STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

1. DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)

A. IdentitasPasien
Nama

: Ny. X

Umur

: 31 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

No RM

: 2371 63

Tanggal masuk: 19-08-2015

Pukul

: 10.00 WIB

B. Identitas Suami
Nama suami : Tn. T
Umur

: 41 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Lau dendangGg. Badut

21

11. ANAMNESA
Ny. X. 31 tahun, G2P0A1, Islam, Jawa, IRT, SMA, menikah 1 kali
usia 24 tahun. Istri dari Tn. R, 41 tahun, Islam, Jawa, Wiraswasta, SMA,
datang ke RS Haji Medan pada tanggal 18-08-2015 pukul 22.30 wib
dengan :
KU

: Nyeri perut

Telaah: Hal ini dialami os sejak 1 hari yang lalu (17-08-2015), nyeri
diseluruh lapangan perut dan bersifat terus menerus, riwayat
keluar darah dari kemaluan (-), riwayat haid memanjang (-),
riwayat keluar darah setelah berhubungan suami istri (-), riwayat
keputihan (+) dialami 2 bulan yang lalu, Bau (+) gatal(+),
berwarna putih kekuningan, riwayat trauma (-), riwayat perut
dikusuk (-), riwayat minum jamu-jamuan (-),BAK (+) N, BAB
(+) N.
Riwayat Haid :
Umur Menarche

: 11 tahun

HPHT : 15-5-2015

Siklus

:Tidak teratur

TTP

Lama

: 5-7 hari/siklus.

ANC : Bidan 1x

Dysmenorea

: (-)

Menopause

: (-)

: 22-2-2016

22

Kehamilan dan Persalinan yang lalu :

1

Abortus

Hamil ini

Seksual/perkawinan :
Usia menikah

: (Istri 24 tahun, Suami : 34 tahun)

Lama menikah

: 7 tahun

Frekuensi koitus :1x/minggu

Kemandulan

: (-)

Orgasmus

: (-)

Friginitas/vaginismus : (-)

Dispareunia

: (-)

Libido

KB

: (-)

: sedang

Gizi dan Kebiasaan :

Nafsu makan : kurang/sedang/berlebih
Perobahan BB : kurus/sedang/gemuk
Merokok

: (-)

Alcohol

: (-)

RPO

: (-) . Obat yang dimasukan kedalam vagina : (-)

23

Penyakit-penyakit yang pernah diderita :

TB

Peny.Hati

: (-)

Peny.jantung/pem.darah : (-)

Peny. Ginjal

: (-)

Peny.endokrin

:(-)

Peny. Kelamin : (-)

Hypertensi

: (-)

DM

Pengobatan Penyinaran

: (-)

Riw. Operasi

: (-)

III.

PEMERIKSAAN :

3.1

Kesan Umum

3.2

: (-)

: (-)

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Anemis

: (+/+)

Kesadaran

: E4M6V5 (Compos mentis) Ikterus

: (-/-)

Tinggi Badan

: 160 cm

Sianosis

: (-)

Berat Badan

: 55 kg

Dyspneu

: (-)

Keadaan Sirkulasi

Oedem

: (-)

Tekanan darah

: 80/60 mmHg

Nadi

: 70x/menit

Suhu

: 36,70C

Respirasi

: 28x/menit

24

3.3

Status Generalis
a.

Kepala :
1. Kepala

: Normochepali. Rambut mudah rontok (-)

2. Muka

: Simetris. Oedem (-).

3. Mata

:
Letak : Simetris, pergerakan kanan=kiri : Palpebra :
Oedem (-) : Kornea : Jernih, Reflek kornea (+/+):
Pupil : isokor 3 mm, Reflek cahaya (+/+), Reflek
konvergen (+/+): Sklera : ikterik (-/-): Konjungtiva
anemis (+/+).

b.

4. Telinga

: Sekret (-), Membran tympani intake (+).

5. Hidung

: PCH (-).

6. Bibir

: Sianosis (-). Mukosa kering (+).

7. Gigi dan Gusi

: Karies (-). Perdarahan (-).

8. Lidah

:Lidah kering dan berselaput (+).

9. Rongga mulut

: kandidiasis (-).

10. Rongga Leher

: Pharing hiperemis (-). Tonsil : T1-T1.

11. Kelenjar parotis

: DBN

Leher
1. Inspeksi

: Kel. Tiroid :DBN. Hepatojugular refluk (-).

2. Palpasi

: Kaku kuduk (-). Kel.tiroid DBN, KGB DBN. JVP

5+2

c.

Ketiak

: DBN

25

d.

Thorak
1. Inspeksi

: Bentuk gerak simetris. Sudut epigastrium DBN.

Sela iga tidak ada pelebaran. Iktus cordis tidak
terlihat. Spider nevi (-).

