FORMULIR

PERHATIAN!!
1.

Pendaftaran hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali. Anda tidak dapat membatalkan atau mengganti pilihan instansi yang telah anda
pilih

2.

Anda hanya dapat memilih instansi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Jadwal selengkapnya, silahkan lihat pada tautan
ini

3.

Setelah anda login ke Portal Nasional, anda baru dapat login ke portal instansi minimal 1x24 jam. Daftar portal instansi dapat
dilihat di tautan ini

4.

Jika anda mengalami kesulitan hubungi panselnas@menpan.go.id

NIK

Nama Lengkap

Email

Tempat Lahir

Tanggal Lahir
YYYY-MM-DD (1987-12-10)

Instansi
- pilih - pilih -

Password

Confirm Password

Kode Sekuriti

Input kode sekuriti

RINCIAN FORMASI ASN DAERAH DARI PELAMAR UMUM

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
TAHUN ANGGARAN 2014

JUMLAH

NO
.

NAMA

KUALIFIKASI

JABATAN

PENDIDIKAN

GOL./RUAN
G

(1)

(2)

(3)

(4)

Jumlah
1

ANALIS KEPEGAWAIAN
PERTAMA

ANALIS KESEHATAN KERJA

PELAKSANA

S.1 HUKUM

ALOKAS
I

RENCANA PENEMPATAN

(5)

(6)

