Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita.
Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya
di daerah submandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha
yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi
kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat
penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh pembuluh getah bening yang
melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari
lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena
dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen
(mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen
yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel
pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga
kelenjar getah bening membesar.
Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel
pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma,
monosit dan histiosit, atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk
mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya)
sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease).
Limfoma adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit
(sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Hal ini berakibat sel abnormal
menjadi ganas. Seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada
berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum
tulang, darah maupun organ lainnya.
Llimfoma adalah kanker nomor tiga terbanyak pada anak di Amerika
Serikat, dengan angka insidensi tahuan 13,2 per juta anak. Dua kategori besar
limfoma, yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin (LNH).
Di Indonesia frekuensi relatif Limfoma Non Hodgkin jauh lebih tinggi di
bandingkan dengan limfoma Hodgkin. Pada tahun 2000 di Amerika Serikat
diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena

[Type text]

Page 1

Limfoma Non Hodgkin (LNH).

NHL adalah sekelompok penyakit keganasan

yang saling berkaitan yang mengenai sistem limfatik. 1,2 Limfoma non Hodgkin
adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat yang cukup
sering dijumpai pada anak dengan frekuensi 3% dari seluruh kanker.
Penyakit Hodgkin jarang ditemukan di Indonesia karena itu pada
kesempatan ini akan dibahas limfoma non- Hodgkin saja. Limfoma non-Hodgkin
adalah kanker dari kelenjar getah bening karena itu mudah menjalar ke tempattempat lain disebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang lain
oleh saluran-saluran getah bening. Selain itu manifestasi klinis penyakit LNH
hampir sama dengan beberapa jenis penyakit lain, LNH sering pada anak-anak,
LNH juga termasuk salah satu di antara sekitar 10 jenis kanker yang dapat
disembuhkan maka limfoma non-Hodgkin perlu dikenali agar penderita
mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai sehingga memungkinkan perawat
profesional mengatur asuhan keperawatan yang sesuai pada klien tidak
memperluas penjalaran penyakit sehingga pasien dapat disembuhkan

[Type text]

Page 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi Dan Fisiologi
Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang
memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan
kanker. Cairan limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein,
lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh
melalui pembuluh limfatik.
Yang membentuk sistem limfatik dan cairan yang mengisis pembuluh ini disebut
limfe. Komponen Sistem Limfatik antara lain :
a.
b.
c.
d.
e.

Pembuluh Limfe.
Kelenjar Limfe (nodus limfe).
Limpa.
Tymus.
Sumsum Tulang

a) Anatomi fisiologi sistem limfatik.


Pembuluh limfe.
Pembuluh limfe merupakan jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau
sebagai rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ dalam vili usus terdapat
pembuluh limfe khusus yang disebut lakteal yang dijumpai dalam vili usus.
Fisiologi kelenjar limfe hampir sama dengan komposisi kimia plasma
darah dan mengandung sejumlah besar limfosit yang mengalir sepanjang
pembuluh limfe untuk masuk ke dalam pembuluh darah. Pembuluh limfe yang
mengaliri usus disebut lacteal karena bila lemak diabsorpsi dari usus sebagian
besar lemak melewati pembuluh limfe.
Sepanjang pergerakan limfe sebagian mengalami tarikan oleh tekanan negatif di
dalam dada, sebagian lagi didorong oleh kontraksi otot.
Fungsi pembuluh limfe mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke
dalam sirkulasi darah, mengankut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah,
membawa lemak yang sudah dibuat emulasi dari usus ke sirkulasi darah.Susunan
limfe yang melaksanakan ini ialah saluran lakteal, menyaring dan menghancurkan
mikroorganisme, menghasilkan zat antibodi untuk melindungi terhadap kelanjutan
infeksi.

[Type text]

Page 3

Kelenjar limfe (nodus limfe)


Kelenjar ini berbentuk bulat lonjong dengan ukuran kira-kira 10 25 mm.

Limfe disebut juga getah bening, merupakan cairan yang susunan isinya hampir
sama dengan plasma darah dan cairan jaringan. Bedanya ialah dalam cairan limfe
banyak mengandung sel darah limfosit, tidak terdapat karbon dioksida, dan
mengandung sedikit oksigen.Cairan limfe yang berasal dari usus banyak
mengandung zat lemak. Cairan limfe ini dibentuk atau berasal dari cairan
jaringan melalui difusi atau filtrasi ke dalam kapiler kapler limfe dan seterusnya
akan masuk ke dalam peredaran darah melalui vena.
Fungsinya yaitu menyaring cairan limfe dari benda asing, pembentukan
limfosit membentuk antibodi, pembuangan bakteri, membantu reasoprbsi lemak.

Limpa.
Limpa merupakan sebuah organ yang terletak di sebelah kiri abdomen di

daerah hipogastrium kiri bawah iga ke-9,-10,-11.Limpa berdekatan pada fundus


dan permukaan luarnya menyentuh diafragma.Jalinan struktur jaringan ikat di
antara jalinan itu membentuk isi limpa/ pulpa yang terdiri dari jaringan limpa dan
sejumlah besar sel sel darah.
Fungsi limpa sebagai gudang darah seperti hati, limpa banyak
mengandung kapilerkapiler darah, dengan demikian banyak arah yang mengalir
dalam limpa, sebagai pabrik sel darah, limfa dapat memproduksi leukosit dan
eritrosit terutama limfosit, sebagai tempat pengahancur eritrosit, karena di dala
limpa terdapat jaringan retikulum endotel maka limpa tersebut dapat
mengancurkan eritrosit sehingga hemoglobin dapat dipisahkan dari zat besinya,
mengasilkan zat antibodi.
Limpa menerima darah dari arteri lienalis dan keluar melalui vena lienalis
pada vena porta. Darah dari limpa tidak langsung menuju jantung tetapi terlebih
dahulu ke hati.Pembuluh darah masuk ke dan keluar melalui hilus yang berbeda di
permukaan dalam.Pembuluh darah itu memperdarhi pulpa sehingga dan
bercampur dengan unsur limpa.

