LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Responden
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DWI ASTUTI
NPM : 61110009
Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Obesitas dengan Aktivitas Fisik pada
anak di Sekolah Dasar Negeri (SDN) 003 Tanjung Batu Kota Tahun 2013.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang akan merugikan pada anda sebagai
responden, apabila anda menyetujui maka saya mohon kesediaan anda untuk menandatangani
lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan. Atas perhatian
dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.
Batam,

2013

DWI ASTUTI

LEMBAR PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh
mahasiswa Kedokteran Universitas Batam dengan judul Hubungan Umur dan Pendidikan
Terhadap Pengetahuan Ibu Dalam Pemberian Makanan Pendamping Air Susu Ibu Dini Di
Klinik Mitra Bunda Baloi Centre Tahun 2013.

Batam,

2013