139
III/a

Badan Kepegawaian, Pendidikan

dan Pelatihan

Sekretariat Daerah

S.1 SOSIAL POLITIK

ADMINISTRASI NEGARA

III/a

Sekretariat Daerah

D-III ANALIS KESEHATAN

II/c

UPT Puskesmas Tangkahen

UPT Puskesmas Bahaur Hilir

ANALIS LABORATORIUM

S.1 KIMIA

III/a

Badan Lingkungan Hidup

ANALIS PAJAK /RETRIBUSI

DAERAH

D-III PERPAJAKAN

II/c

Dinas Pendapatan, Pengelolaan

Keuangan dan Aset Daerah

ANALIS SISTEM INFORMASI

DAN JARINGAN

S.1 TEKNIK KOMPUTER

III/a

Dinas Perhubungan, Komunikasi

dan Informatika

Badan Kepegawaian, Pendidikan

dan Pelatihan

PERAWAT ANESTESI

D-III ANESTESI

II/c

RSUD Pulang Pisau

AUDITOR PERTAMA

S.1 TEKNIK SIPIL

III/a

Inspektorat

BIDAN PELAKSANA

D-III KEBIDANAN

II/c

Pustu Sei Bakau

Pustu Sebangau Mulya

Pustu Ramang

Poskesdes Goha

Pustu Sei Pudak

Pustu Kiapak

UPT Puskesmas Bahaur Tengah

UPT Puskesmas Bawan

UPT Puskesmas Bahaur Tengah

UPT Puskesmas Sebangau

SMAN -1 Sebangau Kuala

SMAN -3 Maliku

10

DOKTER PERTAMA

GURU FISIKA PERTAMA

DOKTER UMUM

S.1 PENDIDIKAN FISIKA

III/b

III/a

11

12

13

14

15

16

17

18

19

GURU PENJASORKES
PERTAMA

GURU PPKN PERTAMA

GURU AGAMA HINDU

PERTAMA

GURU AGAMA ISLAM

PERTAMA

GURU AGAMA KRISTEN

PERTAMA

GURU BIMBINGAN
KONSELING PERTAMA

GURU KELAS PERTAMA

GURU KIMIA PERTAMA

GURU KOMPUTER
PERTAMA

S.1 PENDIDIKAN
JASMANI DAN
KESEHATAN

S.1 PENDIDIKAN PPKN

S.1 PENDIDIKAN AGAMA

HINDU

S.1 PENDIDIKAN AGAMA

ISLAM

S.1 PENDIDIKAN AGAMA

KRISTEN

S.1 PENDIDIKAN
BIMBINGAN DAN
KONSELING

S.1 PGSD

S.1 PENDIDIKAN KIMIA

S.1 PENDIDIKAN TEKNIK

INFORMATIKA

III/a

III/a

III/a

III/a

III/a

III/a

III/a

III/a

III/a

10

N -1 Banama Tingang

N -1 Pandih Batu

SMAN -2 Kahayan Hilir

SMAN -1 Kahayan Kuala

SMPN -1 Maliku

SMAN -2 Maliku

SMPN Satu Atap -1 Sebangau

Kuala

SMPN Satu Atap -2 Jabiren

Raya

SMAN -2 Kahayan Hilir

SMAN -2 Kahayan Kuala

SMAN -2 Banama Tingang

SMAN -1 Kahayan Hilir

SMPN Satu Atap -1 Kahayan

Tengah

SMAN -2 Banama Tingang

SMAN -2 Kahayan Hilir

SMAN -1 Jabiren Raya

SDN Pulang Pisau -6

SDN Belati Siam -1

SDN Belati Siam -2

SDN Belati Siam -3

SDN Pantik -1

SDN Pantik -2

SDN Talio

SDN Cemantan

SDN Kiapak

SDN Pasanan

SMAN -2 Banama Tingang

SMAN -2 Kahayan Kuala

N -1 Pandih Batu

20

21

22

GURU MATEMATIKA
PERTAMA

GURU PENJASORKES
PERTAMA

GURU PPKN PERTAMA

S.1 PENDIDIKAN
MATEMATIKA

S.1 PENDIDIKAN
JASMANI DAN
KESEHATAN

S.1/A-IV PENDIDIKAN
PPKN

III/a

III/a

III/a

SMPN Satu Atap -1 Kahayan

Kuala

SMPN -4 Banama Tingang

SMPN Satu Atap -1 Kahayan

Tengah

SMPN Satu Atap -2 Kahayan

Kuala

SMPN Satu Atap -3 Kahayan

Kuala

SMAN -2 Kahayan Tengah

SMAN -2 Banama Tingang

SMPN Satu Atap -1 Kahayan

Hilir

SMPN Satu Atap -1 Maliku

23

GURU SLB

S.1 PENDIDIKAN LUAR

BIASA

III/a

SLBN Pulang Pisau

24

GURU TK PERTAMA

S.1 PGTK/PAUD

III/a

TK Pembina Kecamatan Maliku

TK Pembina Kecamatan
Kahayan Kuala

TK Pembina Kecamatan
Sebangau Kuala

25

MEDIK VETERINER
PERTAMA

DOKTER HEWAN

III/b

Dinas Pertanian dan Peternakan

26

PRANATA KOMPUTER
PELAKSANA

D-III MANAJEMEN
INFORMATIKAN DAN
KOMPUTER

II/c

Kantor Perpustakaan, Arsip dan

Dokumentasi

Kantor Pelayanan dan Perijinan

Terpadu

Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil

Kantor Pemberdayaan
Perempuan dan Keluarga
Berencana

Kantor Perpustakaan, Arsip dan

Dokumentasi

Dinas Kesehatan

Dinas Perindakop dan UMKM

Dinas Pendapatan, Pengelolaan

Keuangan dan Aset Daerah

Inspektorat

Kantor Pemberdayaan
Perempuan dan Keluarga

27

PRANATA KOMPUTER
PELAKSANA

28

PRANATA LAPORAN
KEUANGAN

29

PRANATA LAPORAN
KEUANGAN

D-III TEKNIK
INFORMATIKA

D-III AKUNTANSI

S.1 EKONOMI
AKUNTANSI

II/c

II/c

III/a

Berencana
30

31