Thymus.

[Type text]

Page 4

Kelejar timus terletak di dalam torax, kira kira pada ketinggian bifurkasi
trakea.Warnanya kemerah merahan dan terdiri dari 2 lobus.Pada bayi baru lahir
sangat kecil dan beratnya kira kira 10 gram atau lebih sedikit; ukurannya
bertambah pada masa remaja beratnya dari 30 40 gram dan kemudian
mengkerut lagi.Fungsinya diperkirakan ada sangkutnya dengan produksi antibody
dan sebagai tempat

berkembangnya sel darah putih.

Bone marrow / sumsum tulang.


Sumsum

adalah

tulang (Bahasa

Inggris: bone

marrow atau medulla

ossea)

jaringan lunak yang ditemukan pada rongga interior tulang yang

merupakan tempat produksi sebagian besarsel darah baru. Ada dua jenis sumsum
tulang: sumsum merah (dikenal juga sebagai jaringan myeloid) dan sumsum
kuning. Sel

darah

merah, keping

darah,

dan

sebagian

besar sel

darah

putihdihasilkan dari sumsum merah. Sumsum kuning menghasilkan sel darah


putih dan warnanya ditimbulkan oleh sel-sel lemak yang banyak dikandungnya.
Kedua tipe sumsum tulang tersebut mengandung banyak pembuluh dan kapiler
darah. Sewaktu lahir, semua sumsum tulang adalah sumsum merah. Seiring
dengan pertumbuhan, semakin banyak yang berubah menjadi sumsum kuning.
Orang dewasa memiliki rata-rata 2,6 kg sumsum tulang yang sekitar
setengahnya adalah sumsum merah. Sumsum merah ditemukan terutama
pada tulang

pipih seperti tulang

pinggul, tulang

dada, tengkorak, tulang

rusuk, tulang punggung,tulang belikat, dan pada bagian lunak di ujung tulang
panjangfemur dan humerus.
Sumsum kuning ditemukan pada rongga interior bagian tengah tulang
panjang. Pada keadaan sewaktu tubuh kehilangan darah yang sangat banyak,
sumsum kuning dapat diubah kembali menjadi sumsum merah untuk
meningkatkan produksi sel darah.
a. Lokasi-lokasi nodus limfe.
Daerah khusus, tempat terdapat banyak jaringan limfatik adalah palatin
(langit mulut) dan tosil faringeal, kelenjar timus, agregat folikel limfatik di usus
halus, apendiks dan limfa.

[Type text]

Page 5

b. Fisiologi sistem limfatik


Fungsi Sistem limfatik sebagai berikut :
a. Pembuluh limfatik mengumpulkan cairan berlebih atau cairan limfe dari
jaringan sehingga memungkinkan aliran cairan segar selalu bersirkulasi
dalam jaringan tubuh.
b. Merupakan pembuluh untuk membawa kembali kelebihan protein didalam
cairan jaringan ke dalam aliran darah.
c. Nodus menyaring cairan limfe dari infeksi bakteri dan bahan-bahan
berbahaya.
d. Nodus memproduksi limfosit baru untuk sirkulasi.
e. Pembuluh limfatik pada organ abdomen membantu absorpsi nutrisi yang telah
dicerna, terutama lemak.
c. Mekanisme Sirkulasi Limfatik
Pembuluh limfatik bermuara kedalam vena-vena besar yang mendekati
jantung dan disini terdapat tekanan negatif akibat gaya isap ketika jantung
mengembang dan juga gaya isap torak pada gerakan inspirasi.
Tekanan timbul pada pembuluh limfatik, seperti halnya pada vena, akibat
kontraksi otot otot, dan tekanan luar ini akan mendorong cairan limfe ke depan
karena adanya katup yang mencegah aliran balik ke belakang. Juga terdapat
tekanan ringan dari cairan jaringan akibat ada rembesan konstan cairan segar dari
kapiler-kapiler darah. Apabila terdapat hambatan pada aliran cairan limfe yang
melalui sistem limfatik, terjadilah edema, yaitu pembengkakan jaringan akibat
adanya kelebihan caiaran yang terkumpul didalamnya. Edema juga bisa terjadi
akibat obstruksi vena, karena vena juga berfungsi mengalirkan sebagian cairan
jaringan.
1. Limfoma Non-Hodgkin
Limfoma non-Hodgkin
LNH merupakan proliferasi klonal yang ganas limfosit T dan B yang
terdapat bersama berbagai tingkat beban tumor. Keganasan ini tidak boleh
dirancukan dengan kelainan limfoproliferatif poliklonal. Kedua kelompok
penyakit tadi terjadi dengan frekuensi meningkat pada anak dengan status
imunodefisiensi herediter seperti ataksia-telangiektasia, sindrom Wiskott-Aldrich,
imunodesisiensi campuran, dan sindrom limfoproliferatif terkait-X (XLP).
[Type text]

