Nama Mahasiswa
: Budiono
NIM
: 11.2013.207
Dr.Pembimbing
Tanda Tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
Tanggal masuk
No. RM
: Ny. N
: 39 tahun
: Perempuan
: Nikah pertama
: Ibu rumah tangga
: SMP
: Islam
: Gg Mekar, Rt 04/Rw 09 Cijantung, Pasar Rebo
: 21 November 2015
: 15.11.08.76.77
IDENTITAS SUAMI
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
: Tn. M
: 41 tahun
: Karyawan
: Gg Mekar, Rt 04/Rw 09 Cijantung, Pasar Rebo
ANAMNESIS
Autoamnesis, tanggal 21 November 2015 jam 11.45
Keluhan utama
: keluar cairan dan flek dari vagina sejak jam 08.00
Keluhan tambahan
: (-)
Riwayat Kehamilan Sekarang : Os datang dengan rujukan bidan dengan keluhan keluar
cairan dan flek dari vagina sejak jam 08.00, warna coklat kehijauan konsistensi agak kental,
nyeri perut (-) mulas-mulas (-) rasa ingin mengedan (-) Gerakan janin dirasakan masih aktif.
OS mengatakan ini merupakan kehamilan ketiga. Riwayat ANC rutin setiap bulan dibidan
dan dinyatakan oleh bidan posisi kehamilan sungsang. Tiada riwayat penyakit asma,
hipertensi, diabetes mellitus dan jantung. Riwayat KB IUD.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Wasir
(-) Campak
(-) Diabetes
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Hipertensi
(-)
(-) Pneumonia
(-) Psikosis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
Lain-lain : -
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
DM (-), Hipertensi (+), Asma(-), alergi obat (-)
Riwayat Haid
Menarche
: 15 tahun
: 5-7 hari
Siklus haid
: teratur 28 hari
Demam
rematik
akut
Nyeri haid
: tidak ada
Riwayat Nikah
Pernikahan I, sejak 1999.
Riwayat Obstetri
Anak
Tahun
Jenis
ke
Persalina Kelamin
Umur
Jenis
Kehamilan
Persalinan
38 minggu
Normal
Berat
Penolo Kondisi
ng
sekarang
Bidan
Hidup
Bidan
Hidup
2000
Perempuan
3.200
gram
Hamil
Laki-laki
39 minggu
Normal
ini aterm
3.200
gram
1. Tahun 2000, partus normal anak perempuan dengan BBL 3,2 kg, kondisi sekarang sehat
2. Tahun 2005, partus normal anak laki-laki dengan BBL 3,2 kg kondisi sekarang sehat
,
Riwayat KB
IUD
Riwayat ANC
ANC Rutin tiap bulan di bidan
Riwayat Operasi
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Tinggi badan
Berat badan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Keadaan gizi
Sianosis
Edema umum
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir
: 158 cm
: 62 kg
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
: 120/80mmHg
: 82 x/menit
: 22 x/menit
: 36.7 oC
:Gizi baik
::: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kepala
Mata
Kulit
Warna
: Sawo matang
Effloresensi
: (-)
Jaringan Parut
: Tidak ada
Pigmentasi
: (-)
Lembab/Kering
: Normal
Turgor
: Normal
Supraklavikula
Leher
Ketiak
Lipat paha
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
: Edema (-)
Status Obstetrik
Pemeriksaan luar:
Inspeksi
Palpasi
- Nyeri tekan
-Tinggi Fundus
: 32 cm TBJ : 2945gram
- Leopold I
: presentasi kepala
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
DJJ
: Punggung kiri
: teraba bokong
: konvergen
: 137x/menit, regular
Pemeriksaan Dalam:
Genitalia
Inspeksi: vulva vagina bersih, berwarna livide
Colok Vagina :
Portio teraba tebal dan kenyal, pembukaan 1 cm, selaput ketuban (-), teraba bokong,
terdapat darah dan cairan ketubah berwarna merah kehijauan.