PEMERIKSA PERTANAHAN

TEKNIK TATA BANGUNAN

DAN PERUMAHAN

D-III PERTANAHAN

S.1 TEKNIK SIPIL

II/c

III/a

Sekretariat Daerah

Kantor Kelurahan Pulang Pisau

Dinas Pekerjaan Umum

Sekretariat Daerah

32

PENGELOLA ADMINISTRASI
PEMBANGUNAN DESA

S.1 PEMBANGUNAN
MASYARAKAT DESA

III/a

Badan Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa

33

ANALIS KEPENDIDIKAN

S.1 PENDIDIKAN LUAR

SEKOLAH

III/a

Dinas Pendidikan

34

PEMERIKSA KELISTRIKAN

D.III TEKNIK ELEKTRO

INSTALASI LISTRIK

II/c

Dinas Perhubungan, Komunikasi

dan Informatika

Dinas Pekerjaan Umum

35

PENERJEMAH

S.1 SASTRA MANDARIN

III/a

Sekretariat Daerah

36

ANALIS POLITIK

S.1 SOSIAL POLITIK

ADMINISTRASI NEGARA

III/a

Badan Kesatuan Bangsa, Politik

dan Perlindungan Masyarakat

Sekretariat DPRD

37

PENYULUH KEHUTANAN
PERTAMA

S.1 KEHUTANAN

III/a

Badan Ketahanan Pangan dan

Pelaksana Penyuluhan
Pertanian, Perikanan,
Kehutanan

38

PENYULUH KELUARGA
BERENCANA PERTAMA

S.1 BIMBINGAN DAN

KONSELING

III/a

Kantor Pemberdayaan
Perempuan dan KB

39

PENYULUH PERIKANAN
PERTAMA

Badan Ketahanan Pangan dan

Pelaksana Penyuluhan
Pertanian, Perikanan,
Kehutanan

40

PENYULUH PERTANIAN
PERTAMA

Badan Ketahanan Pangan dan

Pelaksana Penyuluhan
Pertanian, Perikanan,
Kehutanan

S.1 PERIKANAN

S.1 PERTANIAN

III/a

III/a

41

PENYULUH PETERNAKAN
PERTAMA

S.1 PETERNAKAN

III/a

Badan Ketahanan Pangan dan

Pelaksana Penyuluhan
Pertanian, Perikanan,
Kehutanan

42

PENYUSUN DATA DAN

INFORMASI

S.1 SEMUA JURUSAN

III/a

Sekretariat Daerah

Badan Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa

Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil

Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah

Dinas Kesehatan

Dinas Pendidikan

43

PENYUSUN KURIKULUM
PENDIDIKAN, MODUL DAN
BAHAN AJAR

S.1 TEKNOLOGI
PENDIDIKAN

III/a

Dinas Pendidikan

44

PERAWAT GIGI PELAKSANA

D-III PERAWAT GIGI

II/c

UPT Puskesmas Sebangau

UPT Puskesmas Tangkahen

45

TEKNISI PERALATAN DAN

MESIN

S.1 TEKNIK MESIN

III/a

Dinas Pekerjaan Umum

46

PEMERIKSA TATA
BANGUNAN DAN
PERUMAHAN

S.1 ARSITEKTUR

III/a

Dinas Pekerjaan Umum

47

PRANATA KOMPUTER
PERTAMA

S.1 TEKNIK
INFORMATIKA

III/a

Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil

Sekretariat Daerah

Badan Lingkungan Hidup

48

PENATA BOGA

D-III TATA BOGA

II/c

Sekretariat Daerah

49

PRANATA KOMPUTER
PERTAMA

S.1 SISTEM KOMPUTER

III/a

Badan Kepegawaian, Pendidikan

dan Pelatihan

Sekretariat Daerah

Dinas Pendapatan, Pengelolaan

Keuangan dan Aset Daerah

50

PUSTAKAWAN PELAKSANA

D-II PERPUSTAKAAN

II/b

Kantor Perpustakaan, Arsip dan

Dokumentasi

51

RADIOGRAFER PELAKSANA

D-III PENATA RONTGEN

II/c

RSUD Pulang Pisau

52

PERAWAT PERTAMA

S.1 KEPERAWATAN +
NEARS

III/a

RSUD Pulang Pisau

53

TEKNISI MESIN

D-III TEKNIK
PERKAPALAN

II/c

Dinas Perhubungan, Komunikasi

dan Informatika

54

PERAWAT PELAKSANA

D-III KEPERAWATAN

II/c

20

RSUD Pulang Pisau

UPT Puskesmas Pulang Pisau

UPT Puskesmas Tangkahen

UPT Puskesmas Sebangau

UPT Puskesmas Pangkoh

UPT Puskesmas Bawan

UPT Puskesmas Maliku

UPT Puskesmas Bahaur Tengah

UPT Puskesmas Bahaur Hilir

UPT Puskesmas Bereng

UPT Puskesmas Jabiren

I.

Pustu Kiapak

SYARAT - SYARAT
A. U M U M
1.
2.
3.

Warga Negara Indonesia;

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai
Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

4.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

5.

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Pulang Pisau;

6.

Berkelakuan Baik;

7.

Sehat Jasmani dan Rohani;

8.

Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

9.

Penyandang cacat sesuai dengan jenis spesifikasi pekerjaan yang dilamar;

Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau ijazah yang
diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin penyelenggaran
10.
dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan;
Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang
Pedoman Pengawasan Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pascasarjana di Perguruan Tinggi, yang
11. belum tercantum izin penyelenggaraan dari Kemendiknas, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan dari pimpinan
perguruan tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat izin penyelenggaraan dari
Kemendiknas dengan menyebutkan tanggal dan nomor keputusannya;
Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian
Ijazah Luar Negeri Depdiknas. Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah
12.
Luar Negeri Departemen Agama dan bidang kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar
Negeri Departemen Kesehatan.
B. K H U S U S
1.

USIA
Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi
35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31
DESEMBER 2014 atau tanggal lahir 31 Desember 1979 s/d 31 Desember 1996.
Bagi pelamar diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu formasi jabatan dalam satu instansi/daerah, maksimal 3
b.
jabatan sesuai dengan syarat kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar.
a.

2.

FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

a.

Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jumlah Alokasi Formasi yang dibutuhkan terperinci sebagaimana daftar
terlampir ( Lampiran - I ).

b. Indek Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50.

3.

SURAT LAMARAN
a.

Setiap pelamar harus membuat surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar di
atas materai Rp. 6000,- yang ditujukan kepada Bupati Pulang Pisau, dengan melampirkan :
Fotocopy STTB/ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1
1)
2)

(satu) lembar dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, sesuai Anak Lampiran I-a Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 ( Lampiran - II );
Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan
menuliskan nama dibelakang photo;

3)

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (1 lembar);

4)

Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri (Lampiran - IV);

5)

Fotocopy Bukti Registrasi dari Pendaftaran Seleksi CPNS secara Online.

6)

Bagi yang tidak memiliki E-KTP atau KTP, melampirkan Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas Kependudukan Catatan Sipil, yang didalamnya tercantum Nomor Induk Kependudukan (NIK), sesuai
Lampiran Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 471.13/5184/SJ tanggal 13 Desember 2012 (Lampiran - V).

b. Dalam surat lamaran harus disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai formasi yang tersedia.
c. Contoh surat lamaran sebagaimana tersebut pada Lampiran - III.
e.

Surat lamaran dan lampirannya beserta Bukti Nomor Registrasi Pendaftaran digabungkan dalam Stopmap Snelhecter,
dengan ketentuan sebagai berikut :
1).

DII / D.III : Warna Kuning

2).

D.IV/S.1 : Warna Merah

3).
Profesi : Warna Hijau
Profesi

II.

PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN

Pendaftaran WAJIB untuk mendaftar secara online di portal http://panselnas.menpan.go.id dan http://sscn.bkn.go.id mulai tanggal
15 SEPTEMBER 2014 dan berakhir pada tanggal 30 SEPTEMBER 2014 ;
Penerimaan berkas lamaran mulai tanggal 15 SEPTEMBER 2014 dan berakhir pada tanggal 30 SEPTEMBER 2014 pukul 16.00
2.
WIB diterima di Kantor Pos Pulang Pisau;
Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan hanya dikirimkan melalui PT. POS INDONESIA yang
3.
dialamatkan kepada :
1.

