Pembimbing
dr. Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes
Oleh
A. Ludfi, S.Ked
J 500 100 014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Nama lengkap
Ruang : Anggrek
Umur : 4 Tahun
Kelas : III
: An. UAA
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 4 Tahun
Nama Ayah
: Tn. BD
Umur
: 32 tahun
Pekerjaan Ayah
: Pegawai Swasta
Pendidikan Ayah
: Sarjana
Nama Ibu
: Ny. D
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan Ibu
: Karyawan
Pendidikan Ibu
: Sarjana
Alamat
Diagnosis Masuk
: Morbili
Masuk RS tanggal
: 30 November 2015
KELUHAN
UTAMA
Demam
tinggi 3 hari
dengan
ruam di
wajah
KELUHAN
TAMBAHAN
Batuk, pilek,
mata merah ,
silau, sakit
tenggorokan
Riwayat Penyakit
Sekarang
1 HRSMRS
Awalnya demam tinggi saat bangun tidur (+) kemudian
diberi paracetamol sirup 1 sendok makan @ 20 ml (+)
sambil dikompres (+). Kemudian demam menurun
sedikit tetapi tidak pernah mencapai normal. Saat
demam tidak ada kejang (+), kondisi sadar (+) batuk
(+) pilek (+). Saat demam juga disertai hidung meler
(+) warna kehijauan (-) darah (-). Malam hari diberi
paracetamol sirup 1 sendok makan @ 20 ml lagi dan
dikompres, tetapi demam tidak menurun. Namun
makan dan minum masih kuat (+). Buang air besar
lancar (+), buang air kencing normal (+) air seni warna
kuning (+). Mata sedikit merah, mulai berair sejak
petang hari (+) disertai rasa sakit ditenggorokan (+).
Riwayat Penyakit
Sekarang
HRSMRS
Keesokan harinya, karena demam tidak turun dan
kondisi semakin lemah serta mulai munculnya ruam
kemerahan di kening lalu menyebar ke belakang
telinga oleh karena kondisi seperti tersebut sekitar
jam 13.30 siang pasien dibawa ke IGD RSUD
Sukoharjo. Diperiksa didapatkan, pasien dalam
kondisi sadar (+) namun tampak lemah (+), demam
(+), luka di atas gigi geraham pipi kiri (+), batuk
(+), pilek (+), mata merah(+), ruam di wajah
kemudian belakang telinga lalu menyebar ke
seluruh badan (+) serta mata terasa sakit jika
melihat cahaya (+) tidak gatal (+) warna merah (+).
Diare cair (-), kejang (-), dan nyeri telan (+).
Riwayat Penyakit
Sekarang
DEMAM
39
C
38
C
37
C
JUMAT
SABTU
MINGGU
SENIN
Riwayat Penyakit
Sekarang
KESAN
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat demam
Riwayat campak
dan Ayah)
Riwayat batuk
Riwayat pilek
Riwayat asma
Riwayat alergi makanan & obat
Riwayat penyakit jantung
: Disangkal
: Diakui (Ibu
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat Penyakit
Dahulu
demam
campak
batuk
pilek
asma
alergi makanan dan obat
kejang
: Diakui
: Disangkal
: Diakui
: Diakui
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
Pohon Keluarga
Riwayat Pribadi
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
demam
campak
batuk
pilek
asma
alergi makanan dan obat
kejang
: Diakui
: Disangkal
: Diakui
: Diakui
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan Ibu pasien
Ibu G1P1A0 hamil saat usia 26 tahun. Ibu
mulai memeriksakan kehamilan ketika
usia kehamilan 3 minggu kemudian rutin
kontrol kedokter kandungan setiap bulan.
Selama hamil ibu tidak merasakan mual,
muntah dan penurunan nafsu makan.
Tekanan darah ibu selalu dalam batas
normal. Berat badan ibu normal dan
perkembangan kehamilan normal.
Riwayat Pribadi
Riwayat persalinan Ibu pasien
Ibu melahirkan spontan di
RS. Umur kehamilan 9 bulan
dan lahir cukup bulan, dengan
berat 3100 gram. Pada saat
lahir bayi langsung menangis,
tidak ada cacat bawaan.
Riwayat Pribadi
Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir langsung
menangis, gerak aktif, kulit
merah, mendapat ASI pada
hari pertama. Berak dan
kencing < 24 jam.
Kesan: Riwayat ANC baik,
persalinan dan PNC baik.
Riwayat Pribadi
Riwayat Makanan
Umur 0-6 bulan
: ASI ekslusif semaunya.
Umur 6-8 bulan
: ASI semaunya dan bubur, bubur
bayi sehari 3 mangkuk kecil.
