PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

( POMR )
NAMA: Ny. Sri aswati
USIA: 37th

ALAMAT: Paji Pucuk Lamongan

JENIS KELAMIN: perempuan

Summary of Data Base

Ny. Latifatul, 52 th

Keluhan Utama :

haid terus menerus

RPS:
Haid mengalami

gangguan sejak 5
bulan terakhir ini

Dalam sebulan
pasien haid 2 kali
setiap haid
lamanya 7-15 hari.
Setiap hari ganti
pembalut 4 s.d 5
kali.
Darah haid
berwarna merah
kehitaman
Perdarahan setelah
senggama atau
berhubungan
seksual keluar
terus menerus dan
sedikit-dikit
Rasa penuh dan
berat dibagian
perut bawah sejak
2 tahun yang lalu
nyeri dan kemeng+
di perut bagian
bawah
Lemas+, ngantuk+.
BAK normal
BAB normal
RPD : HT disangkal, DM

Clue and Cue

Wanita 52 thn
Menoragi
Post coitus
bleeding
Suprapubik
pain
Laboratorium :
Hb: 12,5
mg/dL
leukosit:
11900

Problem
List
Menorrhagi
a
Massa et
regio
aboment

PEKERJAAN : ibu rumah tangga

AGAMA
Initial Diagnosis
Myoma uteri
DD:
Adenomiosis
Neoplasma
ovarium
Abortus

: Islam
Diagnosis
USG
Biopsi

SUKU
Planning
Therapy
Monitoring
Vital sign
MRS
IVFD asering
keluhan
1500/
pasien
24jam
prenamia
GCS
tablet
3x1
Jumlah
Amoxan 3x1
perdarahan
konsul ke
dokter Sp.OG Derajat nyeri

untuk
Hb
dilakukan
SVH

: Jawa
Education

Beritahu pasien
dan keluarga
pasien apa yg
diderita pasien
Beritahu pasien
dan keluarga
tindakan apa yg
akan dilakukan
terhadap
pasien
Beritahu obatobatan apa saja
yg akan
diberikan pada
pasien.
Edukasi untuk
kontrol usai
pengobatan

RPK : HT -, DM , tumor
perutRiwayat obs :
1. Laki-laki/normal /12
tahun/ spontan
2. Perempuan/abortus
et causa KLL 1,5
tahun yang lalu
Riw. Gyn :
Keputihan selama ini
Riw menstruasi :
menarche usia 15 tahun,
siklus teratur, lama 7 hari,
jumlah 2 pembalut sehari.
Riw. KB: pil KB
Riw. Alergi :Pemeriksaan Fisik
GCS : E4V5M6
KU: Cukup
Kesadaran : Compos
mentis
Nadi: 85 x/mnt
RR: 18 x/mnt
TD: 147/66 mmHg
t:36C
Kepala/ leher
:
Inspeksi : anemia +,
ikterus -, sianosis -,
dyspneu -, mata cowong,
napas cuping hidung Palpasi
: JVP
meningkat -, pembesaran
KGB -, deviasi trakea Thorak :
Paru
Inspeksi: Pergerakan
nafas dan dinding dada
simetris, tidak ada
pergerakan nafas yang
tertinggal, dyspneu tidak
ada,spider nevi Palpasi
: Vokal
fremitus kanan dan kiri
sama

Perkusi
: Sonor
seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/
+), wheezing (-/-), ronkhi
(-/-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis (-),
voussure cardiac (-)
Palpasi : ictus cordis tidak
kuat angkat,
thrill/fremissment (-)
Perkusi: Normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal,
Murmur -, gallop
Abdomen:
Inspeksi
: flat, soepel,
asites (-),
Auskultasi: Bising Usus
(+) normal
Palpasi: Hepar,lien dan
ginjal tak teraba,
Perkusi
: Timpani di
seluruh lapang abdomen,
shifting dullness (-),
undulasi (-)
Extermitas : Tidak ada
deformitas, edem (-),
tidak ada sianosis, akral
hangat kering pucat, CRT
<2 detik, eritema
palmaris -.
pemx ginekologi :
Pemeriksaan
luar
:
Abdomen;
datar,
lemas, simetris, fundus
uteri
teraba+, massa
(+), nyeri tekan (+),
tanda cairan bebas (-).
Inspekulo : Portio dbn,
fluksus(+),

Hematologi

Hematokrit : 28,9 (L 4054%, P 35-47%)

Hemoglobin : 8,9 mg/dl
(P12-16 mg/dl, L13-18
mg/dl)
Leukosit
: 11.900 / uL
(4000-11.000)
Trombosit : 456.000 /uL
(150.000-450.000)
Neutropil
: 56,8 %
( 49.0-67.0)
Limfosit
: 21.2 %
(25.0-33.0)
Monosit
: 3.1 % (3.07.0)
Eosinofil
: 13.1 %
(1.0-2.0)
Basofil
: 2.4 % (0.01.0)
Eritrosit
: 3.550.000 /
uL(3.800.000-5.300.000)
MCV
: 81,40 fl (87.00100.000)
MCH : 25,10 pg (28.0036.00)
MCHC : 30,80 g/dL(31.0037.00)
RDW : 12 % (10-16.5)
MPV : 4 fl
(5-10)
LED 1 Jam : 98 (0-1)
LED 2 jam: 103 (1-5)
HBsAg: negatif