BAB I

STATUS PENDERITA
A.

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama Pasien

: Tn. MW

Usia

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Penarik Retribusi Pasar

Agama

: Islam

Alamat

: Sambi Boyolali, Jawa Tengah

Tanggal Masuk

: 8 Januari 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 12 Januari 2015

Berat Badan

: 54 kg

No. RM

: 01-28-57-66

2. KeluhanUtama
Batuk darah
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Batuk berdahak bercampur dengan darah, komposisi darah lebih banyak
daripada dahaknya. Darah yang dikeluarkan sebanyak 2 gelas belimbing dalam
satu hari, berwarna merah segar dan berbusa. Pasien juga merasakan sesak saat dan
setelah batuk darah. Pasien tidak pernah merasakan sesak sebelumnya. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca maupun aktifitas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada.
Pasien mengalami batuk darah pertama kali 1 bulan yang lalu sebanyak
500 cc. Kemudian pasien di bawa ke RS swasta di Purwokerto, diinfus, diberi
obat suntik, mondok, diperiksa dahak dan diberikan obat Rimstar yang harus di
minum selama 6 bulan. Dari keterangan pasien, pasien diberitahu pihak RS bahwa
pasien menderita TB paru. Pasien dirawat selama 5 hari, mengalami perbaikan,
batuk darah berhenti namun masih ada batuk berdahak yang masih terdapat bercak
bercak darah. Setelah itu, pasien kembali batuk berdarah sebanyak 2x dan mondok
di BKPM Jajar 2x dengan melanjutkan obat Rimstar.

Pasien juga mengeluhkan demam sumer-sumer, keringat malam hari, nafsu

makan menurun dan berat badan pasien menurun 1 kg dalam 1 bulan. Mual (-),
muntah (-), BAK BAB tidak ada keluhan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat OAT

: (+)
RS Swasta di Purwokerto tanggal 25 Desember 2014,
diberikan Rimstar 1 x 3 tab, dikatakan pemeriksaan
dahak (+).

Riwayat Mondok

: (+)
I. RS Swasta di Purwokerto tanggal 18 Desember
2014 dengan keluhan batuk berdahak dan diperiksa
dahak dan foto dada, kemudian diberikan obat
Rimstar 1 x 3 tab.
II. BKPM Jajar Boyolali 2x dengan keluhan batuk
berdahak pada awal Januari obat Rimstar tetap
dilanjutkan.

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sesak Napas

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan

: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok

: (+) 15 tahun, 2 bungkus / hari

IB = 15 x 24 = 360 (Sedang)

Riwayat Minum alkohol

: (+)

Riwayat Olahraga

: disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki, 33 tahun, tinggal serumah bersama dengan mertua
dan istrinya di Purwokerto. Pasien bertempat tinggal di rumah dengan ukuran
sekitar 20 x 20 m dengan pencahayaan cukup terang dan ventilasi cukup. Pasien
mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih. Pasien bekerja di pasar sebagai
petugas penarik retribusi. Pasien biasa tidur di kantor dengan teman-temannya.
Pasien mengaku tetangga maupun teman kerjanya tidak ada yang mengalami
keluhan yang sama.
B.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

Status Generalis
Keadaan umum tampak sakit sedang, Compos Mentis

2.

Tanda Vital

3.

Tekanan darah

: 100/60mmHg.

Nadi

: 86 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu

: 37,00C per aksiler

SiO2

: 98% O2 ruang

Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),
hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

4.

Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

5.

Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

6.

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

7.

Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).

8.

Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).

9.

Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

10.

Thoraks
Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

Paru (anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )

11.

12.

Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: tympani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

13.

Ekstremitas
Oedem _

Akral dingin

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium 8 Januari 2015
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

:12,1 gr/dl

(13,5-17,5)

Hematokrit

: 36%

(33-45)

Antal Eritrosit

: 4,51x 103/uL

(4,5-5,9)

Antal Leukosit

: 8,7 x 103/uL

(4,5-11,0)

Antal Trombosit

: 258 x 103/uL

(150-450)

PT

: 14, 2 detik

(10,0 15,0)

APTT

: 25, 0 detik

(20,0 40,0)

INR

: 1,170

HEMOSTATIS

KIMIA KLINIK
GDS

: 138mg/dL

(60-140)

SGOT

: 26 u/l

(<35)

SGPT

: 28 u/l

(<45)

Ureum

: 19 mg/dL

(<50)

Creatinin

: 0.7 mg/dL

(0,8-1,3)