Page 6

Sindrom XLP ditandai dengan sensitifitas mencolok terhadap penyakit akibatEBV, termasuk mononukleosis infeksiosa yang fatal, yang terjadi pada lebih
kurang 57% kasus.
LNH yang melibatkan sumsum tulang dibedakan dari leukimia lifoblastik
akut dengan stadium keterlibatan sumsum tulang. Penderita yang menun.
Penderita yang menunjukkan lebih dari 25% penggantian sumsum tulang
dimasukkan ke dalam leukemia limfomablastik akut (LLA) dan kasus lainnya
disebut sebagai LNH dengan keterlibatan sumsum.
Patologi
LNH masa kanak kanak, berbeda dengan pada orang dewasa, biasanya
difus, ekstranodal, tumor stadium tinggi. Untuk menghindari keracunan yang
timbul karena bagan klasifikasi yang bermacam-macam, institute kanker nasional
(national

cancer

institute)

mengembangkan

sistem

histologik,

yang

mendefinisikan tiga subtype primer dari LNH stadium-tinggi: sel kecil noncelah
(small noncleaved cell (SNCC), limfoblastik, dan sel besar.
LNH sel kecil noncelah (SNCC) (subtype burkitt dan nonburkitt) adalah
tumor sel B yang mengekspresikan immunoglobulin permukaan dan
mengandung satu atau lebih translokasi kromosom yang khas -t(8;14), t(2;8),
atau t(8,22)-- masing-masing melibatkan onkogen c-myc dan satu gena
immunoglobulin (berturut-turut rantai berat mu, rantai ringan kappa dan rantai
ringan lambda). Limfoma limfoblastik biasanya berasal dari sel-T dan dapat
mengandung satu translokasi yang melibatkan satu gena reseptor sel-T. LNH sel
yang besar timbul sebagai fenotip sel-T, sel-B atau non-B, non-T; t(2;5) (p23;q35)
dapat ada dalam hubungan dengan ekspresi CD30.
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala LNH pada anak sangat ditentukan oleh tempat dan
perluasan penyakit. Tempat primer yang paling sering adalah di abdomen ( 31,4 %
), mediatinum (26%) dan region kepala/leher, termasuk cincin waldeyer dan/atau
limfonodi leher (29%). Limfonodi non servikal merupakan tempat primer pada

[Type text]

Page 7

6,5% kasus kulit, tiroid, ruang epidural, dan tulang yang bertanggung jawab
terhadap sisanya (7%).
Ada hubungan nyata antara subtype histology dan tempat penyakit. LNH
limfoblastik biasanya terdapat di region kepala/leher atau mediatinum anterior;
tumor primer SNCC timbul di abdomen dan/atau kepala dan leher; LNH sel besar
dapat muncul dilokasi anatomi manapun. Tempat primer dikepala dan leher
biasanya berupa massa tidak nyeri yang timbul dari limfonodi servikalis atau
tonsil. Massa mediastinum mungkin berkaitan dengan efusi pleura ,distress
pernafasan atau sindrom vena kava superior (pembengkakan lengan,leher dan
muka). Massa abdomen biasanya timbul dari region ileosekal dan dapat disertai
distensi abdomen, mual, muntah, atau perubahan kebiasaan buang air besar, suatu
gambaran klinis mirip apendisitis atau intususepsi. Keterlibatan sumsum tulang
dapat menyebabkan anemia atau trombositopenia penyakit susunan saraf pusat
mungkin menyebabkan nyeri kepala, kenaikan tekanan intracranial, atau
kelumpuhan saraf cranial.
Diagnosi
Penegakan diagnosis dan stadium penyakit pada anak dengan kecurigaan
LNH harus cepat karena pertumbuhan tumor yang cepat ini. Diagnosis jaringan
perlu sebelum terapi dimulai. Biopsi eksisi atau aspirasi jarum-halus biasanya
cukup untuk menganalisis kelenjar limfe perifer soliter. Massa mediatinum dapat
dievaluasi dengan torakotomi atau mediatinoskopi, aspirasi jarum-halus
parasternal, atau torakosentesis (apabila ada efusi pleura yang menyertai). Biopsi
terbuka biasanya diperlukan untuk massa abdomen, meskipun biopsy jarum
perkutaneus kadang-kadang dapat dilaksanakan.
Bila diagnosis telah ditegakkan, stadium penyakit harus ditentukan. Sistem
penentuan tingkat (staging) yang digunakan secara luas diperlihatkan dalam table
450-2. Evaluasi meliputi anamnesis yang lengkap,pemeriksaan fisik dan macammacam uji laboratorium (hitung darah lengkap dan kadar elektrolit, nitrogen urea
darah (BUN), laktat dehidrogenase (LDH), kalsium, fosfor, dan asam urat ).
Pemeriksaan sumsum tulang dan cairan serebrospinal harus dikerjakan. Pencitraan

[Type text]

Page 8

diagnostik termasuk CT dari tempat primer, dada, abdomen dan pelvis ,sken
tulang, dan (pada beberapa situasi) sken gallium-67. Laparatomi dan
limfangiografi untuk menentukan stadium tidak termasuk bagian dari evaluasi
baku.
Sistem penentuan tingkat staging untuk limfoma non-hodgkin pada masa kanakkanak
Tingkat I
Satu tumor tunggal (ekstranodal) atau area anatomic tunggal (nodal),
dengan pengecualian mediastinum atau abdomen.
Tingkat II

Satu tumor (ekstranodal) dengan keterlibatan kelenjar regional.