Pemeriksaan panggul :
Promontorium tidak teraba, spina ischiadica tidak menonjol, arcus pubis >90o
Tungkai dan Kaki
Luka
: (-)
Varises
: (-)
Oedem
: (-)
Lain-lain
: (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin tanggal 21-11-2015 jam 13.00
Darah
Hemoglobin
11.1 g/dL
Hematokrit
34.0%
Leukosit
11.700/mm3
Trombosit
210.000/mm3
BT
221
CT
743
Laboratorium rutin tanggal 21-11-2015 jam 18.35
Darah
Hemoglobin
11 g/dL
Hematokrit
34.0%
Leukosit
22.200/mm3
Trombosit
209.000/mm3
RINGKASAN (RESUME)
Ibu usia 39 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu letak sungsang dan KPD 4 jam SMRS,
pemeriksaan fisik Leopold janin letak memanjang presentasi bokong punggung kiri, pada
pemeriksaan dalam portio tebal dan kenyal, pembukaan 1 cm, selaput ketuban tidak ada, panggul
luas, pemeriksaan laboratorium darah lengkap dbn
Diagnosis
Ibu
Tatalaksana
Rencana tatalaksana
1.
2.
3.
4.
Laporan Operasi
a
Anestesi Spinal
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
Prognosis
Ibu:
Ad vitamdubia bonam
Ad functionamdubia bonam
Ad sanationamdubia bonam
Laporan Persalinan:
Follow up
21 November 2015 Observasi pasca operasi :
Jam
Tekanan
Perdarahan
Nadi
Respirasi
TFU
Darah
Urine
Output
15.25
120/80
82
22
3 Jari atas
100 cc
15.40
110/70
80
22
3 Jari atas
100 cc
15.55
110/80
80
20
3 Jari atas
100 cc
16.10
120/80
84
24
3 Jari atas
100cc
16.40
130/90
82
24
3 Jari atas
100 cc
Follow up bangsal
Tanggal
Jam
SOAP
21/11/2015
18.00
21/11/2015
06.00
S : Nyeri luka operasi
O : TD 120/80 mmHg, Hr 72x/menit, RR 21x/menit TFU 2 Jari
diatas UO 600cc
A:
P3A0, umur 39 tahun, post seksio <24 jam
P:
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxime 1x1 gram IV
22/11/2015
12.00
IVFD RL 20 tpm
Cefadroxil 500mg PO
Ketorolac 30mg Supp.
22/11/2015
18.00
23/11/2015
06.00
Tinjauan Pustaka
Kehamilan Letak Sungsang
Kehamilan letak sungsang adalah kehamilan dengan keadaan dimana janin terletak
memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dengan atau tanpa kaki
merupakan bagian terendahnya, angka prevalensinya adalah 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal.
Kehamilan sungsang memiliki peningkatan resiko mortalitas dan resiko morbiditas yang
jauh lebih tinggi dibandingkan dengan kelahiran dengan presentasi kepala. Berbagai faktor yang
mempengaruhi terjadinya kehamilan letak sungsang adalah sbb : prematuritas, multiparitas,
hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit serta kelainan
bentuk uterus.
Mendiagnosa secara pasti kehamilan letak sungsang dapat ditegakan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan keluhan ibu dengan kehamilan sungsang.
Penatalaksanaan kehamilan letak sungsang dapat dilakukan versi luar, persalinan sungsang, dan
persalinan perabdominal.
Ketuban Pecah Dini
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban pada kehamilan >37 minggu tanpa adanya
proses persalinan, penyebabnya multifaktorial, diagnosis KPD dapat ditegakan dengan melihat
adanya cairan ketuban yang keluar pervaginam, tes lakmus, USG, dan mikroskopis.
Penatalaksanaan KPD didasarkan pada usia kehamilan, berat janin, dan resiko ibu/janin.
Penatalaksanaan dapat berupa konservatif maupun aktif. Komplikasi tersering KPD adalah
infeksi ibu/janin.
Multi para = 1
Pernah sungsang = 0
TBJ <3176 = 2
Usia kehamilan 38 minggu = 1
Station = 0
Pembukaan = 0
Skoring Zachtuni Andros adalah 4, yang mana dievaluasi kembali secara cermat,
khususnya berat badan janin, yang apabila nilainya tetap dapat dilahirkan pervaginam.
Namun dikarenakan adanya pecah ketuban, maka kasus kehamilan sungsang ini adalah
dengan penyulit yang merupakan kontra indikasi pelahiran pervaginam.
Argumen umum lain untuk kasus ini adalah : cedera persalinan sungsang perabdominal
pada kasus ini lebih rendah dibandingkan pervaginam, 30-40% trial of labour berakhir
dengan dengan persalinan perabdominal, dan SC pada saat ini relatif aman.