STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien
Nama

: Ny. A

Umur

: 33 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Batak

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Nama suami

: Tn. F

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: S1

Alamat

: Jl. Bromo no 34

No RM

: 23/50/10

Tanggal masuk

: 26-05-2014

Pukul

: 10.00 WIB

ANAMNESIS
Ny. A, 33 tahun ,G1P0A0, istri dari Tn. F, 37 tahun datang ke RS Haji Medan pada
tanggal 26 Mei 2014 pukul 10.00 WIB dengan :
KU

: Keluar air dari kemaluan

Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak tanggal 26-05-2014 pukul 07.00

WIB. Air berbau amis, warna putih jernih, dan tidak dapat ditahan.
Os mengatakan ganti celana > 3x dalam waktu tersebut. Os
mengatakan keluar cairan pada saat Os sedang duduk beristirahat.
Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-), riwayat mules-

mules (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat keputihan
selama kehamilan (-), riwayat demam kahamilan (-), riwayat
terjatuh terbentur di daerah perut (-), riwayat berhubungan dengan
suami pada saat kehamilan (-), riwayat merokok (-).
RPT/RPO

: -/-

HPHT

: 20-08-2013

TTP

: 27-05-2014

Perkiraan usia kehamilan : 39 minggu 1 hari

ANC

: Ke Sp.OG 2 kali
Ke Bidan 4 kali

Riwayat persalinan

: 1.Hamil ini.

Riwayat KB

: tidak pernah

Riwayat Operasi

: tidak pernah

Status present
Keadaan Umum

: Baik, gizi kesan cukup

Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 80 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,50 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 160 cm
: 75 kg

Status Generalisata
Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax

: Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen

: distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien tidak

teraba

Ekstremitas

: akral hangat (+), edema (-/-)

Status Obstetri
Abdomen

: Membesar, asimetris

Leopold I

: 3 jari dibawah proc. Xypoideus (30 cm)

Leopold II

: Kanan teraba punggung, kiri teraba bagian kecil, teregang kanan

Leopold III

: Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala

Leopold IV

: Divergen, 4/5

Gerak janin

: (+)

HIS

: (-)

DJJ

: 144 x/i, reguler

EBW

: 3.400 3.600 gr

Inspeculo

Inspeksi

Dilakukan pemeriksaan nitrazin tes, dimana kertas lakmus merah

: Tampak air menggenang di fornix posterior vagina

berubah menjadi biru. Kesan : nitrazin tes (+) Air Ketuban (+)
VT

: Cx sakral, 1cm, sel ket (-), Kepala H 1, UUK (SDN)

ST

: Lendir darah (-), Air Ketuban (+)

Hasil laboratorium tanggal 26-05-2014 pukul 11.00 wib

Hematologi
Darah rutin
Nilai
Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin
11,5
12 16
g/dl
Hitung eritrosit
4,1
3,9 - 5,6
10*5/l
Hitung leukosit
13.200
4,000- 11,000
/l
Hematokrit
32,3
36-47
%
Hitung trombosit
254.000
150,000-450,000
/l
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu

78,5
27,9
35,6

80 96
27 31
30 34

2
0
0
86
19
8
25

13
%
01
%
2 6
%
5375
%
2045
%
48
%
0-20
mm/jam
Nilai Rujukan
< 140

: 98 mg/dL

Diagnosa Sementara
Ketuban Pecah Dini + PG + KDR (38-40 minggu) + PK + JH + B. Inpartu
Lapor Supervisor dr. Muslich P, Sp.Og
Terapi :- IVFD RL 20 gtt/i
- Injeksi dexametason 3 amp singel dose
- Injeksi ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Rencana : - bed rest
- awasi vital sign, Hiss, DJJ
Lapor supervisior dr. Muslich P, Sp.OG
Tidak ada tanda inpartu
Rencana Operasi : SC a/i Ketuban Pecah Dini

fL
pg
%

(Tanggal 26 Mei 2014 pukul 14.00 Wib)

Laporan SC a/i Ketuban Pecah Dini tgl 26-05-2014 Pukul 14.00 Wib
-

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan

baik.
Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada

dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.
Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,

subkutis, hingga tampak fascia.

Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan

dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah

kemudian dipasang hack blast.

Tampak uterus primigravida, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.
Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah

arah blast secukupnya.

Selanjutnya dinding uterusdiinsisi

secara

konkaf

sampai

menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan

diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih,
-

apgar score 9-10.

Dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, BB 3.300 gr, PB 48 cm, anus

(+)
Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.
Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus,

kesan lengkap.
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril
terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :

bersih.
Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan
uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis
jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi

dengan plain catgut no.1.0

Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan
darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.

Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan
jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara

simple / continous
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan

vycril no.2/0.
Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00
Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.
Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.
Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih.
- Keadaan umum ibu post operasi : stabil
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan
Terapi : IVFD RL
20gtt/menit
Inj. Cefotaxim
1amp/8jam
Inj. Ketorolac
30 mg/8jam
Inj. Ditranex
500 mg/8jam
Inj. Ranitidin
25mg/12jam
Follow Up tanggal 27 mei 2014 pukul 06.00 WIB
S : nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: -/TD
: 120/80 mmHg
Ikterik
: -/HR
: 80x/menit
Dyspnoe
:RR
: 24x/menit
Sianosis
:T
: 36,5C
Oedem
:SL : Abd
: Soepel
peristaltik
:+
P/V
: TFU
: 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: Via kateter 500cc dari jam 19.30 06.00 WIB
BAB
: (-)
Flatus
: (+)
ASI
: +/+
Diagnosa
: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini+ NH1
Terapi
: IVFD RL
20gtt/menit
Inj. Ceftriaxon
1gr/8jam
Inj. Ketorolac
30 mg/8jam
Inj. Ditranex
500 mg/8jam
Inj. Ranitidin
25 mg/12jam
Follow Up tanggal 28 Mei 2014 pukul 06.00 WIB
S : nyeri bekas operasi
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
TD
: 120/80 mmHg
Ikterik

: -/: -/-

HR
RR
T
SL : Abd
P/V
TFU
L/O
BAK
BAB
Flatus
ASI
Diagnosa
Terapi

: 88x/menit
: 24x/menit
: 36,5C

Dyspnoe
Sianosis
Oedem

:::-

: Soepel, peristaltik (+)

: : 2 jari di bawah pusat
: Tertutup perban, kesan kering
: (+) N
: (-)
: (+)
: +/+
: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini + NH2
: IVFD RL
20gtt/menit
Inj. Ceftriaxon
1gr/8jam
Inj. Ketorolac
30 mg/8jam
Inj. Ditranex
500 mg/8jam
Inj. Ranitidin
25 mg/12jam

Follow Up tanggal 29 Mei 2014 pukul 06.00 WIB

S : (-)
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
TD
: 120/70 mmHg
Ikterik
HR
: 80x/menit
Dyspnoe
RR
: 22x/menit
Sianosis
T
: 36,7C
Oedem
SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+) N
P/V
:TFU
: 2 jari di bawah pusat
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: (+) N
BAB
: (+) N
Flatus
:+
ASI
: +/+
Diagnosa
: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini + NH3
Follow Up tanggal 30 Mei 2014 pukul 06.00 WIB
S : (-)
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
TD
: 110/70 mmHg
Ikterik
HR
: 82x/menit
Dyspnoe
RR
: 20x/menit
Sianosis
T
: 36,7C
Oedem
SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+) N
P/V
:TFU
: 2 jari di bawah pusat

: -/: -/:::-

: -/: -/:::-

L/O
BAK
BAB
Flatus
ASI
Diagnosa

: Tertutup perban, kesan kering

: (+) N
: (+) N
:+
: +/+
: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini + NH4

Rencana PBJ tggl 30 Mei 2014