Dua atau lebih area nodal pada sisi yang sama dari diafragma.
Dua tumor tunggal (ekstranodal) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar

regional pada sisi yang sama diafragma.


Satu tumor traktus gastrointestinal primer, biasanya di area ileosekal, dan
dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar mesentrik yang berkaitan saja, yang
harus (> 90%) direseksi secara kasar.

Tingkat III

Dua tumor tunggal (ekstranodal) pada sisi berseberangan dari diafragma.


Dua atau lebih area nodal diatas dan dibawah diafragma.
Setiap tumor intratoraks primer (mediatinum ,pleura, thymus).
Setiap penyakit intraabdomen primer yang luas

Tingkat IV
Setiap keadaan di atas, dengan keterlibatan awal SSS dan/atau sumsum
tulang waktu diagnosis.
Terapi
Bersama perkembangan kemoterapi obat ganda yang efektif, kebanyakan
anak dengan LNH dapat disembuhkan. Sindrom lisis tumor sering terjadi.

[Type text]

Page 9

Percobaan acak klinis yang membandingkan dua dari regimen terapi awal yang
berhasil (regimen COMP berbasis siklofosfamid dan regimen LSA 2L2 agen
ganda yang intensif) memperlihatkan bahwa prognosis bagi penyakit dengan
tingkat terbatas adalah sangat baik dengan kedua cara terapi. Namun, di antara
penderita dengan penyakit tingkat-lanjut, mereka dengan LNH limfoblastik
memperoleh hasil yang lebih baik bila diterapi dengan LSA 2L2; penderita dengan
tipe histology SNCC mempunyai hasil yang lebih baik dengan COMP.
Strategi mutakhir untuk penderita dengan penyakit tingkat terbatas
terpusat pada penurunan morbiditas tanpa merugikan angka kesembuhan. Untuk
penyakit tingkat lanjut, percobaan klinis dipusatkan pada perbaikan hasil terapi
dengan terapi terarah-histologi yang menggabungkan profilaksis susunan saraf
pusat yang memadai. Terapi paling efektif untuk penyakit limfoblastik berasal dari
regimen obat ganda yang dirancang untuk terapi LLA, dilaksanakan 1-2,5 tahun.
Siklofosfamid tetap merupakan komponen penting dari regimen sangan intensif
bagi LNH SNCC, yang dilaksanakan 2-12 bulan. Protocol yang paling efektif
untuk LNH sel besar biasanya terdiri dari siklofasfamid,doksorubisin,vinkristin
dan prednisone (CHOP), yang diberikan 12-24 bulan. Pembedahan memainkan
peranan kecil dalam penatalaksanaan kecuali bila ada massa abdomen yang
direseksi dengan sempurna. Radiasi lapangan yang terlibat biasanya tidak
dimasukkan dalam terapi primer.

Prognosis
Dengan terapi modern, ketahanan hidup bebas-peristiwa (event free
survival) 2-tahun mencapai kira-kira 90% untuk anak dengan penyakit tingkatterbatas dan sekitar 70% untuk penderita dengan penyakit tingkat III dan IV.
Perbaikan dalam terapi LNH SNCC tingkat lanjut telah menghasilkan 90%
ketahanan hidup bebas-peristiwa 2-tahun (70% untuk penderita dengan penyakit
susunan saraf sentral). Tingkat penyakit dan log kadar LDH serum pada waktu
diagnosis mempunyai arti prognosis yang bebas.
Klasifikasi Limfoma Non-Hodgkin

[Type text]

Page 10

a. Limfoma non Hodgkin agresif.


Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non
Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi. Karena sesuai dengan namanya, limfoma
non Hodgkin agresif ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama agresif
kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan respon sangat
baik terhadap pengobatan.Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik
terhadap

standar

pengobatan

lini

pertama,sering

berhasil

baik

dengan kemoterapi dan transplantasi sel induk. Pada kenyataannya, limfoma


nonHodgkin agresif lebih mungkin mengalami kesembuhan total dari pada
limfoma non Hodgkin indolen.
b. Limfoma non Hodgkin indolen.
Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma
non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah.Sesuai dengan namanya, limfoma
non Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya
tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terditeksi untuk beberapa
saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien
mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin
menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin.
Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X,
dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih
lanjut dan ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling
sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan,
biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin
mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin
indolen

tumbuh

lambat

dan

sering

tanpa

menyebabkan stadium banyak

diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.


Gejala

Penyebab

Kemungkinan

Gangguan pernafasan

Pembesaran kelenjar

timbulnya gejala
20-30%

Pembengkakan wajah
Hilang nafsu makan

getah bening di dada


Pembesaran kelenjar

30-40%

[Type text]

Page 11

Sembelit berat

getah bening di perut

Nyeri perut atau perut


kembung
Pembengkakan tungkai

Penyumbatan

10%

pembuluh getah
bening di
selangkangan atau
Penurunan berat badan

perut
Penyebaran limfoma

Diare

ke usus halus

Malabsorbsi
Pengumpulan cairan di

Penyumbatan

sekitar paru-paru

pembuluh getah

(efusi pleura)

bening di dalam

Daerah kehitaman dan

dada
Penyebaran limfoma

menebal di kulit yang

ke kulit

terasa gatal
Penurunan berat badan

Penyebaran limfoma

Demam

ke seluruh tubuh

Keringat di malam hari


Anemia

Perdarahan ke dalam

30%, pada akhirnya

(berkurangnya jumlah

saluran pencernaan

bisa mencapai 100%

sel darah merah)