Yth.BUPATI PULANG PISAU

Up. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Pulang Pisau
Jalan W.A.D. DUHA Komplek Perkantoran
Pulang Pisau Kode Pos 73561
di PULANG PISAU
4.

Pada bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan JABATAN yang dilamar serta KODE INSTANSI : 6706 DAN NOMOR
REGISTRASI PENDAFTARAN ONLINE.

5. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA, EMAIL dan ALAMAT LENGKAP Pelamar.
6.

III.

Pelamar hanya diperbolehkan mengirim satu berkas ( satu amplop berisi satu pelamar), bagi yang mengirim lebih dari satu berkas
dinyatakan GUGUR .

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU TANDA PESERTA UJIAN
1.

Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi tanggal 02 OKTOBER 2014 di Kantor Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan

Kabupaten Pulang Pisau.

Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan diberi KARTU TANDA PESERTA UJIAN yang
dapat diambil mulai tanggal 06 OKTOBER 2014 s/d 08 OKTOBER 2014 pukul 08.00-15.00 WIB di
2. disediakan oleh Panitia dan
Kantor BKPP Kabupaten Pulang Pisau.
Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada Panitia Asli Resi Tanda Bukti Pengiriman
3.
Surat dari PT. POS INDONESIA dan Copy Bukti/Nomor Registrasi Pendaftaran Online.
V.

PENYARINGAN / UJIAN
1. Penyaringan dibagi dalam 2 tahap :
:

Seleksi Administrasi.

Seleksi dengan materi ujian Tes Kompetensi Dasar (TKD) Skala Kematangan dengan sistem Computer Assisted
Test (CAT).

Tahap I
Tahap II

terdiri dari Tes Pengetahuan Umum, Tes Bakat Skolastik dan Tes
2. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat / Lulus Seleksi Administrasi berhak untuk mengikuti Seleksi.
3.

Seleksi akan dilaksanakan di Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin di Banjarbaru alamat : Jl. Bhayangkara No. 1
Banjarbaru Kalsel-70714

4. Waktu serta Pembagian Kelompok Test akan diberitahukan pada saat pengambilan kartu tanda peserta ujian.
V.

PENGUMUMAN HASIL UJIAN TERTULIS

Hasil Ujian Tertulis akan diumumkan melalui media cetak dan website http://panselnas.menpan.go.id

LAMPIRAN - II :

PENGUMUMAN BUPATI PULANG PISAU

NOMOR

800 /

/ BKPP / 2014

TANGGAL : SEPTEMBER 2014

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

11 TAHUN 2002

TANGGAL

17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH / STTB

NO

JENIS PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN

MENANDA TANGANI IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN /
MELEGALISIR FOTOCOPY

SD, SLTP, SMU / SMK

DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID/KASUBDIN
ATAU YANG SETINGKAT DAN
BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG
KAB/KOTA

UNIVERSITAS / INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN

REKTOR / DEKAN / PEMBANTU

DEKAN BIDANG AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI

KETUA DAN PEMBANTU KETUA

BIDANG AKADEMIK

KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG

AKADEMIK

AKADEMI POLITEKNIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR

BIDANG AKADEMIK

PTS AGAMA ISLAM

PIMPINAN KOPERTIS

PEJABAT YANG BERWENANG DAN

BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

PTS AGAMA HINDU / BUDHA / KETUA / DIREKTUR URUSAN DAN

DIREKTUR BIMAS URUSAN
KRISTEN / KATOLIK
AGAMAYANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG

BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB /
KOTA DAN DIREKTUR SEKRETARIS
DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN

SEKOLAH / AKADEMI /

KEPALA SEKOLAH / KETUA /

DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG
BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT /
KABID YANG BERKOMPETEN

PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI /

PT KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan.
Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001
tanggal 23 Nopember 2001, harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin
penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
Fotocopy ijazah yang dilegalisir / disahkan harus tandatangan asli, bukan scan spesimen tanda tangan. Legalisir /
pengesahan ijazah yang menggunakan scan spesimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.