Umur 8-10 bulan
: ASI semaunya, nasi tim disaring
bercampur sayur 3 kali sehari. Buah pisang.
Umur 10 bulan-12 bulan : ASI semaunya, nasi tim 3 kali
sehari,
lauk dan sayur berkuah
3 kali sehari piring. Susu formula 2-3 kali sehari.
Buah pisang.
Umur 12 bulan-sekarang : Nasi, lauk, sayur 3 kali sehari
1 piring. Susu formula 2-3 kali sehari. Buah hampir
semua
buah.
Kesan:
ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas
Riwayat Pribadi
Perkembangan dan Kepandaian
Motorik Halus
Melihat sekitar
Motorik kasar
Menggerakkan
(1 bulan)
Menggerakkan
bulan)
Tengkurap dan
Mengoceh
Membalas senyum
mengangkat
spontan
(3 bulan)
Bahasa
Sosial
Bersuara (1bulan) Tersenyum (1
bulan)
(3 bulan)
meraih benda
( 4 bulan)
Berbalik
Menirukan bunyi
Tersenyum melihat
yang ada
telungkup (5
(8 bulan)
mainan (5 bulan)
disekitarnya
bulan)
(6bulan)
Meraih benda
Merambat ( 9
Ucapkan 1 kata
Makan biskuit
mama
sendiri (9bulan)
Riwayat Pribadi
Kesan : motorik kasar,
motorik halus, bahasa dan
personal sosial sesuai
usia
Riwayat Pribadi
Imunisasi dan Vaksinasi
Jenis
Jumla
Umur
Tempat
Ulangan
4 kali
Umur : 0, 2, 4, 6
Rumah
2 tahun
1 kali
bulan
Umur : 1 bulan
sakit
Rumah
3 kali
Umur : 2, 4, 6
sakit
Rumah
2 tahun
4 kali
bulan
Umur : 0, 2, 4, 6
sakit
Rumah
2 tahun
1 kali
bulan
Umur : 9 bulan
sakit
Rumah
2 tahun
h
Hepatiti
sB
BCG
DPT
Polio
Campak
sakit
Riwayat Pribadi
Sosial, ekonomi, dan lingkungan
Sosial ekonomi
Ayah sebagai pegawai swasta dan ibu sebagai karyawan dengan
penghasilan perbulan kurang lebih Rp 5.000.000/bulan,
penghasilan cukup.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama orangtua dan neneknya. Rumah memiliki
ruang yang terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, ruang makan,
dapur, dan 4 kamar tidur. Sumber air dari tanah dan jarak dengan
septic tank berkisar 10 meter. Tempat sampah tertutup. Kamar
mandi ada di 2 kamar tidur dan 1 terrpisah dari kamar tidur.
Disekitar rumah cukup bersih, tidak ada penumpukan sampah,
ternak hewan peliharaan yang dapat menjadi faktor resiko
penyakit infeksi. Tidak ada juga warga sekitar yang menderita
penyakit serupa.
Riwayat Pribadi
Anamnesis sistem :
Serebrospinal : Kejang (-), demam tinggi (+),
penurunan kesadaran (-)
Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari biru
(-)
Respiratorius : Batuk (+), pilek (+), sesak (-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),
kembung (-),
Urogenital : BAK (+) normal, warna kencing kuning
jernih (-)
Integumentum : Pucat (+), ruam merah (+)
Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat
berjalan/bergerak
(-)demam, batuk, pilek, pucat,
Kesan
: Didapatkan
ruam merah
Riwayat Pribadi
KESAN UMUM
Keadaan umum : Sedang, ruam
merah di
sekujur tubuh
Kesadaran
: Kompos mentis
Suhu badan
: 37,20C
Nadi
: 110x/menit,
Pernapasan
: 30x/menit
Kesan : Komposmentis, demam, ruam di
sekujur tubuh (+)
Riwayat Pribadi
Status Gizi
BB : 18 kg, TB : 109 cm, Lingkar Kepala : 45 cm
Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100
Riwayat Pribadi
BMI // U
Riwayat Pribadi
BB // U
Riwayat Pribadi
TB // U
Riwayat Pribadi
TB // BB
Pemeriksaan Fisik
Kulit
: Putih, ruam (+), sianosis
(-)
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
limfonodi
Otot
: Kelemahan, atrofi, nyeri
otot (-)
Tulang
: Tidak ada deformitas tulang
Sendi
: Gerakan bebas (+)
Kesan : Di kulit ada ruam, sedangkan
kelenjar limfe, otot, tulang, dan sendi
dalam batas normal.