Penghancuran sel
darah merah oleh
limpa yang
membesar & terlalu
aktif
Penghancuran sel
darah merah oleh
antibodi abnormal
(anemia hemolitik)
Penghancuran
sumsum tulang

[Type text]

Page 12

10%>

20-30%

10-20%

50-60%

karena penyebaran
limfoma
Ketidakmampuan
sumsum tulang
untuk menghasilkan
sejumlah sel darah
merah karena obat
atau terapi
Mudah terinfeksi oleh

penyinaran
Penyebaran ke

bakteri

sumsum tulang dan

20-30%

kelenjar getah
bening,
menyebabkan
berkurangnya
pembentukan
leher

antibody
BAB III

Torak

Respiratory tract

SSP

GIT

PEMBAHASAN
1. Pathway
Ketidak mampuan limfosit matang (limfosit kecil)
Untuk mengubah morfologinya danTIK
berdiferensiasi N. VII Infiltrasi peritoneal

esaran kelenjar
Obstruksi
getah vena
bening
Obstruksi
cava superior
venaKompresi
cava inferior
trakea dan bronkus

Kegagalan transformasi limfosit B dan limfosit T


Kegagalan limfosit B berdiferensiasi membentuk antibodi dan
Kegagalan limfosit TDispnea
berdiferensiasi menjadi bentuk aktif

Tekanan pada esofagus

Parau
Hepatomegali gagal gi
Ketidakmampuan Ketidakmampuan
otot pengunyah berbicara
Ansietas
Takipnea
Limfoma noduler
Odema
Ekstremitas bagian bawah

Takikardi
Disritmia
Pembengkakan leher, rahang
Tangan kanan odema

Disfagia

G3 verbal
Resiko injuri Water exess
Perubahan
napas
G3pola
nutrisi
kurang dari kebutuhan
[Type text]

G3 nutrisi

Ikterus

Page 13

G3 aktivitas
Resiko pertukaran gas
Penurunan haluaran uri
Resiko perubahan jalan napas tidak efektif

2. Asuhan Keperawatan
I. PENGKAJIAN
I. Biodata
A Identitas Klien
1

Nama/Nama panggilan

:V

Tempat tgl lahir/usia

: Umur 7 Tahun 3 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Aga ma

: Islam

Pendidikan

Alamat

: Jakarta

Tgl masuk

: 5 September 2015

Tgl pengkajian

: 8 September 2015

Diagnosa medik

: Limfoma Non-Hodgkin

10 Rencana terapi

: Belum Sekolah

B Identitas Orang tua


Ayah

[Type text]

Page 14

1 Nama

: Hamid

2 Usia

: 38 tahun

3 Pendidikan

: SD

4 Pekerjaan/sumber penghasilan

: Kuli Bangunan

5 Agama

: Islam

6 Alamat

: Jakarta

Ibu
1

Nama

: Husnaeni

Usia

: 35 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan/Sumber penghasilan : PRT

Agama

: Islam

Alamat

: Jakarta

C Identitas Saudara Kandung


No

NAM A

USIA

HUBUNGAN

STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit


Sesak nafas
III. Riwayat Kesehatan
A Riwayat Kesehatan Sekarang :
Dispnea saat kerja dan istirahat

[Type text]

Page 15

Batuk kering non-produktif


Peningkatan frekuensi pernafasan dan kedalaman, penggunaan otot
bantu, stridor, sianosis.
Demam menetap dan lebih tinggi dari 380 C

B Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)


1. Prenatal care
a

Pemeriksaan kehamilan :

Keluhan selama hamil : perdarahan


- ,Muntah-muntah

3
-

, PHS

, demam -

Riwayat : terkena sinar

Kenaikan BB selama hamil

Imunisasi TT

Golongan darah ibu

kali
- ,infeksi + , ngidam

, perawatan selama hamil -

, terapi obat
5

Kg

kali
0

Rh -

Golongan darah ayah

Rh +

i Natal
a

Tempat melahirkan : RS

, Klinik

Lama dan jenis persalinan : spontan

, Rumah +
, forceps -

operasi lain-lain c

Penolong persalinan : dokter -

, bidan +

, dukun -

Cara untuk memudahkan persalinan : drips + , obat perangsang -

Komplikasi waktu lahir : robek perineum - , infeksi nifas +

ii Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir

2300

gram, PB

47

cm

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning - , kebiruan - ,


kemerahan + , problem menyusui
(Untuk semua Usia)
[Type text]

Page 16

+ , BB tidak stabil +

Penyakit yang pernah dialami : Batuk


,diare

,kejang

,demam
,lain-lain

Kecelakaan yang dialami : jatuh

,tenggelam

,lalu lintas ,keracunan


c

Pernah : makanan

, obatobatan

,zat/subtansi kimia

, textil

Komsumsi obat-obatan bebas

Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat


, sama

,cepat

C Riwayat Kesehatan Keluarga


a

Penyakit anggota keluarga : alergi


, TBC

penyakit jantung
anemia
b

, asma

hipertensi

+
, stroke

, migrain - ,

DM

,
-

, hemofilia

, kanker

, artritis
, jiwa -

Genogram

65

Alergi

38

35

40

[Type text]

Page 17

62

35

29

KETERANGAN

Pria

Wanita

Meninggal

Serumah

IV. Riwayat Immunisasi


NO

Jenis immunisasi

Waktu pemberian

Reaksi setelah pemberia

1.

BCG

Panas

2.

DPT (I,II,III)

Panas

3.

Polio (I,II,III,IV)

Tidak ada

4.