LAMPIRAN - III : PENGUMUMAN BUPATI PULANG PISAU

NOMOR : 800 /

/ BKPP / 2014

TANGGAL :

SEPTEMBER 2014

CONTOH SURAT LAMARAN

...., 2014
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pulang Pisau
di PULANG PISAU.
Perihal : Mohon diterima menjadi CPNS Daerah
Kabupaten Pulang Pisau.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

a.

Nama

b.

Tempat, tanggal lahir

c.

Jenis Kelamin

d.

Agama

e.

Pendidikan Tertinggi /
Jurusan /

Tahun Lulus

Formasi Jabatan yang

dilamar

: 1. (pilihan pertama)

f.

2. (pilihan kedua)
3. (pilihan ketiga)
g.

Alamat lengkap

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah Kabupaten Pulang Pisau.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

a.
b.
c.
d.
e.

Fotocopy Ijazah / STTB dan Transkrip Nilai yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar;
Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar;
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Bukti
Nomor
Pendaftaran
yang
diisi
sesuai
petunjuk
pengisian
dari
http://panselnas.menpan.go.id dan http://sscn.bkn.go.id.;
Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri harus ditandatangani oleh
pelamar dan orang tua/wali di atas materai Rp. 6000,-.

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Pelamar,
Meterai 6000

(.)
Catatan :
Surat lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam dan
ditandatangani sendiri oleh Pelamar di atas Materai Rp. 6000,-

LAMPIRAN - IV

PENGUMUMAN BUPATI PULANG PISAU

NOMOR

800 /

/ BKPP / 2014

TANGGAL :

SEPTEMBER 2014

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

a.

Nama

b.

Tempat, tanggal lahir

c.

Jenis Kelamin

d.

Agama

e.

Pendidikan Tertinggi / Jurusan /

Tahun Lulus
f.

Formasi Jabatan yang dilamar

: 1. (pilihan pertama)
2. (pilihan kedua)
3. (pilihan ketiga)

g.

Alamat lengkap

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, menyatakan dengan
sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :
Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan
1.
Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, Saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan
dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2.

Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun masa kerja.

3.

Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya bersedia dituntut
secara administratif maupun secara hukum dan bersedia menggantikan semua kerugian Negara baik
secara materiil maupun non materiil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau,.................. 2014,

Mengetahui

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua / Wali/ Suami/Isteri

Meterai 6000
(.)

(.)

LAMPIRAN - V : PENGUMUMAN BUPATI PULANG PISAU

NOMOR : 800 /
TANGGAL :

/ BKPP / 2014

SEPTEMBER 2014

Lampiran : Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor : 471.13/5184/SJ
Tanggal : 13 Desember 2012

KOP SURAT
KECAMATAN / KELURAHAN / DINAS YANG BERWENANG

SURAT KETERANGAN
No. ..........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa penduduk :
Nama

NIK

Jenis Kelamin

Alamat

Telah melaksanakan perekaman Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP). Berdasarkan Surat Edaran
Menteri Dalam Negeri Nomor : 471.13/5184/SJ Tanggal 13 Desember 2012 antara lain bahwa bagi
penduduk yang telah melakukan perekaman e-KTP, maka KTP non Elektroniknya tetap berlaku sampai
dengan yang bersangkutan menerima e-KTP.
tempat, tanggal bulan tahun dikeluarkan
Camat/Lurah/Pejabat yang diberi Kewenangan
Cap dan tanda tangan
Nama..........................
Pangkat...............................
NIP Pejabat yang menandatangani

Catata
n
Surat ini digunakan sebagai bukti telah melakukan perekaman sidik jari Elektronik KTP (e-KTP) tetapi
belum mendapatkan kartu fisik e-KTP dan dikeluarkan oleh Instansi Pemerintah Daerah tempat
pelamar berasal.