Albumin

: 3,9 g/dL

(3,5 5,2)

Natrium darah

: 135 mmol/L

(136-145)

Kalium darah

: 3,9mmol/L

(3.3-5.1)

Chlorida darah

: 104 mmol/L

(98-106)

ELEKTROLIT

2. Foto Thorax

Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral, 8 Januari 2015

Foto dengan identitas Tn.MW 33 tahun. Foto diambil di ruang radiologi
RSUD Dr.Moewardi. Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral. Kekerasan cukup,
simetris. Trakea di tengah. Sistema tulang baik.
Cor
: besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak infiltrate lapang paru kanan, tampak kalsifikasi di para cardial kiri.
Sinus costo phrenicus kanan kiri anterior posterior tajam. Retrosternal dan
retrocardiac space dalam batas normal. Hemidiaphragma kanan kiri normal.
Kesan : TB paru
3. Pemeriksaan Mikrobiologi 9 Januari 2015
a. Bahan

: Sputum

b. Hasil Mikrokospis direk :

-

Pengecatan gram

: ditemukan kuman gram positif coccus, leukosit 0-3 /

LPB, epitel 1-4 / LPB
Pengecatan BTA dari sputum :
S = negatif
P = negatif
S = negatif

D. RESUME
Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Batuk berdahak bercampur dengan darah, komposisi darah lebih banyak daripada
dahaknya. Darah yang dikeluarkan sebanyak 2 gelas belimbing dalam satu hari,

berwarna merah segar dan berbusa. Pasien juga merasakan sesak saat dan setelah batuk
darah. Pasien tidak pernah merasakan sesak sebelumnya. Sesak tidak dipengaruhi cuaca
maupun aktifitas.
Pasien mengalami batuk darah pertama kali 1 bulan yang lalu sebanyak 500 cc.
Kemudian pasien di bawa ke RS swasta di Purwokerto, diinfus, diberi obat suntik,
mondok, diperiksa dahak dan diberikan obat Rimstar yang harus di minum selama 6
bulan. Dari keterangan pasien, pasien diberitahu pihak RS bahwa pasien menderita TB
paru. Pasien dirawat selama 5 hari, mengalami perbaikan, batuk darah berhenti namun
masih ada batuk berdahak yang masih terdapat bercak darah. Setelah itu, pasien kembali
batuk berdarah sebanyak 2x dan mondok di BKPM Jajar 2x dengan melanjutkan obat
Rimstar.
Pasien juga mengeluhkan demam sumer-sumer, keringat malam hari, nafsu makan
menurun dan berat badan pasien menurun 1 kg dalam 1 bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 86x/menit,
frekuensi napas 20x/menit, suhu 36,80C per aksiler dan SiO2 98% dengan O2 ruangan.
Pada inspeksi dada didapatkan dinding dada kanan=kiri, pengembangan dada kanan=kiri,
palpasi didapatkan fremitus raba kanan=kiri, untuk perkusi didapatkan sonor di seluruh
lapang paru, pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru dan
tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 12,1 gr/dl, AE 4,51 x
103/uL dan Creatinin 0.7 mg/dL. Pada pemeriksaan radiologis pada pulmo tampak
infiltrate lapang paru kanan, tampak kalsifikasi di paracardial kiri. Dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke
diagnosis TB paru kasus baru BTA (-) dalam terapi OAT Kategori bulan I.
E. DIAGNOSIS
Tuberkulosis paru kasus baru BTA (-) dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan
pertama dengan hemoptisis
F. TERAPI
-

Diet TKTP 1700 kkal

Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam
Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
Injeksi vit C 1 ampul/8 jam
Injeksi vit K 1 ampul/8 jam

Paracetamol 3x500mg
Vit B6 1x100mg
Rifampisin 1 x 450mg
Isoniazid 1 x 300mg
Pirazinamid 1 x 1000mg
Etambutol 1 x 1000mg

G. PLAN
1. Monitoring hemoptisis
H.

FOLLOW UP
1. DPH 5 (13-01-2015)
S : (-)
O: KU: Compos mentis
VS :
Tekanan darah

: 110/70mmHg.