Campak

Panas

5.

Hepatitis

Tidak pernah

V. Riwayat Tumbuh Kembang


A

Pertumbuhan Fisik
1

Berat badan : 15 kg

Tinggi badan : 1 m

Waktu tumbuh gigi


belum tanggal

lupa
tahun

Perkembangan Tiap tahap


Usia anak saat

Berguling : Ibu klien mengatakan lupa

Duduk

Merangkap

Berdiri

: Ibu klien mengatakan lupa

berjalan

: 1 tahun

: Ibu klien mengatakan lupa

[Type text]

: Ibu klien mengatakan lupa

Page 18

bulan, Tanggal gigi

Senyum kepada orang lain pertama kali : Ibu klien mengatakan lupa

bicara pertama kali

Berpakaian tanpa bantuan: Ibu klien mengatakan lupa

: Ibu klien mengatakan lupa

VI. Riwayat Nutrisi


A Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Bayi sejak lahir
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis
3. Lama pemberian

, terjadwal -

tahun

B Pemberian susu formula


1. Alasan pemberian : 2. Jumlah pemberian : 3. Cara pemberian

: dengan dot

, sendok

C Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia
1

0 4 Bulan

4 12 Bulan

Saat ini

Jenis Nutrisi

Lama Pemberian

ASI
ASI
Nasi + Sayur +Ikan

VII. Riwayat Psikososial


a

Apakah anak tinggal di : apartemen

, rumah sendiri

- , kontrak +
b

Lingkungan berada di : kota

Apakah rumah dekat : sekolah

+ , setengah kota
-

, ada tempat bermain

punya kamar tidur sendiri -

[Type text]

Page 19

, desa +

Apakah ada tangga yang bisa berbahaya

,Apakah anak

punya ruang bermain e

Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis

Pengasuh anak : Orang tua

, berjauhan -

, Baby sister

, pembantu -

, nenek/kakek -

VIII. Riwayat Spiritual


a

Support sistem dalam keluarga : Tidak ada

Kegiatan keagamaan : Orang tua rajin beribadah

IX. Reaksi Hospitalisasi


A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Sesak nafas, batuk, demam
menetap dan lebih tinggi dari 380 C
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
-Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas +
,Khawatir

, tidak

, takut +

, biasa -

Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya + , kadang-kadang - , tidak

Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah - , Ibu +, Kakak -, Lain-lain B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?

pasien

mengatakan bahwa ia merasakan badannya panas dan sulit bernafas


- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? pasien mengatakan ia terlalu
sering bermain
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? tidak

[Type text]

Page 20

- Bagaimana rasanya dirawat di RS : Takut


X. Aktivitas sehari-hari
A Nutrisi
Kondisi
1

Selera makan

Menu makan

Frekuensi makan

Makanan pantangan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Baik

Tidak nafsu makan

Nasi+sayur+ikan

Bubur nasi

3 kali sehari

1 kali sehari

Tidak ada

Sayur

toge,nangka,durian,ke

duku,nanas,daging dan ikan asin

Cara makan

Disuapi

Ritual saat makan


Menggunakan tangan atau
sendok

Berdoa

Berdoa

B Cairan
Kondisi
1

Jenis minuman

Frekuensi minum

Kebutuhan cairan

Sebelum Sakit
Teh gelas, soft drink

Air putih

Kurang cairan

Tercukupi

Tidak terpenuhi

terpenuhi

C Eliminasi (BAB&BAK)

[Type text]

Saat Sakit

Page 21

Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar ) :


1. Tempat pembuangan

WC umum

WC rumah sakit

1 kali sehari

1 kali dalam kurung

Frekuensi (waktu)

hari
3

Konsistensi

Kesulitan

Obat pencahar

Keras dan kering

Normal

Saat mengejan

Tidak ada
Tidak pernah dikonsumsi

Laksatif

BAK (Buang Air Kecil) :


1

Tempat pembuangan

Frekwensi

Warna dan Bau

WC umum
WC rumah sakit
5 kali sehari

Volume

Kesulitan

Kuning muda, bau amonia

2 kali sehari
Kuning tua, pekat

1200ml/hari
Tidak ada
500ml/hari
Tidak ada

D Istirahat tidur
Kondisi
1

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Jam tidur

[Type text]

Siang

Malam

Jarang

Page 22

2 jam

Pola tidur

Kebiasaan sebelum tidur

Kesulitan tidur

7 jam

10 jam

Tidak terganggu

Terganggu

Nonton TV

Mencuci kaki

Tidak ada

Ada ,karena merasa se

E Olah Raga
Kondisi
1

Program olah raga

Jenis dan frekuensi

Kondisi setelah olah raga

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

F Personal Hygiene
Kondisi
1

Saat Sakit

Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi

Sebelum Sakit

Memakai sabun

Dimandikan

2 kali sehari

2 kali sehari

Gayung,ember

gayung, handuk,

1 kali sehari

2 kali sehari

Menggunakan sampo

Menggunakan sampo

Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara

Gunting kuku

[Type text]

Page 23

- Frekuensi
- Cara

1 kali seminggu

1 kali seminggu

Menggunakan gunting kuku

Menggunakan gunting

3 kali sehari

3 kali sehari

Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

Menggunakan sikat gigi dan Menggunakan sikat


pasta gigi

pasta gigi

G Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi

Sebelum Sakit

1. Kegiatan sehari-hari

Pergi ke sekolah, bermain


dengan teman-teman

2. Pengaturan jadwal harian


4 Penggunaan alat Bantu aktifitas

Tidak ada

Saat Sakit

Ada, melakukan pengo

Ada, jadwal minum ob


Tidak ada

3. Kesulitan pergerakan tubuh


Tidak ada

Ada, sulit menggerakk


leher

Tidak ada

H Rekreasi
Kondisi
1

Perasaan saat sekolah

Waktu luang

Perasaan setelah rekreasi

Waktu senggang klg

[Type text]