2. Palpasi

: Massa (-). Nyeri tekan (-). Vocal vremitus

simetris.

Mamae

Membesar

(-),

Hyperpigmentasi (-), Colostrums (-), Sekret (-),

Tumor-tumor (-), Tegang : (-). Iktus cordis di
ICS V LMCS, kuat angkat. Thril (-).
3. Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru. Batas Paru Hepar

ICS V dextra peranjakan 2 cm. Batas Paru
Jantung kiri ICS V LMS, batas Paru Jantung
Kanan ICS IV LPD. Batas Paru Lambung ICS
IX sinistra.

4. Auskultasi : Paru : VBS kanan=kiri. Rhonki(-/-). Wheezing

(-/-). Cor : Bunyi Jantung S1/S2 murni regular.
Murmur (-). Gallop (-).
e.

Abdomen

1. Inspeksi

: Datar. Simetris. Supel (+).Asites (-)

2. Auskultasi

: BU (+) normal. Bruit (-).

3. Palpasi

: Lembut, defans muscular (+), NTE (+), Shifting

dullness (-). Hepar dan Lien tidak teraba.
Ginjal tidak ada pembesaran.

26

f.

4. Perkusi

: Timpani. Ruang troube terisi (-).

Lipat Paha

: Pembesaran KGB (-). Tumor (-). Pulsasi arteri

femoralis DBN.

g.

Kaki dan Tangan :

1. Inspeksi

: edema (-/-). Clubbing finger (-/-). Palmar eritem

(-/-), liver nail (-/-).

2. Palpasi

: kulit turgor menurun. Akral hangat. CRT < 2

detik.

3.4

Inspekulo
-

Erosi

: (-)

Ectropion

: (-)

Laserasi

: (-)

Ovula naboti : (-)

Polip

Bunga kol(exophytik): (-)

Leokoplaki

Schiller test : (-)

: (-)

: (-)

27

3.5

Pemeriksaan Dalam
Uterus

:
-

Posisi

: Anteflexi

Besarnya

: 2 genggaman tangan orang dewasa

Mobilitas

: immobile

Konsistensi

: kenyal padat

Nyeri tekan

: (+)

Bentuk

: normal

Pembukaan

: (-)

Contact bleeding : (-)

Sakit waktu digerakkan : (+)

Porsio :

Cavum douglasi

: Menonjol (+)

Parametria

:kanan dan kiri lemas

Adnexa

: adnexa kanan dan kiri tidak teraba massa.

Vagina

: dinding vagina normal, Tanda-tanda peradangan

(-) . Pemeriksaan secret vagina : Langsung : Darah
(-), fluor albus (+). Kultur : (-)

28

Periksa rekto vaginal : TDP

Pap Smear

3.6

: TDP

Pemeriksaan sinar tembus :

Foto Thorax

: Cor : DBN
Pulmo : DBN

3.7

3.8

USG TAS
Kandung kemih terisi
Uterus anteflexi dengan ukuran biasa
Tampak Gestasional Sac ekstra uterina ukuran : 25,3 mm ( 7W 1D)
Adnexa kanan dan kiri dalam batas normal
Cairan bebas (+)
Kesan : KET

Pemeriksaan LAB : 18/08/2015 23:04

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit

Nilai
6,9
2,2
25,700
18,9
317.000

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

Satuan
g/dl
10*6/l
/l
%
/l

29

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED

3.9

86,1
31,3
36,5

80 96
27 31
30 34

fL
pg
%
NilaiRujukan

1
0
0
86
8
6
30

13
01
2 6
5375
2045
48
0-20

%
%
%
%
%
%
mm/jam

Diagnosa
KET + Anemia
Lapor supervisor dr. Taufik MahdiSp.OG advice: Laparotomi pada
tanggal 19 Agustus 2015pukul 06.00 WIB

3.10

Terapi :
-

IVFD RL double line

Inj. Ceftriaxone 2gr (profilaksis)

Inj. Ketorolac 30mg

Transfusi PRC 4 bag

Rencana : Laparotomy

30

LAPORAN OPERASI

Operator: Dr. Taufik M.SpOG

Tanggal: 19/08/2015
1

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infus terpasang baik.

Dilakukan spinal anestesi. Dilakukan tindakan antiseptic dan septic dengan

betadine dan alcohol 70% kemudian abdomen ditutup dengan doek steril
kecuali lapangan operasi.

Dilakukan insisi mediana 2 jari dibawah pusat sampai 2 jari diatas simfisis
sepanjang kurang lebih 10 cm. insisi diperdalam secara tajam dan tumpul
sampai menembus peritoneum tampak coelen sign.

Setelah peritoneum dibuka tampak darah dan bekuan darah lalu dilakukan
eksplorasi didapatkan rupture tuba pars ampullaris dextra. Dilakukan klem
pada sumber perdarahan dan dilakukan eksplorasi lebih lanjut di dapatkan
uterus dalam batas normal, ovarium dan tuba kiri dalam batas normal.

