REKAPITULASI DAFTAR CALO PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD

No

Nama Siswa

Nama sekolah

CONTOH PENULISAN
1 CEMPAKA PUTRI
SDN 12 LUBANG BUAYA

Setatus Sekolah
Negeri Swasta
4
5

Ket - Data diisi dengan lengkap, jelas (tidak disingkat) dan benar ditulis dengan huruf kapital
- Nomor Induk Siswa Nasional (NISN 10 digit) sesuaikan
- Nomor Pokok Sekolah Nasional (sesuaikan)

NTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013

Alamat sekolah
Kel/desa
Kecamatan
7
8

Jalan
6

LUBANG BUAYA

LUBANG BUAYA

nar ditulis dengan huruf kapital

CIPATUNG

Kab/Kota
9

KOTA JAKARTA TIMUR

jenis kelamin
L
P
10
11

Tanggal Lahir
Tanggal
Bulan
Tahun
12
13
14

14

11

2002

Nomor Induk
NISN
15

1E+007

Formulir 1
Diisi oleh Sekolah, Dinas Pend
Kab/Kota/Provinsi
Nomor Induk
NPSN
16

10991821

kelas
17

No Kartu
Perlindungan
Sosial
18

4,605,058,883

No Kartu
Calon
Penerima BSM
19

AO30T111

Nama Ibu
20

SUSI

Yogyakarta, .. 2013
Kepala Sekolah

.
NIP.

Formulir 1
oleh Sekolah, Dinas Pend
Kab/Kota/Provinsi
Nama Ayah
21

SLAMET

.. 2013

REKAPITULASI DAFTAR CALO PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD

No

Nama Siswa

Nama sekolah

CONTOH PENULISAN
1 CEMPAKA PUTRI
SDN 12 LUBANG BUAYA

Setatus Sekolah
Negeri Swasta
4
5

Ket - Data diisi dengan lengkap, jelas (tidak disingkat) dan benar ditulis dengan huruf kapital
- Nomor Induk Siswa Nasional (NISN 10 digit) sesuaikan
- Nomor Pokok Sekolah Nasional (sesuaikan)

NTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013

Alamat sekolah
Kel/desa
Kecamatan
7
8

Jalan
6

LUBANG BUAYA

LUBANG BUAYA

nar ditulis dengan huruf kapital

CIPATUNG

Kab/Kota
9

KOTA JAKARTA TIMUR

jenis kelamin
L
P
10
11

Tanggal Lahir
Tanggal
Bulan
Tahun
12
13
14

14

11

2002

Nomor Induk
NISN
15

1E+007

Formulir 2
Diisi oleh Sekolah, Dinas Pend
Kab/Kota/Provinsi
Nomor Induk
NPSN
16

10991821

kelas

Nama Ibu

Nama Ayah

17

20

21

SUSI

SLAMET

Yogyakarta, .. 2013
Kepala Sekolah

.
NIP.