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Senang

Sedih, cemas

Ada

Ada

Tidak pernah berekreasi

Tidak ada

Page 24

Kegiatan hari libur


Kurang perhatian dan jarang

Keluarga sering mengun

berkumpul

pasien

Menonton TV

Menjalankan terapi peng

XI. Pemeriksaan Fisik


A. Keadaan umum klien
Baik

, Lemah

, Sakit berat -

B. Tanda-tanda vital

Suhu
Nadi
Respirasi
Tekanan darah

: 38,9 c
: 150 x per menit
: 42 x per menit
: 100/60

C. Antropometri

Tinggi Badan
: 87 cm
Berat Badan
: belum diukur
Lingkar lengan atas: 18 cm
Lingkar kepala
:42 cm
Lingkar dada
: 47 cm
Lingkar perut
: 45 cm
Skin fold
: tidak dilakukan

D. Sistem pernapasan

Hidung : simetris + , pernapasan cuping hidung

, polip, epistaksisLeher
: pembesaran kelenjar +
Dada
:Bentuk dada normal +

+, secret-

, tumor, barrel , pigeon chest-

Perbandingan ukuran AP dengan transversal : 1:1 Gerakan dada :


simetris[Type text]

, terdapat retraksiPage 25

, otot Bantu pernapasan+

Suara napas : VF

, Ronchi -

, Wheezing - ,

Stridor

+,

Rales Apakah ada Clubbing finger : tidak ada

E. Sistem Cardio Vaskuler


Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis

, arteri carotis :

kuat/lemah
Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
Ukuran jantung : Normal +
, membesar , IC/apex Suara jantung : S1 normal , S2
normal , Bising aorta ,
Murmur

-, gallop-

F. Sistem Pencernaan

Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab-

+ , labio skizisMulut : Stomatitis +

, kering+

, palato skizis -

Kemampuan menelan : baik /sulit


Gaster : kembung +
, nyeri +
Anus : lecet+
, haemoroid G. Sistem indra

, pecah-pecah

, Jml gigi 20

,gerakan peristaltic normal

1. Mata
Kelopak mata normal
, bulu mata
merata , alis merata
Visus (gunakan Snellen chard) tidak dilakukan
Lapang pandang tidak dilakukan

2. Hidung

Penciuman

mimisanSekret yang menghalangi penciuman +

, perih dihidung-

, trauma-

3. Telinga
Keadaan daun telinga

simetris

serumen
Fungsi pendengaran : normal

[Type text]

Page 26

, kanal auditoris - : bersih+,

H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral

Status mental : Oreintasi +

perhitungan +
Kesadaran : Eyes +
Bicara ekspresif

, Motorik
+

+, Verbal+
,
, Resiptive

2. Fungsi sensorik : Suhu +

, Nyeri +

, getaran+

, daya ingat

, perhatian &

, posisi +,

diskriminasi+
3. Fungsi cerebellum : Koordinasi
4. Refleks : Bisep +

, keseimbangan= tidak dikaji

, trisep +

, patella+

7. Iritasi meningen : Kaku kuduk

, babinski+

, laseque sign

,Brudzinki I

/II=tidak dikaji
I. Sistem Integumen

Rambut : Warna

Kulit : Warna sawo matang

hitam , Mudah dicabut tidak


, temperatur

kurang baik , bulu kulit + , erupsi

-,

tinggi , kelembaban
tai lalat-

, ruam

, teksture kasar

Kuku : Warna pucat


tidak

, permukaan kuku

rata

, mudah patah

, kebersihan kurang

J. Sistem Endokrin

Kelenjar thyroid : pembengkakan


Ekskresi urine berlebihan - urin 500ml/hari

, poliphagi
Suhu tubuh yang tidak seimbang
+, keringat berlebihan Riwayat bekas air seni dikelilingi semut -

, poldipsi

K. Sistem Perkemihan

Oedema palpebra -

[Type text]

, moon face

Page 27

, oedema anasarka-

Keadaan kandung kemih


Nocturia , dysuria

, kencing batu-

L. Sistem Reproduksi
1. Wanita

Payudara : Putting simetris kiri dan kanan

, aerola mammae terbentuk

, besar Labia mayora & minora bersih

, secret tidak ada

, bau-

, bulu binatang

-,

M. Sistem Imun

Alergi (cuaca

kimia
-)
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu

, debu -

urticaria -, lain-lain
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
6 tahun keatas
1

Perkembangan kognitif = baik

Perkembangan Psikoseksual = baik

Perkembangan Psikososial = baik

XII. Test Diagnostik

Laboratorium; Ditemukan limfopenia


Foto Rotgen; Tidak dilakukan
CT Scan ; Tidak dilakukan
MRI, USG, EEG, ECG ; Trombosit menurun, LED meningkat

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)


Pasien belum diberikan terapi apapun
II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

[Type text]