Pemeriksaan Khusus
Leher
: Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak
teraba massa abnormal
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi
: Tidak kuat angkat
Perkusi :
Kanan atas
: SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas
: SIC II LPS sinistra
Kiri bawah
: SIC V LMC sinistra
Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler,
bising jantung (-)
Pemeriksaan Khusus
KANAN
DEPAN
KIRI
Inspeksi
Palpasi
Sonor
Perkusi
Sonor
Auskultasi
KANAN
BELAKANG
KIRI
Simetris (+)
Inspeksi
Simetris (+)
Palpasi
Sonor
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Kesan
Pemeriksaan Khusus
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), ruam (+),
venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) dbn
Perkusi
: Timpani (+),
Palpasi
: Supel, massa abnormal (-), nyeri
tekan (-), turgor kulit melambat (-)
Hati
: Hepatomegali (-)
Limpa
: Splenomegali (-)
Anogenital : Warna kulit coklat, OUE (+), penis
(+) scrotum (+) bengkak (-), hiperemis (-), nyeri
tekan (-).
Pemeriksaan Khusus
Tungkai
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
Tonus
Normal
Normal
Normal
Normal
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Clonus
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Meningeal sign
Sensibilitas
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Khusus
Kepala
: Normochephal, lingkar kepala = 45
(N=43-48 cm), ruam merah (+/+) PKGB (-/-)
Mata
: CA/SI (-/-), fotopobia (+), mata
merah (+),
Hidung
: Sekret (+),, nafas cuping hidung
(-/-)
Telinga
: Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut
: Bercak koplik (+), faring hiperemis
(+).
Gigi
: Caries (-), calculus (-)
Kesan : : Kepala ditemukan ruam di sekitar
IV IIIke II
I
I II
III IV mata merah
wajah sampai
belakang
kepala,
IV III
II I cahaya,
I II II
IV ada sekret
dan silau jika
melihat
hidung
tidak berwarna, mulut di diatas gigi molar
terdapat enantema, serta nasofaring
Ringkasan
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
tinggi
Demam
Pemeriksaan
lab
Pemeriksaan darah
sudah 3 hari
seluruh tubuh
rutin : leukosit
menurun, trombosit
37,20C, pernapasan :
Batuk (+)
30x/menit
positif lemah,
Pilek (+)
Muntah 1x
normal
Sakit
= 45 (N=43-48 cm) ,
tenggorokan
(+)
- Riwayat pribadi :
(-/-)
- Riwayat penyakit
dahulu : demam,
Abdomen: dbn
-Riwayat penyakit
Anogenital
: Warna kulit
Aktif :
Rencana Pengelolaan
Rencana Tindakan
Bed rest
Nilai dan perbaiki airway, breathing,
circulation.
Observasi KU dan vital sign
Memperbaiki kebutuhan cairan oral
Mencegah kemungkinan timbulnya
komplikasi
Pemantauan status gizi, kejang, dan
infeksi sekunder
Rencana Pengelolaan
Rencana penegakan
diagnosis
Cek ulang darah rutin
Rencana Pengelolaan
Rencana Terapi
Inf D 1/2 20 tpm
Inj. Cefotaxim 450 mg / 8 jam
Paracetamol syr 1 x 3/4 cth (4-5 jam) K/P
Imboos (Echinacea purpurea, Black elderberry
extr, dan Zn picolinatesyr) 2x1 cth
Salbutamol 3 x 1.5 mg
Ambroxol 3 x 10 mg
Trifed (Tripolidin dan Pseudoefedrin) 1/4 tab x 3
Cetirizine 1 x 5 mg
Vitamin A 1x100.000 UI
Rencana Pengelolaan
Rencana Edukasi
Menganjurkan agar diberi asupan
makanan bergizi
Meyakinkan bahwa penyakit
campak dapat dicegah dengan
imunisasi yang sesuai
Menghimbau supaya menjaga
kebersihan untuk mencegah
penularan lewat ludah, batuk, bersin
Follow UP
Tanggal
1
SOAP
Desember S/
Demam
(+)
Batuk
(+)
Pilek
Tatalaksana
(+) Terapi:
2015
Tenggorokan sakit (+) Mual (-) Muntah (-) 1. Inf. D 1/2 20 tpm
BB : 18 Kg
Ruam merah bertambah (+), BAB (+), BAK 2. Inj. Cefotaxim 450 mg / 8
Hari 2 di RS
(+)
jam
Hasil
Lab
AL
RR : 24 x/m
HR : 120 x/m
37,5 C
: 37.8C.
