis
Neuropati optik
Myopati restriktif

Keterlibatan Jaringan Lunak

Gejala meliputi grittiness (merasa seperti ada

benda asing), fotofobia, lakrimasi, dan rasa

tidak nyaman di retrobulbar
Tanda yang dapat dilihat pada pasien antara lain:
Hiperemia epibulbar

Periorbital swelling

Keratokonjungtivitis

limbus superior

Retraksi Kelopak Mata

Retraksi palpebra superior dicurigai jika batas

palpebra sejajar atau diatas limbus superior

sehingga sklera dapat terlihat, dimana batas
palpebra superior normalnya berada pada 2
mm dibawah limbus dan batas palpebra
inferior sejajar dengan limbus inferior.
Rektraksi palpebra dapat disertai atau tidak
dengan proptosis

Etiologi
Penyakit tiroid mata
Neurogenik : ptosis unilateral kontralateral;

fasial palsy; aberrant regeration N. III.

Mekanis : over koreksi ptosis, sikatrik kulit
palpebra superior
Kongenital : isolated, duane retraction
sindrom, down sindrom, transient eye popping
pada bayi normal

Patofisiologi
Kontraktur fibrosis dari levator yang

berkaitan dengan perlekatan dengan

jaringan orbital. Fibrosis pada otot rektus
inferior dapat menyebabkan retraksi kelopak
mata bawah.
Reaksi berlebih dari otot Muller sebagai
akibat dari overstimulasi simpatis karena
kondisi hipertiroid

Miopia restriktif musculus rectus inferior

retraksi palpebra akibat peningkatan stimulasi

levator sewaktu mata berusaha menatap ke
atas

Sign
1.

TandaVon Graef : Palpebra superior tak dapat

mengikuti gerak bola mata, bila penderita melihat
ke bawah. Palpebra superior tertinggal dalam
pergerakannya.

2. Tanda dariDalrymple : Sangat melebarnya

fissura palpebra, sehingga mata menjadi
melotot

3. Tanda dariStellwag : Frekuensi kedipan

berkurang dan tak teratur.

4. TandaMoebius : Kekuatan korvergensi

menurun

5. Tanda dariGiffords : timbulnya kesukaran

untuk mengangkat palpebra superior, oleh
karena menjadi kaku.

6. Tanda Kocher sign : mata melotot dan

menakutkan yang utamanya ditandai dengan
pandangan yang terfiksasi

Proptosis
Propotosis dapat terjadi unilateral, bilateral,

aksial, simetris, atau asimetris, dan seringkali

permanen

Myopati Restriktif
Sebagian pasien (30-50%) dengan penyakit mata
tiroid mengalami oftalmoplegia dan dapat
menjadi permanen
Bentuk kelainan motilitas okular antara lain:

Defek elevasi akibat kontraktur fibrosis pada otot rektus

inferior, yang menyerupai kelumpuhan otot rektus
superior.
Defek abduksi akibat fibrosis otot rektus medialis, yang
mencetuskan kelumpuhan nervus VI.
Defek depresi sebagai akibat tidak langsung dari fibrosis
otot rektus superior.
Defek aduksi akibat fibrosis otot rektus lateralis.

Neuropati Optik
Neuropati optik jarang terjadi tetapi

merupakan komplikasi yang serius akibat

penekanan nervus optikus atau pembuluh
darah pada apeks orbital akibat kongesti
dan pembesaran otot rektus.

Diagnosis
Diagnosis Graves Opthalmopathy ditegakan
apabila memenuhi 2 dari 3 tanda yang
meliputi :
1. Riwayat pengobatan disfungsi tiroid yang
meliputi salah satu dari penyakit dibawah ini
:

Graves Hyperthyroidism
Hashimoto thyroiditis
Adanya thyroid antibodi vaskuler tanpa ditemukan
distiroid : TSH-r (TSH-reseptor) antibodi, Thyroid Binding
Inhibitory Immunoglobulins (TBII). Thyroid stimulating
immunoglobulin (TSI), dan antimicrosomal antibody

2. Tanda orbita tipikal :

Retraksi palpebra unilateral atau bilateral

Proptosis unilateral atau bilateral

Restrictive strabismus dalam pola tertentu

Compressive optic neuropathy

Edema palpebra/eritema

Kemosis/edema caruncular

3. Bukti radiografis berupa pembesaran

fusiform unilateral/bilateral satu atau lebih

dari :

M. Rectus Inferior

M. Rectus Medial

M. Rectus Superior

M. Rectus Lateral

Diagnosis Banding
Pseudotumor Orbita
Myositis Orbita

Penatalaksaan
T : Tobacco abstinence
E : Euthyroidism must be achieved
A : Artificial tears
R : Referral to a specialist centre with experience

Keterlibatan jaringan lunak

Epibulbar hiperemis : Untuk mengatasi gejala
ini dapat diberikan NSAID/steroid topikal
maupun oral.
Keratokonjungtivitis limbus : Lubrikan dapat
diberikan untuk mencegah kornea yang
terpajan menjadi kering. Lateral tarsorrhaphy
dapat dilakukan untuk mengurangi keratopati
eksposur bila tidak berespon dengan lubrikan

Retraksi kelopak
Mullerotomy : Mullerotomy merupakan tindakan
pembedahan dengan melakukan disinsersi otot
Muller.
Reseksi retraktor kelopak bawah.
Injeksi Botox : Injeksi botox pada levator aponeurosis
dan otot Muller dapat digunakan sebagai tatalaksana
sementara untuk menunggu tatalaksana definitif.
Guanethidine 5% eyedrops : Guanethidine 5%
eyedrops dapat digunakan untuk mengurangi
retraksi akibat reaksi berlebih dari otot Muller.

 Proptosis
Steroid Sistemik : Prednison 1-1,5 mh/kgBB
Radioterapi
Terapi kombinasi
Dekompresi pembedahan

Komplikasi
Krisis Tiroid

Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tandatanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik
yang hebat, yaitu meliputi :
Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38C
sampai mencapai 41C disertai dengan flushing dan
hiperhidrosis.
Takikardi hebat, atrial fibrilasi sampai payah jantung.
Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah,
delirium sampai koma.
Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,
diare, dan icterus

Prognosis
Anak- anak dan remaja : dubia ad Bonam
Dewasa : Dubia ad Malam