Page 28

-,

zat

Potensial perubahan pola nafas sehubungan dengan pembesaran nodus


mediastinal/ edema jalan nafas
Do : Dispnea saat kerja dan istirahat, batuk kering non-produktif, peningkatan
frekuensi pernafasan dan kedalaman, penggunaan otot bantu, stridor, sianosis.
Ds : Anak merasa sesak nafas
Hipertermi sehubungan dengan efek pirogen terhadap pengaturan suhu tubuh
pada hipotalamus
Do :Demam menetap dan lebih tinggi dari 380 C, Keringat malam
Ds : Anak merasa kepanasan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan
berkurangnya intake untuk memenuhi kebtuhan metabolisme sekunder
terhadap anoreksia
Do : Nafsu makan, pucat, intake berkurang
Ds : Mual, muntah, nafsu makan berkurang

III. PERENCANAAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Potensial
perubahan pola
nafas sehubungan
dengan
pembesaran nodus
mediastinal/ edema
jalan nafas

TUJUAN
Tujuan umum :
Mempertahanka
n efektifitas
pernafasan
Tujuan khusus :
Tidak terdengar

RENCANA
TINDAKAN
Auskultasikan suara
nafas, perhatikan
adanya suara nafas
tambahan

RASIONAL

Monitor frekuensi
pernafasan

Takipnea merupakan
kompensasi terhadap
suatu stres, pernafasan
dapat menjadi cepat/
lambat

Tempatkan pasien
pada posisi yang
nyaman, kepala
lebih tinggi dari kaki

Diafragma lebih
rendah dapat
memaksimalkan
ekspansi paru,
menurunkan kerja
pernafasan,
menurunkan resiko
aspirasi.

suara nafas
tambahan

Adanya obstruksi pada


saluran nafas
dimanifestasikan pada
suara nafas

Tidak ada tarikan


otot bantu
pernafasan
Frekuensi
pernafasann
dalam batas
normal

[Type text]

Page 29

Latih pasien untuk


nafas dalam abstruk
efektif

Nafas dalam
memudahkan
mekanisme ekspansi
dada secara maksimal,
batuk merupakan
mekanisme alamiah
untuk
mempertahankan
bersihan jalan nafas

Hipertermi

Tujuan Umum :

sehubungan dengan Klien


efek pirogen
menunjukkan
suhu tubuh
terhadap
dalam batas
pengaturan suhhu
normal
tubuh pada
Tujuan Khusu :
hipotalamus
Suhu tubuh 36
37,5 0C (anak)

Berikan O2 sesuai
indikasi

Memaksimalkan
transpor O2 dalam
jaringan

Monitor temperatur
tubuh

Perubahan temperatur
dapat terjadi pada
proses infeksi akut
Temperatur lingkungan

Monitor suhu
lingkungan

dipertahankan
mendekati suhu normal
Menurunkan panas

Berikan kompres
dingin

lewat konduksi

Berikan antipiretika
sesuai program tim
medis

Menurunkan panas
pada pusat hipotalamus

kurang dari

Monitor intake
makanan

Memonitor intake
kalori dan insufisiensi
kualitas konsumsi
makanan

[Type text]

Page 30

Frekuensi RR :
Anak : 15-30
x/mnt
Frekuensi N :
Anak : 120-140
x/mnt
Perubahan nutrisi

Tujuan umum :

Klien dapat
kebutuhan tubuh
menunjukkan
sehubungan dengan dan/
mempertahankan
berkurangnya

intake untuk

BB yang normal

memenuhi

Tujuan khusus :

kebtuhan
metabolisme

Adanya minat/

sekunder terhadap

selera makan

anoreksia

Porsi makan
sesuai kebutuhan
BB

Sajikan makanan
yang menarik
merangsang selera
dan dallam suasana
yang menyenangkan

Berikan makanan
dalam porsi kecil
tapi sering

Makanan dalam porsi


besar/ banyak lebih
sulit dari konsumsi saat
pasien anoreksia

Timbang BB setiap
hari

Memonitor kurangnya
BB dan efektifas
intervensi nutrisi yang
diberikan

dipertahankan
sesuai usia

Meningkatkan selera
makan sehingga
meningkatkan intake
makanan

BB meningkat
sesuai usia
Konsul ke ahli gizi

Memberikan bantuan
untuk menetapkan diit
dan merencanakan
pertemuan individual
bila diperlukan.

IV. PENATALAKSANAAN
Prinsip-prinsip pelaksanaan rencana asuhan keperawatan pada anak dengan
Lipoma non-Hodgkin :
1
2
3

Menjaga fungsi pernafasan


Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal
Mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi

V. EVALUASI
1
2

Mengukur pencapaian tujuan


Membandingkan data yang terkumpul dengan kriteria hasil/ pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan

[Type text]

Page 31

PENUTUP
Kesimpulan
Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita.
Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya
di daerah sub mandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha
yang teraba normal pada orang sehat. Pembesaran kelenjar getah bening dapat
berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu
sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit, atau karena datangnya
sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening
(limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit
metabolit makrofag (gaucher disease).
Limfoma adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit
(sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Limfosit ganas dapat tumbuh
pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sumsum
tulang, darah maupun organ lainnya.
Limfoma non-Hodgkin (LNH) merupakan proliferasi klonal yang ganas
limfosit T dan B yang terdapat bersama berbagai tingkat beban tumor.

[Type text]

Page 32

Daftar Pustaka
Santoso M, Krisifu C. Diagnostik dan Penatalaksanaan Limfoma Non-Hodgkin.
Jakarta : Dexa Media, 2004; 143-146.
Nelson.1999.Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol.1.Jakarta:EGC
Nelson.2000.Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol.2.Jakarta:EGC
Nelson.2000.Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol.3.Jakarta:EGC

[Type text]

Page 33