4. Imboos (Echinacea
AE
4.99
HB
12.0
merah
extra, dan Zn
Ht
36.4
Kemerahan (+)
AT
114
L : PKGB (-)
5. Salbutamol 3 x 1.5 mg
Tho :
6. Ambroxol 3 x 10 mg
(+),
Bercak
Koplik
(+),
Faring
C : BJ I / II reguler
7. Cetirizine 1 x 5 mg
8. Vit A 1 x 1
9. Trifed
(Tripolidin
Pseudoefedrin)
1/4 tab x 3
dan
Follow UP
Tanggal
2
SOAP
Desember S/
Demam
(+)
Batuk
(+)
Pilek
Tatalaksana
(+) Terapi:
2015
BB : 18 Kg
Hari 3 di RS
Gatal (+)
Lapor
Lab
jam
RR : 24 x/m
AL
6,4
HR : 100 x/m
4. Imboos (Echinacea
AE
4.89
HB
12.6
extra, dan Zn
HT
35.4
merah
AT
127
Kemerahan (+)
5. Salbutamol 3 x 1.5 mg
L : PKGB (-)
6. Ambroxol 3 x 10 mg
Tho :
7. Cetirizine 1 x 5 mg
: 36 C.
(+),
Bercak
(+),
Faring
C : BJ I / II reguler
Abd : Peristaltik (+)
Eks : Akral hangat (+)
UKK : Makula papular (+), Ruam distribusi
ke seluruh tubuh dan paling banyak di
8. Vit A 1 x 1
9. Trifed
(Tripolidin
Pseudoefedrin)
1/4 tab x 3
dan
Follow UP
Tanggal
3
SOAP
Tatalaksana
2015
berkurang
(+)
BB : 18 Kg
berkurang (+) Mual (-) Muntah (-) Ruam 2. Inj. Cefotaxim 450 mg / 8
Hari 3 di RS
merah
bertambah
Tenggorokan
menyebar
ke
jam
punggung, dan tangan maupun kaki (+), 3. Paracetamol syr 1 x 3/4 cth
BAB (+), BAK (+), Gatal (+)
37,5 C
RR : 20 x/m
4. Imboos (Echinacea
HR : 100 x/m
extra, dan Zn
: 36,6 C.
(+),
Bercak
Koplik
(+),
Kemerahan (+)
6. Ambroxol 3 x 10 mg
L : PKGB (-)
7. Cetirizine 1 x 5 mg
Tho :
8. Vit A 1 x 1
C : BJ I / II reguler
Abd : Peristaltik (+)
Eks : Akral hangat (+)
UKK : Makula papular (+), Ruam distribusi
9. Trifed
(Tripolidin
Pseudoefedrin)
1/4 tab x 3
dan
TERIMA KASIH
MORBILI
Diagnosis
Anamnesis
Demam tinggi 38,5 C/>
Batuk
Pilek (koryza/hidung meler)
Nyeri telan
Mata merah (konjungtivitis)
Silau (fotofobia)
Diare
Kejang demam
Ruam saat demam hari ke 4-5, dan batuk
& diare tambah
parah sampai timbul sesak nafas atau
Diagnosis
Stadium
Prodromal
2-4 hari
Stadium Erupsi
5-6 hari
Stadium
Penyembuhan
(Konvalesens)
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Stadium Prodromal : 2-4 hari
Demam tinggi 38,5 C/> 2-4 hari
Batuk
Pilek (koryza/hidung meler)
Nyeri telan
Bercak Koplik (Koplik
Spots)
Mata merah (konjungtivitis)
Enantema mukosa pipi di
Silau (fotofobia)
depan molar tiga
Stomatitis
Faring merah
Bercak Koplik -> Patognomonik
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Stadium Erupsi : 5-6 hari
Ruam makulopapular bertahan 5-6 hari
dimulai dari
batas rambut belakang telinga wajah
leher ekstremitas
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Stadium Penyembuhan
(Konvalesens) :
7-14 hari
Setelah 3 hari ruam berangsur
menghilang sesuai urutan timbulnya,
ruam jadi kehitaman mengelupas /
bersisik hiperpigmentasi
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Darah : Leukosit normal
(leukosit jika ada komplikasi infeksi
bakteri)
Cek LCS, elektrolit darah, AGD = jika ada
komplikasi ensefalopati
Cek foto thorak, AGD = jika ada
komplikasi bronkopneumonia
Tata laksana
Medikamentosa
Bedrest
Cairan
Suplemen nutrisi
Antibiotik (jika ada infeksi sekunder)
Antikonvulsi
Vitamin A 100.000 IU (lanjutkan 1500 IU
jika malnurisi)
Indikasi Ranap
Rawat Inap (Isolasi)
Hiperpireksia (temp > 39,0 C)
Dehidrasi
Kejang
Asupan oral sulit
Adanya komplikasi
Sumber :
Pedoman Pelayanan Medik
(Ikatan Dokter Anak
Indonesia) Tahun 2009