31

Diputuskan untuk dilakukan salphingoektomi dextra dengan menjepit,

memotong, dan mengikat pangkal tuba dextra, mesosalphing dextra
dengan chromic catgut.

Perdarahan yang terjadi dirawat sebagaiman mestinya, dan cavum

abdomen dicuci dengan NaCl 0,9% setelah diyakini tidak perdarahan lagi.

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis ditutup dengan kasa steril dan
hipafix.

Keadaanumumibu post Laparotomi + Salphingoektomi dextra stabil.

POST OPERASI
Tindakan Operasi : Laparotomi + Salphingoektomi dextra a/i KET
Instruksi Post Operasi :

Awasi vital sign dan tanda-tanda perdarahan

Cek Rutin darah post operasi

IVFD RL 20 gtt/idouble line

Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam

Injeksi Gentamisin 80 mg/8 jam

Injeksi Ditranex 500mg/8jam

32

Injeksi Ketorolac 30mg/8 jam

Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam

Follow up tanggal 20-08-2015, pukul 06.00 WIB

S

(-)

Sens

Compos mentis

Anemis

: -

TD

100/60 mmHg

Ikterik

: -

HR

68x/i

Dyspnoe

: -

RR

28x/i

Sianosis

: -

36,0 C

Oedem

: -

SL

Abdomen

soepel, peristaltik (+) normal

L/O

Tertutup verban kesan kering

P/V

(-)

BAK

(+) via kateter, UOP : 40cc/jam warna

(-)

kuning pekat
BAB

33

Flatus

(+)

: Post laparotomy + salphingoektomydextra a/i KET + H1

:
Cefadroxil 2 x 500 mg
Asammefenamat 3 x 500mg
Grahabion 2 x 1
Pronalges sup / 12jam
Alinamin / 12jam
Rencana

: GV

34

Pemeriksaan LAB : 20/08/2015 09:45

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED

Nilai
10,1
3,4
18,000
29,1
156,000

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

86,8
30,0
34,7

80 96
27 31
30 34

Satuan
g/dl
10*6/l
/l
%
/l

fL
pg
%
NilaiRujukan

1
0
0
85
4
10
35

13
01
2 6
5375
2045
48
0-20

%
%
%
%
%
%
mm/jam

35

Follow up tanggal 21-08-2015, pukul 06.00 WIB

S

(-)

Sens

Compos mentis

Anemis

: -

TD

100/70 mmHg

Ikterik

: -

HR

70x/i

Dyspnoe

: -

RR

26x/i

Sianosis

: -

36,0 C

Oedem

: -

SL

Abdomen

soepel, peristaltik (+) normal

L/O

Tertutup verban kesan kering

P/V

(-)

BAK

(+) via kateter, UOP : 40cc/jam warna

BAB

(-)

Flatus

(+)

kuning pekat

: Post laparotomy + salphingoektomydextra a/i KET + H2

:
Cefadroxil 2 x 500 mg
Asammefenamat 3 x 500mg
Grahabion 2 x 1

36

Pronalges sup / 12jam

Alinamin / 12jam
Rencana

: GV

Follow up tanggal 22-08-2015, pukul 06.00 WIB

S

(-)

Sens

Compos mentis

Anemis

: -

TD

100/60 mmHg

Ikterik

: -

HR

74x/i

Dyspnoe

: -

RR

24x/i

Sianosis

: -

36,3 C

Oedem

: -

SL

Abdomen

soepel, peristaltik (+) normal

L/O

Tertutup verban kesan kering

P/V

(-)

BAK

(+) via kateter, UOP : 40cc/jam warna

BAB

(-)

Flatus

(+)

kuning pekat

37

: Post laparotomy + salphingoektomydextra a/i KET + H3

:
Cefadroxil 2 x 500 mg
Asammefenamat 3 x 500mg
Grahabion 2 x 1
Pronalges sup / 12jam
Alinamin / 12jam
Rencana

: GV

Follow up tanggal 23 - 08 -2015, jam 06.00 WIB

S

(-)

Sens

Compos mentis

Anemis

: -

TD

110/70 mmHg

Ikterik

: -

HR

78x/i

Dyspnoe

: -

RR

22x/i

Sianosis

: -

36,1 C

Oedem

: -

SL

Abdomen

soepel, peristaltik (+) normal

L/O

Tertutup verban kesan kering

P/V

(-)

38

BAK

(+) via kateter, UOP : 50cc/jam warna

kuning jernih
BAB

(-)

Flatus

(+)

: Post laparotomy + salphingoektomy dextra a/i KET + H4

:
Cefadroxil 2 x 500 mg
Asammefenamat 3 x 500mg
Grahabion 2 x 1
Rencana

:AFF infus + kateter + PBJ

39