Nadi

: 82 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu

: 36,50C per aksiler

SiO2

: 98% O2 ruang

Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi
(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks
Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

Paru (anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: tympani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

Oedem _

Akral dingin

Assesment :
Tuberkulosis paru kasus baru BTA (-) dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan
pertama dengan hemoptisis bloodstreak
Terapi :
1. Diet TKTP 1700 kkal
2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
3. Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi vit C 1 ampul/8 jam
6. Injeksi vit K 1 ampul/8 jam
7. Vit B6 1x100mg
8. Rifampisin 1 x 450mg
9. Isoniazid 1 x 300mg
10. Pirazinamid 1 x 1000mg
11. Etambutol 1 x 1000mg
2. DPH 6 (14-01-2015)
S : blood streak (+)
O: KU: Compos mentis
VS :
Tekanan darah: 110/70mmHg.
Nadi

: 82 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu

: 37,00C per aksiler

SiO2

: 98% O2 ruang

Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi
(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks
1. Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

2. Paru (anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: tympani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem _

Akral dingin

Assesment :
Tuberkulosis paru kasus baru BTA (-) dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan
pertama (26/12/2014) dengan hemoptisis
Terapi :
1. Diet TKTP 1700 kkal
2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
3. Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi vit C 1 ampul/8 jam
6. Injeksi vit K 1 ampul/8 jam
7. Vit B6 1x100mg
8. Rifampisin 1 x 450mg
9. Isoniazid 1 x 300mg
10. Pirazinamid 1 x 1000mg
11. Etambutol 1 x 1000mg
3. DPH 7 (15-01-2015)
S : blood streak (+)
O: KU: Sedang Compos mentis
VS :
Tekanan darah: 110/70mmHg.
Nadi

: 88 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu

: 37,00C per aksiler

SiO2

: 98% O2 ruang

Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi
(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

Thoraks
Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

Paru (anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: tympani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem _

Akral dingin

Assesment :
Tuberkulosis paru kasus baru BTA (-) dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan
pertama(26/12/2014) dengan hemoptisis bloodstreak
Terapi :
1. Diet TKTP 1700 kkal
2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
3. Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi vit C 1 ampul/8 jam
6. Vit B6 1x100mg
7. Rifampisin 1 x 450mg
8. Isoniazid 1 x 300mg
9. Pirazinamid 1 x 1000mg
10. Etambutol 1 x 1000mg
4. DPH 8 (16-01-2015)
S : batuk darah (-) 1 hari
O: KU: Sedang Compos mentis
VS :
Tekanan darah: 110/70mmHg.
Nadi

: 76 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu

: 37,00C per aksiler

SiO2

: 98% O2 ruang

Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi
(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks
1. Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

2. Paru (anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: tympani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem _

Akral dingin

Assesment :

Tuberkulosis paru kasus baru BTA (-) dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan
pertama (26/12/2014) dengan hemoptisis bloodstreak

Terapi :
1. Diet TKTP 1700 kkal
2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
3. Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi vit C 1 ampul/8 jam
6. Vit B6 1x100mg
7. Rifampisin 1 x 450mg
8. Isoniazid 1 x 300mg
9. Pirazinamid 1 x 1000mg
10. Etambutol 1 x 1000mg
5. DPH 9 (17-01-2015)
S : (-)
O: KU: Sedang Compos mentis

VS :
Tekanan darah: 110/70mmHg.
Nadi

: 86 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu

: 37,00C per aksiler

SiO2

: 98% O2 ruang

Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi
(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks
1. Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

2. Paru (anterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: tympani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem _

Akral dingin

Assesment :

Tuberkulosis paru kasus baru BTA (-) dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan
pertama(26/12/2014) dengan hemoptisis bloodstreak

Terapi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Diet TKTP 1700 kkal

Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam
Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
Injeksi vit C 1 ampul/8 jam
Vit B6 1x100mg
Rifampisin 1 x 450mg
Isoniazid 1 x 300mg
Pirazinamid 1 x 1000mg

10. Etambutol 1 x 1000mg

6. DPH 10 (18-01-2015)
S : (-)
O: KU: Sedang Compos mentis
VS :
Tekanan darah: 110/70mmHg.
Nadi

: 84 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu

: 37,00C per aksiler

SiO2

: 98% O2 ruang

Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi
(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks
1. Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

2. Paru (anterior )
Inspeksi statis

: simetris, dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

:Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )
Inspeksi statis

: Simetris, dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: tympani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Oedem _

Akral dingin

Assesment :

Tuberkulosis paru kasus baru BTA (-) dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan
pertama(26/12/2014) dengan hemoptisis bloodstreak

Terapi :
1. Diet TKTP 1700 kkal
2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm

3. Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam

4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi vit C 1 ampul/8 jam
6. Vit B6 1x100mg
7. Rifampisin 1 x 450mg
8. Isoniazid 1 x 300mg
9. Pirazinamid 1 x 1000mg
10. Etambutol 1 x 1000mg